Симптоматические АГ_2013

СИМПОМАТИЧЕСКИЕ

АРТЕРИАЛЬНЫЕ

ГИПЕРТЕНЗИИ

Мишина Ирина Евгеньевна

Заведующая кафедрой госпитальной терапии д.м.н., профессор

2013-2014 учебный год

Диагностика и причины развития «резистентной» АГ

Определение резистентной АГ: АД > 140/90 мм рт. ст.

во время лечения тремя и более препаратами в субмаксимальных дозах

Причины возникновения резистентности:

несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов,

избыточное потребление поваренной соли,

прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и др.

неправильное измерение АД (использование стандартной манжеты при окружности плеча > 32 см),

НЕДИАГНОСТИРОВАННАЯ ВТОРИЧНАЯ АГ.

В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование с целью исключения вторичного характера АГ.

Вторичные АГ

Частота вторичных АГ составляет около 5%

Наиболее частые причины вторичной АГ – болезни почек, стеноз почечной артерии, первичный альдостеронизм, синдром ИценкоКушинга и феохромоцитома

Для вторичных АГ характерно присутствие типичных симптомокомплексов

Вторичный характер АГ позволяют заподозрить:

Дебют заболевания в молодом (<20 лет) или пожилом (>65 лет) возрасте

Значительное повышение АД>180/110 мм рт. ст.

Признаки поражения органов-мишеней На возможный вторичный характер повышения АД указывают:

Повышение креатинина сыворотки крови > 1,5 мг/ дл Спонтанная гипокалиемия Шум над областью почечных артерий Периодические приступы сердцебиения, тремора, потливости Наличие болезней почек у родственников

Основные причины вторичной АГ

Почечные	Ренопаренхиматозная (острый и хронический
причины	гломерулонефрит, поликистоз почек, диабетическая
	нефропатия, гидронефроз)
	Реноваскулярная (стеноз почечных артерий, васкулит)
	Ренин-продуцирующие опухоли почек
Эндокринные	Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга, первичный
заболевания	гиперальдостеронизм (болезнь Конна),
	феохромоцитома, гипертиреоз, гипотиреоз, прием
	экзогенных гормонов (глюкокотрикоиды,
	минералкортикоиды)
Гемодинамиче- Коарктация аорты, систолические гипертензии при
ские причины	атеросклерозе, аортальной недостаточности,
Неврологиче-	митральном пороке сердца
	Опухоли мозга, энцефалит, ночное апноэ, острая
ские причины	порфирия, полиневриты
Экзогенно	Медикаментозные, при хронических алиментарных и
обусловлен-	бытовых воздействиях (отравление свинцом)
ные АГ

АГ, связанная с патологией почек

Патология почек — наиболее частая причина вторичной АГ.

Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия.

О патологии почек свидетельствует протеинурия.

Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови предоставляет возможность судить о функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скрининговыми и должны проводиться всем больным АГ.

УЗИ почек — неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках. Метод разрешает диагностировать поликистоз, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной системе.

При наличии патологических изменений показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи, в т.ч. бактериологическое — посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии, радиологические методы — ренография с раздельным исследованием функции обеих почек.

Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется биопсия почки.

Симптомы, подозрительные на наличие реноваскулярной АГ

Возраст начала АГ < 25 или >50 лет

Начало на фоне облитерирующих заболеваний периферических артерий

Анамнез тромбоза периферических сосудов или травмы туловища

Прогрессирующая или злокачественная АГ

Внезапное утяжеление АГ, особенно в пожилом возрасте

Необъяснимая рефрактерность АГ к 3-компонентной комбинированной антигипертензивной терапии

Одностороннее уменьшение почки Шум над почечными артериями

Необъяснимая или впервые выявленная азотемия Азотемия через 3 дня после назначения иАПФ Спонтанная гипокалиемия Необъяснимая ортостатическая гипотония Отсутствие семейного анамнеза АГ

Диагностика реноваскулярной АГ

метод	чувствительность	специфичность
	%	%
Внутривенная урография	74	86
Изотопная ренография	93	95
АРП венозной крови	92	96
Допплеровское исследование	86	93
почечных артерий
МРТ	97	95
Ангиография почечных	100	100
артерий

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга

Частота - менее 1% случаев АГ

В 70% заболевание обусловлено гиперсекрецией АКТГ гипофизом вследствие аденомы (болезнь Иценко-Кушинга) и сопровождается гиперплазией надпочечников

В 30% случаев с одинаковой частотой встречаются аденома надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), рак надпочечников и АКТГ-продуцирующие ненадпочечниковые опухоли

Терапевт часто встречается с ятрогенным синдромом ИценкоКушинга

Типичный симптомокомплекс: ожирение центрального типа, лунообразное лицо, розово-пурпурные стрии на коже живота, груди, бедер, гирсутизм, гиперпигментация в области шеи , локтей, местах трения кожи, артериальная гипертензия, полиурия, нарушение толерантности к глюкозе или вторичный сахарный диабет, олиго- и аменорея, снижение либидо и потенции, мышечная слабость, гипокалиемия, остеопороз и спонтанные переломы костей

Болезнь Иценко-Кушинга

Рекомендации ВНОК 2008,2010

Верификация диагноза

Для суждения о глюкокортикоидной активности коры надпочечников исследуют экскрецию суммарных 17оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ

Для дифференциональной диагностики решающее значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ и др.

Для уточнения диагноза и этиологии заболевания применяют методы топической диагностики: исследуют состояние гипофиза и надпочечников — КТ или МРТ

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки с целью обнаружения опухоли и ее возможных метастазов (при злокачественных опухолях органов грудной клетки может иметь место АКТГэктопированный синдром)