Занятие 16.

Тема:Аускультация сердца. Шумы. 2-е занятие.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать: механизм возникновения функциональных, экстракардиальных шумов; уметы выслушивать функциональные и экстракардиальные шумы и отличать их от органических шумов; быть ознакомленным: со значимостью данных, полученных при аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой систем.

Вопросы для теоретической подготовки:

Механизм образования функциональных шумов. Отличие функциональных шумов от органических. Внесердечные шумы, механизм образования, их особенности (пум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмональный шум).

Содержание:

Функциональные шумы – шумы, возникающие в сердце без патологии клапанного аппарата. Все функциональные шумы условно делятся на 3 группы:

1) динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличе­ние скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях, стрессах);

2) анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторого ускорения кровотока у больных с хроническими анемиями различного происхождения;

3) шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий, обусловленные нарушениями функции клапанного аппарата. Причины:

а) расширение фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов при выраженной дилятации желудочков приводит к неполному смыканию анатомически неизмененных створок атриовентрикулярных клапанов и развитию относительной недостаточности этих клапанов в результате регургитации крови из желудочков в предсердия;

б) нарушение функции клапанного аппарата (хорд и сосочковых мышц), при инфаркте сосочковой мышцы, врожденном удлинении или приобретенном разрыве одной из хорд атриовентрикулярных клапанов, развивается пролапс (выпячивание, прогибание) одной из створок в полость предсердия во время систолы желудочков. Это ведет к неполному смыканию створок клапана и развитию относительной недо­статочности атриовентрикулярного клапана. При этом выслушивается короткий систолический шум, обычно при сохраненном Iтоне;

Как правило все функциональные шумы систолические. Диастолические шумы встречаются редко и могут наблюдаться при: гипертоническом кризе, повышении давления в системе легочного ствола, недостаточности аортальных клапанов (шум Флинта).

1. Диастолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия при гипертоническом кризе в результате спазма левого атриовентрикулярного отверстия.

2. Шум Грэхема-Стилла – функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающий при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, легочное сердце). Во Л межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается при этом тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со П тоном.

3) Шум Флинта – пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, возникающий (редко) у боль­ных с органической недостаточностью аортального клапана вследствие приподнимания передней створки митрального клапана сильной струёй крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в левый желудо­чек. Это приводит к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек во время активной систолы предсердия. При этом на верхушке сердца, помимо проводного органического диастолического шума аортальной недостаточности выслушивается пресистолическое усиление шума.

Отличие Функциональнее шумов от органических.

1. В большинстве случаев они являются систолическими; редко зани­мают всю систолу, по характеру мягкие, дующие.

2. Шумы непостоянны, могут возникать и исчезать при различных поло­жениях тела: лучше выслушиваются в горизонтальном положении тела, после Физической нагрузки ослабевают, в разных фазах дыхания изме­няются .

3. Наиболее часто они выслушиваются у детей над легочным стволом вследствие преобладания правых отделов сердца.

4. Шумы обычно выслушиваются на ограниченном, участке и не прово­дятся.

5. Не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (гипер­трофии ''миокарда, дилятация полостей сердца, изменение, тонов).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

1. Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюда­ется при:

а) сухом (фибринозном) перикардите;

б) асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;

в) уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.

Шум выслушивается во время систолы и диастолы ("шум локомотива") – 4-х членный ритм (два шума и два тона), напоминает хруст снега, шелест бумаги:

1. чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;

2. усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;

3. является очень непостоянным звуковым феноменом;

4. выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу;

5. не сопровождается другими признаками порока сердца.

Плевроперикардиальный шум.

Возникает при воспалении плевры, непосредственно прилега­ющей к сердцу, вследствие трения листков плевры синхронно с сердечными сокращениями. Он обычно выслушивается по левому краю относительной тупости сердца; усиливается на высоте глубокого вдоха; ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и за­держке дыхания.

Кардиопульмональный шум.

(систолическое усиление везикулярного дыхания).

Выслушивается по краю сердечной вырезки. Механизм образова­ния: возникает при совпадении систолы сердца и вдоха, так как в результате разницы давления в легких в области сердечной вырезки увеличивается поступление воздуха в альвеолы.

План самостоятельной работы:

Провести аускультацию сердца у курируемых больных. Оценить аускультативные данные согласно признакам, указанным в занятии 14 (см. план самостоятельной работы). Кроме того, сделать вывод о характере шума: органический шум или функциональный. Проанализировать при­чины и механизм возникновения шума. Провести аускультацию сердца над зоной абсолютной тупости и в области сердечной вырезки для выяв­ления экстракардиальных шумов.

Пример записи полученных результатов: при аускультации сердца тона звучные, ритмичные, тахикардия. На верхушке и на легочной арте­рии выслушивается нежный систолический шум, занимающий начальную часть систолы.

Контрольные задания:

1. Перечислить функциональные диастолические шумы.

2.У больной, страдающей анемией, на верхушке сердца выслушива­ется короткий систолический шум. Какой механизм возникновения этого шума? Будет ли в данном случае изменение границ сердца, свойств верхушечного толчка?

3. В Области абсолютной тупости выслушивается непостоянный шум, напоминающий шелест бумаги. Какое происхождение данного шума? Какие еще признаки свойственны данному шуму?

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты, компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975г.