Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

Таблица 22 Летальность при резекции плановых АБА

Автор	Год	Количество операций	Летальность, %
AbuRahma A. F. et al.	1991	332	3,6
Покровский А. В. и др.	1992	100	5
Franklin H. et al.	1993	288	4,9
Szostek M. et al.	1993	730	8,2
Poulias G. E. et al.	1994	434	2,8
Шах Д. M. и др.	1997	1000	2,4
Chen J. С. et al.	1997	1168	3,4
Sayers R. D. et al.	1997	313	6,7
Белов Ю. В. и др.	1999	249 470	6,7 3,6
Спиридонов А. А. и	1999
др.
Шломин В. В. и др.	1999	68	5,4

Таблица 23

Поздние (6—12 лет) сосудистые осложнения после резекций АБА, n=1087 (no Plate G. et al., 1985 г.)

Осложнения	Количество	Количество	Летальность,
	больных	умерших	%

Аортокишечная , 10 9 0,9 фистула '

Ложные аневризмы 14 1 1,3

Ишемия кишечника 4 4 0,4

Инфекция протеза 3 1 0,3

Всего ... 31 15 1,4

Примечание. У66 пациентов дополнительно наблюдались сосудистые осложнения (разрыв грудной аневризмы, тромбоз аневризмы подколенной артерии и др.), однако они не были связаны с резекцией АБА.

137

ваемости нормальной популяции (Szilagyi D. E. et al., 1966 г.;
Hollier L. Н. et al., 1984 г.; Poulias G. E. et al., 1994 г.), если отсутствуют
другие сосудистые поражения, в частности ИБС. Crawford E. S. и
соавт. (1981	г.) сообщили, что выживаемость больных без					ИБС	и
гипертензии составляет 84, 49 и 21 % за пять, десять и пятнадцать
лет соответственно. Согласно F. S. Olsen и					соавт. (1991 г.),	пяти-
летняя выживаемость после резекции плановых, срочных и разрывов
АБА составляет 75, 70 и 48% соответственно. Через 6 мес						после
операции выживаемость пациентов, оперированных планово или
срочно (без разрыва), соответствовала выживаемости пациентов для
данного возраста в общей популяции, а больных, перенесших
операцию по поводу разрыва АБА, — 40% (Olsen P. S. etal., 1991 г.).
Основное влияние на отдаленную выживаемость оказывает
невыявленная или нелеченная ИБС. По данным К. W. Johnston (1994
г.), в 44,4% случаев в отдаленном периоде причиной смерти являются
кардиальные	осложнения. Другой		частой		причиной	смерти	в
отдаленном	периоде	является	цереброваскулярная			патология.
Например, в	Канадском	исследовании(Canadian Aneurysm				Study)
было выявлено, что инсульты были причиной смерти в8,3% случаев
в отдаленном периоде в сравнении 5,8%с				случаев в нормальной
популяции (Johnston К. W., 1994 г.).

8. Послеоперационные осложнения

Различные послеоперационные осложнения являются ключевой проблемой хирургического лечения аневризм брюшной аорты. По данным Multicenter Aneurysm Study, основанным на двухгодичном опыте планового хирургического лечения АБА(291 пациент) пяти госпиталей Нидерландов, только 74% пациентов перенесли операцию резекции АБА без каких-либо осложнений, 26% из них имели те или иные осложнения, которые у 9% можно отнести к тяжелым, а у 4,1% больных оказались фатальными(Akkersdijk G. J., 1998 г.). В

упомянутом уже Canadian Aneurysm Study (Johnston К. W., 1990 г.)

получены сходные результаты. Особенностью этих осложнений является то, что большинство из них (75% и более) носит системный характер.

138

Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода являются кардиальные,респираторные,почечные- ,цереб роваскулярные, гастроинтестинальные.

