- •Министерство здравоохранения украины
- •Iіі. Материалы для | самостоятельной работы.
- •3.2 Содержание темы занятия
- •3.1 Клиническая физиология почек
- •3.2 Анатомия почки
- •3.2.1. Кровообращение в почках
- •3.2.2 Транспорт растворенных веществ
- •5.3. Экскреция продуктов метаболизма
- •3.2.4. Почечная регуляция кислотно-основного состояния
- •5.5. Концентрирование и разведение мочи
- •5.6. Нейроэндокринная регуляция функции почек
- •5.6.1. Альдостерон
- •5.6.2. Антидиуретический гормон
- •5.6.3. Паратиреоидный гормон и кальцитонин
- •3.2.4. Катехоламины
- •5.7. Выведение лекарственных средств почками
- •3.2.8. Диурез и диуретики
- •5.9. Мочекаменная болезнь
- •5.9.1. Ураты
- •5.9.2. Оксалаты
- •5.9.3. Фосфаты
- •5.9.4. Цистиновые камни
- •3.2.10. Острая почечная недостаточность
- •5.11. Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •5.12. Дифференциальная диагностика различных видов почечной недостаточности
- •5.13. Лечение острой почечной недостаточности
- •5.13.1. Консервативное лечение хронической почечной недостаточности
- •5.13.2. Активные методы лечения хпн
- •5.14. Трансплантация почки
- •6.1. Кровообращение в ткани печени
- •6.1.1. Анатомия сосудов и макроциркуляция в печени
- •6.1.2. Регуляция кровообращения в печени
- •6.1.2.1. Внутренняя регуляция
- •6.1.2.2. Внешняя регуляция
- •6.1.3. Влияние анестезии на кровоток в печени
- •6.2. Метаболические функции печени
- •6.2.1. Обмен белков
- •6.2.2. Обмен углеводов
- •6.2.3. Обмен липидов
- •6.3. Желчеобразование и желчеотделение
- •6.3.1. Состав и функция желчи. Желчные кислоты
- •6.3.2. Функциональная анатомия желчевыводящих путей
- •6.3.3. Желчеобразование
- •6.3.4. Желчный пузырь и его моторика.
- •Влияние анестезии
- •На нарушение моторики у больных
- •В критическом состоянии
- •6.4. Роль печени в гем0п0эзе
- •6.4.1. Роль печени в эритропоэзе
- •6.4.2. Роль печени в обмене порфиринов
- •6.5. Гуморальная функция печени
- •6.6. Печень и естественная иммунная реактивность
- •6.7. Клинические и биохимические показатели функции печени
- •6.7.1. Клинические симптомы нарушения функции печени
- •6.7.2. Биохимические показатели нарушения функции печени
- •3.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:
- •3.4 Задачи для самоконтроля:
- •IV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы
- •4.1. Перечень|перечисление| учебных практических|практичных| заданий|задачи|, которые|какие| необходимо выполнить|исполнить| на практическом|практичном| занятии:
- •4.2. Профессиональные алгоритмы:
- •V. Рекомендуемая литература:
6.7.2. Биохимические показатели нарушения функции печени
При выявлении заболеваний печени не следует переоценивать значение однократного биохимического тестирования. Подтверждением этого является тот факт, что биохимический скрининг практически здоровых людей с отсутствием признаков поражения печени в 6 % случаев выявляет нарушение биохимических показателей, отражающих состояние печени, тогда как в целом частота встречаемости заболеваний печени в общей популяции составляет около 1 %. В то же время при подтвержденных заболеваниях печени отклонения со стороны биохимических показателей могут отсутствовать или быть выражены незначительно. Например, у пациентов с вирусным гепатитом С признаки поражения печени могут вообще отсутствовать вплоть до формирования выраженного поражения органа. Кроме того, ряд внепеченоч-ных факторов оказывает влияние на показатели биохимических тестов, обычно используемые для оценки функции печени (табл. 6.5).
Аминотрансферазы. Аспартатамино-трансфераза (АсАТ) и аланинаминотранс-фераза
(АлАТ) являются ферментами, катализирующими перенос а-аминогрупп аспартата и аланина на а-кетогруппы а-ке-тоглутаровой кислоты. АлАТ преимущественно локализована в печени, тогда как АсАТ содержится в большинстве тканей, включая сердце, скелетные мышцы, почки, головной мозг. АсАТ расположена в митохондриях и цитозоле гепатоцитов, а АлАТ — главным образом в цитоплазме.
Увеличение активности аминотрансфе-раз является признаком цитолиза печеночных клеток и выхода ферментов в кровоток. При этом диагностическое значение имеет не только само по себе увеличение активности ферментов в сыворотке, но и степень увеличения их активности (табл. 6.6). Чувствительность лабораторных методов обнаружения увеличения активности ами-нотрансфераз в сыворотке возрастает при использовании дополнительного разведения биологического субстрата, подвергаемого анализу.
