Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

вздошной артерии, в супраренальном сегменте брюшной аорты и нижней полой вене при ятрогенном ее повреждении.

Сточки зрения И. И. Сухарева и соавт. (1987 г.), метод их (рис.

39)лишен указанных недостатков. По данной методике разрез кожи и подкожной жировой клетчатки начинается от краяIX ребра слева и

носит зигзагообразный характер с продолжением вниз и снаружи внутрь до параректальной линии. На уровне пупка направление разреза меняется на косопоперечное до срединной линии на3—4 см ниже пупка и продолжается до лона, как при нижней лапаротомии. Наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы расслаиваются по ходу волокон, левая прямая мышца пересекается, ниже пупка рассекается без вскрытия брюшной полости белая линия живота. Затем брюшинный мешок отслаивается на всем протяжении от левой переднебоковой и задней стенок живота и отводится крючком вправо.

При этом доступе удается достаточно широко обнажить брюшную аорту, начиная от почечных артерий, а подвздошные артерии — как справа, так и слева. При необходимости имеется возможность достигнуть ствола нижней полой вены, правого симпатического ствола.

Рис. 39. Схема оперативного доступа по методу И. И. Сухарева и . соавт

(1987г.).

107

3. Техника резекции инфраренальной аневризмы
		брюшной аорты
После	полной	срединной	лапаротомии		необходима	ревизия
органов	брюшной	полости	с целью	выявления сопутствующей
патологии. Рассекают задний листок брюшины, пересекают связку
Трейтца, после чего тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят
вправо и вверх. Может стать			необходимой мобилизация			левой
почечной вены, распластанной на мешке. При интимном спаянии
двенадцатиперстной		кишки и	почечной	вены	с мешком	они не

выделяются. Освобождают лишь боковые стенки аорты выше мешка. Выделение и ревизию передней и боковых стенок обеих общих подвздошных артерий осуществляют с целью определения их поражения, кальциноза, возможности пережатия, необходимости их реконструкции и т. д. Одновременно ревизуют нижнюю брыжеечную артерию и бифуркацию аорты, при отсутствии поражения которой

возможно прямое протезирование аорты.
Внутривенно		вводят 5 тыс.		ЕД гепарина. Прямым мощным за-
жимом	пережимают		аорту	выше аневризматического		,мешка
спереди	зажимами —		обе общие подвздошные		артерии(рис.	40).
Продольно вскрывают мешок, из которого удаляют тромботиче-ские
массы. Если функционируют поясничные артерии, их прошивают Z-
образными		швами (чем		достигается	полный	),гемостаз

функционирующая нижняя брыжеечная артерия требует своей имплантации в протез и поэтому временно пережимается зажимом типа «бульдог».

Для удобной экспозиции при наложении обоих анастомозов стенку
аневризмы		рассекают	поперек, кроме			задней	стенки. Протез
диаметром 20—22 мм анастомозируют с аортой непрерывным швом
(пролен 3/0). Проверяют герметичность					прокси-мального анастомоза
(рис. 41, а). При необходимости накладывают дополнительные швы.
Для предотвращения			избыточной			длины прот, ережатыйз в
дистальном направлении, замачивают кровью и намечают точную
линию	его	пересечения		в	области		наложения	дистального

анастомоза. Вновь пережимают аорту или протез у проксимального анастомоза и накладывают по ана-

108

Рис. 40. Схема	резекции
аневризмы брюшной
аорты:	а	—
вскрытие		-анев
ризматического
мешка и		прошива-
ние		поясничных
артерий; б — на-
ложение		прокси-
мального		анасто-
моза; в — наложе-
ние	дистального
анастомоза;		г —
укутывание		-про

теза за счет аневризматического мешка.

логичной методике дистальный анастомоз: аднюю стенку шьют изнутри, переднюю - обычным обвивным швом (рис. 41, б). Снимают

зажимы с подвздошных артерий, протез	заполняется кровью,
проверяют герметичность дистального	анастомоза, вытесняется
воздух из протеза, после чего постепенно	снимают центральный
зажим с аорты.

С целью профилактики снижения артериального давления протез сначала отжимается на2/3, а после его стабилизации— на 1/3, и лишь затем полностью пускается кровоток по протезу (рис. 41, в). При необходимости имплантации нижней брыжеечной артерии протез пристеночно отжимают, и артерия импланти-руется по методу Карреля в окно округлой формы(пролен 4/0-5/0) (рис. 41, г). После пуска кровотока по нижней брыже-

109

Рис. 41. Операция резекции аневризмы брюшной аорты: ,— этап наложения проксимального анастомоза; б — этап наложения дистального анастомоза; в — этап пуска крово-тока по протезу; г — протезирование левой почечной артерии и имплантация в протез нижней брыжеечной артерии (указаны стрелками).