Нередкими являются местные и сосудистые осложнения: кровотечения, ишемия нижних конечностей и раневая инфекция, в том числе инфекция протеза.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдаютсяос ложнения, специфические для реконструктивной сосудистой хирургии

с	имплантацией		синтетических		сосудистых		протезов: ложные
аневризмы анастомозов, аортокишечные фистулы, поздняя инфекция
сосудистого протеза (Geroulakos G. et al., 1997 г.).
	Таким	образом, операции		по	поводу	АБА	сопровождаются
большим		количеством		различных		осложнений, абсолютное
большинство		из	которых носит		системный	и	угрожающий жизни

характер. Поиск путей профилактики и лечения этих осложнений является основным средством достижения улучшения результатов хирургического лечения АБА.

Кардиальные осложнения

На сегодняшний день кардиальные осложнения(КО) являются основной причиной летальности после операций по поводу аневризм брюшной аорты. Частота их достигает более 20% и служит причиной 50—70% всех летальных исходов. Столь высокий удельный вес КО в структуре смертности обусловлен большой частотой поражения коронарных артерий у больных с АБА. Hertzer N. (1980 г.) сообщил,

что, по данным Кливлендской клиники, 45% ранних летальных исходов после аневризмэктомии вызваны инфарктом миокарда.

По мнению многих авторов, обнаружение аневризмы брюшной аорты свидетельствует о тяжести и распространенностиате росклеротического процесса и, следовательно, о большой вероятности сочетанных окклюзирующих поражений, наиболее частой локализацией которых являются коронарные артерии. Обнаружение ИБС у 45—75% пациентов с АБА позволяет считать, что наличие аневризмы брюшной аорты само по себе является маркером ИБС (Roger V. L. et al., 1989 г.). Не случайно Комитет по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений при несердечных операци-

139

ях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology / American Heart Association)

включает операцию резекции АБА в группу операций первой степени риска (Eagle К. A. et al., 1996 г.). Анализ последних клинических наблюдений показывает, что ИБС страдает приблизительно половина больных АБА (табл. 24). Достаточно большой разброс частоты ИБС в различных наблюдениях (26—100%), по-видимому, зависит от точности и качества методик, с помощью которых проводилось выявление этого заболевания.

С учетом этих данных, вполне закономерно, что профилактика послеоперационных кардиальных осложнений — одна из центральных проблем лечения больных с АБА. Проблема включает в себя решение нескольких взаимосвязанных вопросов. В первую очередь, это оценка тяжести сопутствующей ИБС, функцио-

Таблица 24

Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмами брюшной аорты

Автор	Год	Количество	Частота ИБС, %
		больных
Azuma К. et al.	1995	39	40
Bayazit M. et al.	1995	125	53
Mohr F. W. et al.	1995	25	100
Иваницин Н. П.и др.	1996	48	38
Казаков Ю. И. и др.	1996	84	26
Покровский А. В.
и др.	1996	166	76
Спиридонов А. А.
и др.	1996	233	45
Фокин А. А. и др.	1996	112	67
Шах Д. M. и др.	1997	1000	24
Белов Ю. В., Косен-
ков А. Н.	1999	249	57
Quigley F. G. et al.	1999	102	33
Всего ...		2183	50,8
140

нального состояния и резервных возможностей миокарда с целью определения риска развития послеоперационных КО. Решение этого вопроса затруднено, с одной стороны, латентностью течения кардиальной патологии у больных с аневризмами брюшной аорты, с другой — ограниченными возможностями применения функциональных «нагрузочных тестов». Подтверждением тому являются результаты скрининговых коронарографий, проведенных в Кливлендской клинике в

1978-1983 гг. (Hertzer N. R. et al., 1980 г.). Среди 263						пациентов с АБА,
которым	была	выполнена		коронарография, т желые поражения
коронарных	артерий		были	выявлены44		у%	больных	с
манифестированной клиникой ИБС и у 14% больных с асимптомным ее
течением.	Для	оценки	состояния		миокарда	и	прогнозирования
кардиальных осложнений предлагают различные методы:
— клинические критерии				с вычислением		индексов		риска—
анамнез, физикальное обследование (Goldman L. et al., 1977 г.;

Detsky A. S. et al., 1986г.);

—картина ЭКГ;

—оценка фракции выброса левого желудочка с помощью

эхокардиографических, радионуклидных методик;

—сцинтиграфия миокарда с дипиридамоловой пробой;

—добутаминовая стресс-эхокардиографическая проба;

—холтеровское ЭКГ-мониторирование;

—коронарографические исследования.

