Занятие 22.

Тема: Фонокардиограмма в норме и патологии.

Учебное время:2 часа.

Цель занятия:знать: принцип метода и характеристику фонокардиограммы у здоровых лиц и у больных с пороками сердца; уметь: провести анализ фонокардиограммы и воспроизвести графиче­ски данные аускультации, полученные у постели больного; быть ознакомленным: с устройством фонокардиографа и методикой регистра­ции фонокардиограммы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Фонокардиограмма. Определение метода, методика регистрации, диагностическая ценность. Характеристика нормальной фонокардиограммы. Понятие об электрической и механической систолах сер­дца, другие временные соотношения. Изменение тонов на фонокардиограмме (усиление, ослабление, раздвоение). Шумы сердца интракардиальные. Фонокардиографические отличия функциональных и органических шумов. Фонокардиографические признаки недостаточно­сти митрального клапана, недос­таточности трехстворчатого клапана, стеноза устья аорты, мит­рального стеноза, полулунных клапанов аорты.

Содержание:

Фонокардиография (ФКГ) – метод регистрации звуковых явлений, возникающих в сердце при его работе.

Он является существенным дополнением у аускультации сердца и позволяет выявить и зарегистрировать низкочастотные звуки, плохо улавливаемые ухом, оценить амплитуду и продолжительность звуков, а также определить различные временные интервалы.

Запись ФКГ осуществляется фонокардиографом – прибором, основ­ными узлами которого являются микрофон, воспринимающий звуковые колебания и преобразующий их в электрические, усилитель с частот­ными фильтрами и регистрирующее устройство.

Обязательным условием регистрации фонокардиограммы является синхронная запись ее с электрокардиограммой.

Места наложения микрофона определяются предварительной аускультацией сердца. Чаще это места выслушивания клапанов сердца и дополнительная "0" точка (Vмежреберье слева в аксиллярной об­ласти).

Частотные диапазоны регистрации ФКГ:

низкая частота (Н)от 0 до 35 Гц,

первая средняя частота (С₁)от 35 до 70 Гц,

вторая средняя частота (С₂)от 70 до 140 Гц,

высокая 140 - 250 Гц.

Анализ ФКГ и диагностическое заключение по ней проводят толь­ко с учетом аускультативных данных. Для правильной трактовки ФКГ одновременно с ней синхронно записывают ЭКГ.

Нормальная ФКГ состоит из колебаний, отражающих IиIIтоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответству­ющая систолической и диастолической паузе. Во время диастолической паузы иногда регистрируются колебания, обусловленныеIII,IVиVтонами сердца.

Тон Iпредставлен несколькими колебаниями, возникающими после зубцаQсинхронно записываемой ЭКГ. Начальные колебанияIтона низкой амплитуды связаны с систолой предсердий. Основная, центральная частьIтона представлена двумя-тремя колебаниями высокой амплитуды, которые определяются на уровне зубцаSи соот­ветствуют колебаниям закрытых предсердно-желудочковых клапанов. Вслед за основной частьюIтона регистрируются дополнительные колебания более низкой амплитуды, обусловленные вибрацией миокар­да и сосудистым компонентом. Интенсивность звука определяется амплитудой колебаний. На ФКГ амплитуда колебаний зависит не то­лько от работы сердца, но и от условий проведения звуков (напри­мер при ожирении, эмфиземе легких амплитуда тонов уменьшается).

Амплитуда Iтона наиболее высока у верхушки сердца, где она в ½ раза превышает амплитудуIIтона (I:II=3:2) на основании сердца амплитудаIтона может быть очень небольшой. При оценкеIтона у верхушки сердца обращает внимание, несколько центральная его часть отстает от зубцаQсинхронно записанной ЭКГ. В норме этот интервалQ-Iтон не превышает 0,04-0,06c. Он соответствует времени между началом возбуждения, желудочков и закрытием митра­льного клапана. При повышении давления в левом предсердии (нап­ример, при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, и интервалQ-Iтон возрастает.

Тон IIпредставлен группой колебаний, появляющихся у оконча­ния зубца Т синхронной ЭКГ. Первые более высокие колебания соот­ветствуют закрытию аортального клапана, а следующие за ними, более низкой амплитуды, обусловлены закрытием клапана легочного ствола. АмплитудаIIтона более высокая у основания сердца, где она пре­вышает амплитудуIтона. АмплитудаIIтона на аорте относится у амплитудеIIтона на легочном стволе как 2:1.

На ФКГ, кроме IиIIтонов, нередко отмечаетсяIIIтон, который регистрируется в виде двух-трех низкочастотных колебаний небольшой амплитуды, следующих через 0,12-0,18 с послеIIтона и располага­ющийся до зубца Р синхронно записанной ЭКГ. Реже регистрируетсяIVтон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды коле­баний, появляющихся после зубца Р. Иногда регистрируетсяVтон в виде одного-двух низкочастотных малой амплитуды колебаний, располагающихся посередине диастолы.