110

ечной артерии стенки аневризматического мешка ушивают								над
протезом конец в конец или по типу сюртука, или по предлагаемой
ниже методике(рис. 42,43).
При поражении общих подвздошных артерий, но интактнос-ти
наружных подвздошных артерий осуществляется протезирование
бифуркационным		протезом	с	дистальными		анастомозами			с
наружными подвздошными артериями. Бранши протеза при этом
также можно провести через просвет аневризматически расширенных
общих подвздошных артерий, а затем укрыть их стенками аневризмы.
Если весь подвздошный сегмент поражен, то операция начинается с
обнажения бедренных артерий и решения возможности наложения
дистальных анастомозов.
Среди оперированных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева 324 больных с
неосложненной формой АБА 46%у				при	интактной бифуркации
брюшной аорты удалось произвести прямое протезирование. Еще у
26% вся реконструкция выполнена интраабдоминаль-но, дистальные
анастомозы	бифуркационного		протеза наложены либо с				общими,
либо с наружными подвздошными артериями. У 28% больных из-за
поражения		подвздошно-бедренного				сегмента		возникла
необходимость		выведения	бранш		протеза	на,	гдебедра
накладывался дистальный анастомоз с общей бедренной или с
глубокой артерией бедра(при окклюзии поверхностной бедренной
артерии).
У 43% больных резекция аневризм брюшной аорты с проте-
зированием	была	дополнена	реконструктивными			операциями		на
других артериальных ветвях аорты (почечных у 11% и висцеральных
— у 4% пациентов) с целью профилактики почечной недостаточности,
нарушения кровоснабжения тонкой и толстой кишки. Чаще всего из
дополнительных видов пластики использовали пластику нижней
брыжеечной артерии (у 28%).
У 1,5%	больных при сочетанном			критическом		поражении - би
фуркации сонных артерий профилактически была произведена
каротидная эндартерэктомия. Приведем клинический пример.
Больная М., 40 лет , поступила в отделение с жалобами на боли в
		животе, высокое артериальное давление.
							111

Рис. 42. Операция резекции аневризмы брюшной аорты на этапе укутывания протеза оставленными стенками аневриз-матического мешка.

Рис. 43. Схема укутывания протеза остатками аневризмати-ческого мешка методом пластики Z-образным лоскутом.

112

При обследовании с применением рентгеноконтрастного(рис. 44,
а) и радионуклидного исследований установлен диагноз: аневризма
брюшной аорты, стеноз левой					и	окклюзия		правой	почечных
артерий,	вазоренальная			гипер-тензия.		За 2	дня	до операции
отмечено усиление болей в животе с иррадиацией в поясничную
область.
Операция. Аневризма аорты расположена в инфраре-нальном
отделе (рис. 44, б). В устье левой почечной артерии обнаружена
плотная		бляшка,	стенозирующая			ее	просвет, правая		—
окклюзирована. При вскрытии аневризмы обнаружен прикрытый
тромбами		разрыв задней ее стенки. Произведена резекция
аневризмы с протезированием аорты эксплантатом, затем
резекция		левой	почечной		артерии		с	протезированием			и
последующим вшиванием протеза в бок аортального протеза. Из
устья		нижней		брыжеечной				артерии		произведена
эндартерэктомия и имплантация ее в аортальный протез(см.
рис. 41, г).		Дальнейшее течение операции обычное. Больная
выписана	в	удовлетворительном			состоянии. Через 6 мес				была
произведена правосторонняя нефрэктомия в связи с наличием
афункционирующей почки (рис. 44, в).
4. Техника резекции с протезированием аневризмы
		супраренальной локализации
Наибольшую сложность представляют операции при аневризме
верхнего отдела брюшной аорты или при тотальном ее поражении в
связи	с	необходимостью				дополнительной			реконструкции
висцеральных ветвей и почечных артерий. Среди многочисленных
предложенных		методик		наиболее	предпочтительными				являются
операции	М.	De Bakey (1966 г.), Ch. Dubost (1970 г.) и
S.Crawford(1986r.).
Методика		М. De Bakey состоит			в	обходном шунтировании
аневризматически измененного участка аорты с последовательным
протезированием висцеральных и почечных ветвей (рис. 45).
В 1966 г. автор привел результаты 42 операций, проведенных по
указанной методике.
									113

б

Рис. 44. Ангиограмма (л), схема патологии (6) и схема операции (в) больного М., 40 лет.

114

Рис. 45. Схема операции резекции диффузной супраренальной аневризмы брюшной аорты по методу М. De Bakey.

Операция Ch. Dubost (рис. 46) отличается от предыдущей последовательностью наложения анастомозов— в начале накладывают дистальный анастомоз по типу конец в бок с неизмененным участком инфраренальной аорты, затем последовательно реконструируют почечные и висцеральные артерии и только после этого накладывают проксимальный анастомоз эксплантата с нисходящей грудной аортой по типу конец в конец.

115

Рис. 46. Схема операции резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты по методу Ch. Dubost.

Приведенная методика позволяет сократить время ишемии внутренних органов и почек как на этапе реконструкции ветвей аорты, так и на этапе резекции аневризмы.

Наиболее распространенной методикой хирургического лечения аневризм торакоабдоминальной и супраренальной локализации на сегодняшний день является операция S. Crawford.

116