Все эти методики имеют свои преимущества и недостатки, однако до сих пор вопрос о выборе оптимальной из них остается открытым.

Возможности применения той или иной методики определяются многими факторами, среди них чувствительность и специфичность в выявлении ишемии миокарда, техническая простота выполнения и стоимость процедуры.

Наиболее информативными являются тесты, которые выявляют регионарные нарушения не только коронарного кровотока, но и сократимости миокарда.

Распространенными методиками диагностики ИБС являются нагрузочные тесты в сочетании с различными методами выявления ишемии миокарда. Протокольным методом выявления

141

ишемии	миокарда		являетсяанализ		изменений сегментаST
электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако тра-
диционные методы индуцирования ишемии миокарда— велоэр-
гометрию (ВЭМ), тредмил-тест — невозможно						использовать			у
больных	с	АБА	вследствие		опасности	разрыва		,аневризмы
обусловленной резким повышением внутриаортального давления во
время теста. Подобными осложнениями чреват идобута-миновый
стресс-тест.		Высокая		специфичность		и	информативность
дипиридамол-таллиевого				теста	послужила			основанием
рекомендовать его некоторым авторам в качестве							метода-		диа
гностики ИБС (Cutler В. S. etal., 1987r.;LeppoJ.A.etal., 1987г.;
Quigley F. G. et al., 1999 г.). Однако использование дорогостоящих и
короткоживущих			радиофармпрепаратов, опасность				введения
больших доз дипиридамола и наличие артефактов в визуализации
задней	стенки, переднебоковых				сегментов	и	перегородки

ограничивают возможности применения данного метода. Суточное
холтеровское мониторирование не всегда может идентифицировать
«немую» ишемию миокарда на фоне низкой физической активности
больного (Eagle К. А. et al.,			1996 г.). По мнению многих авторов,
хорошей	альтернативой		физической		нагрузке	как	методу
индуцирования		ишемии	миокарда		служитчрес-пищеводная
предсердная		стимуляция		сердца(ЧПЭС).		Достижение
диагностически значимых критериев при проведении ЧПЭС возможно
в 90—100%	случаев при		высокой	чувствительности(75-80%) и
специфичности (88-90%). Преимуществами ЧПЭС являются:

—создание селективной нагрузки на миокард;

—стабильное АД во время исследования;

—быстрый регресс индуцированной ишемии;

—хорошая корреляция между нагрузкой и тяжестью ишемии

миокарда;

— возможность выявлять скрытые нарушения ритма. Все эти качества позволяют широко использовать метод для диагностики ИБС у больных с АБА. Недостатками ЧПЭС являются невозможность использования метода при блокадах сердца и дискомфорт больного при постановке электрода в пищевод.

142

Высокоинформативным методом диагностики ИБС и нарушений

насосной функции сердца считается эхокардиография (ЭхоКГ). Такие
показатели,	как	фракция выброса(ФВ), нарушение			локальной
сократимости, диастолической функции миокарда, являются важным
прогностическим фактором кардиальных осложнений(Halm E. et а!.,
1996 г.). Однако большие диагностические возможности дает ЭхоКГ в
сочетании	со		стресс-нагрузкой— стресс-ЭхоКГ.		Нарушения
сократимости		во	время	стресс-нагрузки	реально	отражают

миокардиальный резерв и наличие ишемии миокарда. В качестве нагрузки при этом удобно использовать ЧПЭС.