ФКГ оказывает большую помощь в диагностике многих заболева­ний сердечно-сосудистой системы и в первую очередь пороков серд­ца. Она помогает уточнить и дополнить данные аускультации. Это особенно важно при тахикардии, аритмиях, когда с помощью одной аускультации трудно решить, в какой фазе сердечного цикла возник­ли те или иные звуковые явления.

ФКГ помогает выявить изменения тонов, их раздвоение, расщеп­ление, правильно трактовать появления добавочных тонов: физиоло­гического IIIиIVтонов, тона открытия митрального клапана, ритма галопа.

Iтон усилен, если амплитуда его на верхушке сердца более чем в 2 раза превышает амплитудуIIтона, что характерно для митрального стеноза. При ослабленииIтона его амплитуда на верхуш­ке сердца равна или меньше амплитудыIIтона. ОслаблениеIтона наблюдается при снижении сократительной функции миокарда, увели­чении кровенаполнения желудочков, отсутствии периода замкнутых клапанов в фазу изометрического напряжения желудочков.

О раздвоение Iтона говорят, если интервал между центральными компонентами его увеличивается более чем на 0.07 с. Это имеет место при блокаде ножки пучка Гисса и носит название систолический шум галопа. Патологически усиленныйIVтон, сочета­ющийся с атриовентрикулярной блокадой (Р-Qболее 0.2 с) носит название пресистолический ритм галопа, а патологически усиленныйIIIтон определяется как протодиастолический ритм галопа.

Усиление II тонана аорте наблюдается при повышении давле­ния в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).

Ослабление II тонана аорте регистрируется при стенозе устья аорты, коллапсе, гипотонии.

Усиление II тонана легочной артерии отражает гипертензию в малом круге кровообращения (митральный стеноз, хронические неспе­цифические заболевания легких, левожелудочковая недостаточность).

Раздвоение II тонана аорте или легочной артерии бывает при значительной гипертензии в большом или малом кругах кровообраще­ния. При этом полулунные клапаны аорты и легочной артерии захло­пываются не одновременно.

В диагностике стеноза левого предсердно-желудочкового отвер­стия (митрального стеноза) имеет большое значение тон открытия митрального клапана, который чаще обозначается буквами OS(от английскойopeningsnap– щелчок открытия). В отличие отIIIтона он регистрируете на высоких частотах через 0.06-0,11 с послеIIтона. Этот интервалIIтон -QS, так же как и интервалQ-Iтон, зависит от величины давления в левом предсердии: чем оно выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короле бредет интервалIIтон-QS.

Фонокардиография оказывает существенную помощь в определении характера сердечных шумов. По ФКГ судят о времени появления шума, месте его максимальной интенсивности, продолжительности и частот­ной характеристике, которая определяется по преимущественной ин­тенсивности шума, зарегистрированного на высоко- или низкочастот­ном канале. На ФКГ шум представляется группой колебаний различной амплитуды (в зависимости от интенсивности шума), появляющихся во время систолической или диастолической паузы.

Систолический шумможет занимать часть или всю систолу, может располагаться междуIиIIтоном, либо сливаться с ними. Об­ращают внимание на конфигурацию осцилляции, связанных с систоли­ческим шумом, которая может быть ромбовидной, веретенообразной, лентовидной и др. Это имеет значение в диагностике пороков сердца. Например, колебания ромбовидной или веретенообразной формы, обра­зующие систолический шум, не сливающийся соIIтоном, характерны для стеноза устья аорты.

При оценке диастолического шумав первую очередь отмечают, в какой момент диастолы он появляется, т.е. является ли он протодиастолическим, мезодиастолическим или пресистолическим. Затем определяют изменение интенсивности шума /убывающий или нарастающий шум/ и его частотную характеристику.

Известно, что диастолический шум при недостаточности клапана аорты (аортальной недостаточности) лучше регистрируется на высоко­частотной канале. При фонокардиографической диагностике шума об­ращают внимание на наличие интервала между шумом и предшествующим тоном. Этот интервал позволяет разграничивать шумы, обусловленные стенозом отверстий, от шумов, связанных с регургитацией крови при недостаточности клапана. При стенозе отверстий шумы отделены от предшествующих тонов интервалом, который соответствует периоду закрытых клапанов, когда никакое движение крови не регистрируется.

При недостаточности клапанов шум примыкает к предшествующему тону без интервалов, поскольку при дефекте клапана обратный кровоток возникает сразу же, как только клапан закрывается.

Различная частотная характеристика шумов, разное время их появления в течение определенной фазы сердечного цикла помогают выявить комбинированные поражения клапанного аппарата сердца.

Фонокардиографические признаки функциональных шумов следую­щие: они чаще систолические, регистрируются на верхушке или легоч­ной артерии. Они непродолжительные (заканчиваются к середине паузы), не проводятся, не сопровождаются соответствующими шуму изме­нениями тонов, регистрируются чаще на низких частотах, являются непостоянными шумами.

