Симптоматические АГ_2013

Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм)

Распространенность - менее 1% артериальных гипертензий

Этиология : 60% - аденома надпочечников, 40% - гиперплазия надпочечников

Характерные признаки Артериальная гипертензия

Гипокалиемия< 3,5 ммоль/л

Гиперальдостеронурия

Гипоренинемия

Скрининговое обследование – содержание калия в сыворотке крови

Уточнение диагноза – концентрация альдостерона (секреция повышена) и активности ренина плазмы (снижена) – предварительно отменить БАБ, БРА, иАПФ, диуретики, спиронолактон.

Дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии надпочечников с целью определения тактики лечения.

Феохромоцитома

Распространенность - менее 1% артериальных гипертензий

Этиология : опухоль хромафинной ткани надпочечников, секретирующая катехоламины

Характерные признаки кризовое пароксизмальное течение головные боли

приступы потливости, сердцебиения, покраснения лица, жара

боли в животе, тошнота

необъяснимая тревожность

тремор

гипергликемия

Диагностика – исследование суточной экскреции общих метаболитов катехоламинов ( при Ф > 2 мг/сут, норма 1,3 мг/сут)

УЗИ надпочечников и парааортальной области КТ Радиоизотопное сканирование

Показания к госпитализации больных с АГ

Показания к плановой госпитализации:

Неясность диагноза и необходимость в специальных чаще инвазивных, методах исследования для уточнения формы АГ

Трудности в подборе медикаментозной терапии – частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ

Показания к экстренной госпитализации:

ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе

ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ИМ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и др.

злокачественная АГ

Гипертонический криз

Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее

выраженное повышение АД, сопровождающееся

клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения

или ограничения поражения органов-мишеней.

В большинстве случаев ГК развивается при систолическом

АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическом АД >120 мм рт.

ст., однако возможно развитие данного неотложного

состояния и при менее выраженном повышении АД.

ГК подразделяют на две большие группы – осложненные

(жизнеугрожающие) и неосложненные

(нежизнеугрожающие) ГК.

Классификация гипертонических кризов

Неосложненный ГК

протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

Осложненный ГКсопровождается жизнеугрожающими осложнениями,

связанными с повышенным АД:

острая гипертоническая энцефалопатия,

острое нарушение мозгового кровообращения,

острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких),

острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия),

расслаивающая аневризма аорты,

тяжелое артериальное кровотечение, эклампсия.

ОГК требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств

Лекарственные средства для купирования

неосложненных ГК			ПРОПРАНОЛОЛ, ПРАЗОЗИН
Препарат	Дозы	Начало	Примечание
		действия
Клонидин	0,075–0,15 мг 30–60 мин		При необходимости –
			повторный прием
			каждый час до
			суммарной дозы 0,6
			мг
Каптоприл	12,5–25 мг	15–60 мин	Возможно
		(внутрь)	чрезмерное снижение
		15–30 мин	АД
		(п/я)
Коринфар	10–20 мг	30–60 мин	Возможно
(нифедипин)			чрезмерное снижение
			АД, тахикардия,
			гиперемия лица
Фуросемид	40–80 мг	30–60 мин	Применяется при
			ХСН

Препараты, рекомендуемые при осложненном ГК

Клинические	Рекомендуемые	Нерекомендуемые
состояния	препараты	препараты
Гипертоническая	Эсмолол	Метилдопа
энцефалопатия	Нитропруссид натрия Резерпин
Отек легких	Эналаприлат	Метилдопа
	Нитроглицерин	-Адреноблокаторы
	Нитропруссид натрия Нифедипин
	Фуросемид
Острый коронарный	Нитроглицерин	Гидралазин
синдром	Эсмолол	Нитропруссид
		Нифедипин
Острые нарушения	Эсмолол	Нифедипин
ритма
Расслаивающая	Эсмолол	Нитропруссид
аневризма аорты

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

В течение 30-120 минут рекомендуется снижение АД на 15-25%

В течение 2-6 часов оптимальный уровень АД

160/100 мм рт. ст.

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как может привести к гиперперфузии, ишемии ЦНС, почек и миокарда вплоть до некроза!!!

При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения давления на 25% в течение 5–10 мин.

Целевое САД при расслаивающей аневризме аорты (за

20 минут) – 110–100 мм рт. ст.

Далее рекомендуется переход на пероральные препараты (коррекция плановой антигипертензивной терапии)