Умеренное увеличение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке часто обнаруживается у пациентов при жировой инфильтрации печени, неалкогольной стеаторее, хронических вирусных гепатитах. Более высокие степени увеличения активности ферментов регистрируются при острых вирусных гепатитах, некрозе печени в резуль-
Диагностическое значение имеет не только увеличение активности аминотрансфераз, но и отношение Ac AT : Ал AT. В частности, отношение 2 : 1 чаще встречается у пациентов с алкогольным поражением печени. В то же время увеличение АлАТ свыше 500 ед/л обычно встречается и в отсутствие алкогольного поражения печени, даже при отношении 2:0. Увеличение активности АсАТ без пропорционального роста АлАТ является следствием отличий в восстановлении печеночной АлАТ в связис дефицитом кофактора пиридоксин-5-фос-фата. При вирусном гепатите отношение АсАТ : А л AT обычно 1 : 0, но в динамике может существенно возрастать при формировании фиброза и цирроза печени.
Щелочная фосфатаза. Термином «сывороточная щелочная фосфатаза» обозначают группу ферментов, катализирующих гидролиз фосфат-эфиров при щелочной реакции рН. Эти ферменты встречаются во многих тканях и органах, в частности в печени, костях, кишках, почках, плаценте. При заболеваниях печени увеличение активности плазменной щелочной фосфата-зы обычно отражает поступление фермента в кровоток и является маркером холеста-за. Существенное увеличение активности щелочной фосфатазы чаще всего наблюдается при таких заболеваниях печени и желчевыводящих путей, как внепеченоч-ная обструкция желчевыводящих путей, индуцированный приемом лекарственных средств холестаз, первичный склерозиру-ющий холангит, инфильтративные процессы в печени (амилоидоз, поражение печени при гематологических заболеваниях). Вследствие широкого распространения этого фермента его активность может увеличиваться и при других физиологических и патологических состояниях. Так, у детей с активным ростом костного скелета щелочная фосфатаза в норме может быть увеличена до трех раз. При врожденной гипо-фосфатазии, гипотиреоидизме, пернициоз-ной анемии, дефиците цинка активность щелочной фосфатазы может быть уменьшена.
Гамма-г л у там и л транспептид аза. Принято считать, что гамма-глутамилтранспеп-тидаза имеет диагностическую ценность в таких случаях:
Ее активность может увеличиваться при холестазе. Поэтому определение это го фермента используется для дифферен циальной диагностики увеличения актив ности щелочной фосфатазы и исключения увеличения концентрации щелочной фос фатазы костного происхождения.
Изолированное увеличение активно сти фермента может наблюдаться у лю дей, злоупотребляющих алкоголем, даже при отсутствии грубых изменений печени. Это, возможно, является следствием индук-
ции активности микросомальных ферментов. В таких случаях часто отмечается жировая дистрофия печени. При фиброзе, циррозе и гепатите алкогольной этиологии одновременно с повышением активности гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке возрастает активность и других печеночных ферментов.
Гамма-глутамилтранспептидаза является малоспецифичным маркером заболеваний печени и желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что активность фермента может увеличиваться при достаточно широком спектре заболеваний: при почечной недостаточности, инфаркте миокарда, заболеваниях поджелудочной железы, сахарном диабете. Повышение активности фермента может быть обусловлено также индукцией ферментов печени некоторыми лекарственными препаратами, в частности барбитуратами и фенитоином (ди-лантином).
Гамма-глутамилтранспептидаза также является малоценным диагностическим маркером скрытого алкоголизма. Это обусловлено тем, что период полужизни данного фермента составляет 26 дней. Таким образом, однократный прием алкоголя с увеличением активности фермента
может быть обоснованием ложно-положительного диагноза скрытого алкоголизма. В то же время у трети пациентов, злоупотребляющих алкоголем, активность фермента остается неизменной. Выявление повышенной активности гамма-глутамилтранспептидазы нередко служит поводом для проведения необоснованно большого количества исследований у пациентов, не употребляющих алкоголь или употребляющих его лишь изредка и не страдающих алкогольной зависимостью.
5'-Нуклеотидаза в печени взаимосвязана с каналикулярными и синусоидальными плазматическими мембранами. Вследствие этого увеличение активности фермента в крови отражает повреждающее влияние желчных кислот на плазматические мембраны и наблюдается при холестазе. Чаще всего исследование активности 5'-нуклеотидазы используется для верификации причины увеличения активности щелочной фосфатазы. При этом результаты
исследования более специфичны, чем регистрация активности гамма-глутамил-транспептидазы.
Альбумин и факторы свертывания крови. Большинство циркулирующих в крови белков, в том числе и альбумин, синтезируется в печени. Концентрация альбумина в плазме зависит от интенсивности его синтеза (в организме взрослого этот показатель составляет 12 г/день), скорости его элиминации из кровотока и объема плазмы. Таким образом, уменьшение скорости синтеза альбумина, возрастание интенсивности его элиминации из крови или увеличение объема плазмы может сопровождаться гипоальбуминемией. Уменьшение концентрации альбумина может отмечаться при нарушении белково-син-тетической функции печени, при асците, больших потерях белка у пациентов с заболеванием почек, патологией пищеварительного канала и других состояниях. Вследствие длительного периода полувыведения концентрация альбумина при остром поражении печени может оставаться в нормальных пределах.