ФКГ при пороках сердца:

Недостаточность митрального клапана:

Iтон ослаблен, поскольку нет периода замкнутых клапанов. Систолический шум на верхушке сердца, средне- и высокочастотный, среднеамплитудный, сливается сIтоном, убывающий по форме, проводится в "0" точку.

Акцент П тона над легочных стволом при повышении давления в малом круге кровообращения.

Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия:

(митральный стеноз)

На верхушке регистрируется высокая амплитуда Iтона, щелчок открытия митрального клапана заIIтоном, диастолический шум (протодиастолический за щелчком открытия митрального клапана, средне- и высокочастотный, убывающий по форме и пресистолический, нарас­тающий по форме, сливающийся сIтоном, средне- и высокочастотный). Над легочной артерией увеличивается амплитудаIIтона, по сравнению с аортой. Увеличивается интервалQ-Iтон (более 0,06 с.).

Недостаточность клапана аорты:

У верхушки Iтон ослаблен, поскольку во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов,IIтон на аорте также ослаблен. Регистрируется диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, преимущественно среднечастотный, среднеамп­литудный, убывающий по форме, занимает 2/3 -3/4 диастолы.

Стеноз устья аорты:

Уменьшение амплитуды Iтона у верхушки сердца и амплитуды П тона - над аортой. Над аортой регистрируется систолический шум ромбовидной формы, не связан с тонами сердца средне- высокочастот­ный , высокоамплитудный.

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана:

(трикуспидальная недостаточность)

Iтон у основания мечевидного отростка ослаблен. Систолический шум регистрируется у основания мечевидного отростка, а также я третьем и четвертом межреберьях справа от грудины, среднечастотный, низкоамплитудный, убывающий по форме, занимает до 2/3 систо­лы. Амплитуда шума выше при задержке дыхания на высоте вдоха. АмплитудаIIтона над легочном стволом снижена.

Оснащение, средства наглядности:

Фонокардиограммы в норме и патологии. Таблицы. Компьютерная анимация.

План самостоятельной работы:

Самостоятельно провести анализ полученных фонокардиограмм в сле­дующем порядке: 1) провести идентификацию тонов и дать их характе­ристику.

Iтон располагается после длинной диастолической паузы и оп­ределяется на уровне зубцаS. Величина амплитудыIтона оценивается по максимальным осцилляциям его центрального сегмента, записанным на верхушке и у основания мечевидного отростка, В области верхушки на аускультативных частотах амплитудаIтона в 1,5 раза больше ампли­тудыIIтона.

IIтон находится у окончания зубца Т на синхронно записанной ЭКГ. Оценка амплитудыIIтона проводится на аорте и на легочной артерии.IIтон на аорте относится коIIтону на легочной артерии, как 2:1.

IIIтон на ФКГ определяется в виде 1–2 осцилляции небольшой или средней амплитуды, которые регистрируются на верхушке сердца на низких частотах.IIIтон регистрируется через 0,12–0,18 сек. послеIIтона.

IVтон регистрируется у окончания зубца Р синхронно записанной ЭКГ, чаще на основании сердца.IVтон определяется в виде 1–2 низкоча­стотных осцилляции малой амплитуды. При наличии на ЭКГIIIилиIVто­на необходимо обратить внимание на наличие в их составе высокоча­стотных компонентов (патологическийIIIиIVтоны).

Изменение временных интервалов между тонами удобно проводить по максимальным осцилляциям. Интервал Q–Iтон измеряется от начала зубцаQ(илиR) до начала центрального сегментаIтона на верхушке сердца (в норме он составляет 0,04-0,06 сек).

При наличии шумов указать, в какую фазу деятельности сердца они регистрируются. Для систолических шумов определить, занимают ли они всю систолу или часть ее. Для диастолических шумов важно указать их начало: сразу за IIтоном или с интервалом после него, в какой фазе регистрируется шум (протодиастола, мезодиастола, пресистола). Описать конфигурацию шума, найти все точки его регистрации и точку максималь­ной выраженности, что позволяет решить вопрос о его происхождении и проведении в другие точки. Дать частотную характеристику шумов.

Примеры записи полученных результатов: на верхушке сердца Iтон большой амплитуды, высокочастотный, отношение коIIтону, как 3:1. На легочной артерии регистрируется расщеплениеIIтона 0,05 сек, не свя­занное с дыханием. Легочной компонентIIтона по амплитуде превышает аортальный. На верхушке сердца регистрируется диастолический шум, который занимает всю диастолу, нарастая в пресистоле.

Контрольные задания:

1. Нарисовать ФКГ при митральном стенозе.

2. Нарисовать ФКГ при недостаточности митрального клапана.

3. Нарисовать ФКГ при аортальном стенозе.

4. На аорте регистрируется низкоамплитудный высокочастотный диастоличес-кий шум, занимающий всю диастолу. Какие еще патологиче­ские изменения на ФКГ будут в данном случае? Для какого порока это характерно?

Литература.

Основная:

А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1995

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.З. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней (под ред. О.Д. Довгялло и др.) Минск, "Вышейшая школа", 1986

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней Киев "Вища школа" 1972 г.