В отличие от альбумина факторы свертывания крови относительно быстро элиминируются из организма. Поэтому отклонения в показателях системы свертывания крови являются более ранним биохимическим маркером нарушения белково-синте-тической функции печени, чем концентрация альбумина. При этом наименьшим периодом циркуляции в кровотоке (4 — 6 часов) обладает VII фактор свертывания крови (проконвертин). Изменения его концентрации сказываются на величине протромбинового времени (протромбино-вого индекса). Таким образом, увеличение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) может быть ранним признаком нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени. В некоторых случаях до или одновременно с уменьшением активности VII фактора снижается концентрация IX фактора свертывания крови (фактор Кристмаса). Его дефицит приводит к удлинению активированного частичного тромбопластиново-го времени (АЧТВ). Этим объясняется необходимость оценки у пациентов с за-
болеваниями печени наряду с протромби-новым временем и других показателей системы свертывания крови.
Увеличение протромбинового времени может наблюдаться также и в отсутствие нарушений белково-синтетической функции печени у больных с холестазом вследствие дефицита в организме витамина К. В таких случаях дифференциально диагностическим критерием может быть реакция организма на прием витамина К (10 мг/день на протяжении 3 суток подкожно или внутривенно). Сдвиг показателей минимум на 30 % от исходного в сторону нормализации на протяжении 24 часов является признаком дефицита витамина К.
Сывороточный билирубин. Изменения биохимических показателей при желтухах. Билирубин является эндогенным органическим анионом (см. выше). Образуется преимущественно в результате катаболизма гема эритроцитов, в меньшей степени — вследствие разрушения мио-глобина, цитохромов, каталазы, пероксида-зы. При образовании связывается с альбумином и транспортируется к печени, где происходит процесс связывания его с глюку роновой кислотой и экскреция в желчь. У практически
здоровых людей концентрация общего билирубина составляет менее 17 мкмоль/л, неконъюгированного (непрямого) — 12 мкмоль/л, конъюгиро-ванного (прямого) — 5 мкмоль/л. Патологией является не только увеличение общего билирубина, но и увеличение концентрации конъюгированного билирубина, даже при условии нормальной концентрации общего билирубина. Гипербили-рубинемия может быть обусловлена следующими механизмами:
Повышенная нагрузка билирубина на гепатоциты.
Нарушение захвата и переноса били рубина в гепатоцит.
Нарушение процессов конъюгации би лирубина в гепатоците.
4. Нарушение экскреции его в желчь. Гипербилирубинемию с окрашиванием
тканей и органов в желтый цвет называют желтухой. В зависимости от клинико-па-тофизиологической характеристики выделяют три типа желтухи:
Печеночно-клегочная.
Под печеночная (холестатическая). Первый тип вызывается повышенным
образованием билирубина при гемолизе и некоторых наследственных нарушениях обмена билирубина. При этом билирубин в основном представлен неконъюгирован-ной фракцией. В моче билирубин не выявляется. Активность сывороточных транс-аминаз и щелочной фосфатазы в пределах нормы.
Печеночно-клеточная желтуха возникает вследствие нарушения функции гепатоцита. При этом увеличивается концентрация не только неконъюгированного, но и конъюгированного билирубина. В зависимости от механизма развития желтухи выявляются другие патохимические и клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности (увеличение активности трансаминаз, нарушение белково-синтети-ческой функции печени и др.).
Холестатическая желтуха развивается при нарушении поступления желчи
в кишки. При этом в сыворотке повышается концентрация конъюгированного билирубина, активность печеночной фракции
щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы, уровень общего холестерина и конъюгированных желчных кислот. Вследствие стеатореи уменьшается масса тела и нарушается всасывание витаминов A, D, Е, К, а также кальция, что приводит к соответствующим клиническим и пато-химическим нарушениям. Типичные клинические и лабораторные проявления различных типов желтух представлены в табл. 6.7.
В динамике заболевания четкость клинических симптомов, являющихся опорными точками дифференциальной диагностики различных видов желтух, может стираться в связи с формированием новых звеньев патогенеза. Например, исходно желтуха может быть обтурационной. Но в динамике заболевания может страдать сам ге-патоцит. Это ведет к возникновению признаков паренхиматозной желтухи.
Антинуклеарные антитела. Для хронического гепатита характерным является вовлечение иммунных факторов в непрерывное повреждение печеночных клеток. При этом иммунная реакция направлена против компонентов мембраны гепатоци-та, выступающих в качестве антигенов. Антинуклеарные антитела обнаруживаются у 75 % пациентов с хроническим активным гепатитом, а антимитохондриальные антитела — практически во всех случаях первичного билиарного цирроза.