Эхокардиографические критерии повышенного риска осложнений после операции у больных с АБА (по данным литературы):

—возраст 85 лет и старше;

—снижение легочной функции (снижение легочной вентиляции и

насыщения артериальной крови кислородом);

—нарушение функции почек (концентрация креатинина более 3

мг%);

—нарушения со стороны сердца (стенокардия III—IV классов);

—фракция выброса левого желудочка в покое менее30%;

—сердечная недостаточность;

—большие аневризмы левого желудочка;

—тяжелые поражения клапанов сердца;

—рецидивы сердечной недостаточности;

—стеноз нескольких коронарных артерий.

Петров В. П. и соавт. (1992 г.) считают эхокардиографическими критериями повышенного риска со стороны сердца у больных с АБА следующие показатели (ими оперировано 66 больных; общая летальность — 7,5%, летальность в группе низкого кардиального риска — 2,3%, в группе высокого кардиального риска — 19,0%);

—снижение фракции выброса ниже 30—40%;

—сердечный индекс менее 2,7;

— показатель степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка менее 30%;

143

— скорость циркулярного сокращения волокон миокарда менее

0,9;

—показатель адаптации сердца к гиперфункции менее 0,8;

—дилатация полости левого желудочка (конечный диастоли-

ческий размер более 5,5 см);

—изменения клапанов сердца в виде фиброза и мелкоочагового кальциноза, в том числе аортального и митрального клапанов;

—признаки митральной регургитации 11—111 степени;

—признаки аортальной регургитации 11—111 степени;

—дилатация корня аорты различной степени. Hertzer N. R. (1979

г.), рекомендующий всем пациентам с АБА проведение коронарографии, у 65% таких больных обнаружил значительные анатомические поражения коронарной артерии. Когда плановая резекция АБА предшествует аортокоро-нарному шунтированию, оперативная летальность снижается до 2%, при этом инфаркт миокарда не является причиной смерти.

Acinapura A. J. и соавт. (1987 г.) считают, что коронарогра-фия и вентрикулография показаны всем больным с АБА:

—при наличии симптомов ишемической болезни сердца;

—при асимптомном течении ее или течении с минимальной

симптоматикой, но с фракцией выброса менее 50%;
— при асимптомном течении или с минимальными признаками с
фракцией выброса более50%, но с позитивными данными	о
поражении коронарной артерии при радионуклидной коронарографии
с нагрузкой.
Современная коронарография позволяет выявить практически
любой стеноз коронарной артерии, однако не дает ответа на вопрос
(особенно это касается стенозов менее50%), насколько этот стеноз
функционально значим, а следовательно, опасен в плане развития
кардиальных осложнений. Метод сам по себе остается инвазив-ным и
сопряженным с различными осложнениями. Вот почему нельзя
согласиться с мнением некоторых авторов о необходимости-	ис
пользования коронарографии во всех случаях диагностики ИБС.
Для выявления сопутствующей ишемической болезни сердца у
больных с АБА в НЦССХ им. А. Н. Бакулева применяется следующая
стандартная схема алгоритма обследования:
144

1.Опрос больного, стандартное физикальное исследование.

2.Электрокардиография.

3.24-часовое ЭКГ-мониторирование.

4.Велоэргометрическая проба.

5.Эхокардиография.

6.ЭКГ с проведением дипиридамоловой пробы.

7.Дипиридамол-таллиевая сцинтиграфия миокарда.

8.Селективная коронарография, левая вентрикулография.

Тактика выбора показаний к коронарографии и вентрикуло-графии в настоящее время в разных центрах различна: от самого агрессивного подхода — тотальной коронарографии до отрицания ее необходимости и трактовки поражения коронарного русла только на основании неинвазивных методов исследования. Выше нами были приведены принципы выбора показаний к коронарографии по данным А. J. Acinapura и соавт. (1987 г.). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева разработан алгоритм выявления кардиальных факторов риска у больных с АБА (рис. 55).

Стенокардия			Атипичные боли			Безболевая
			в области сердца			форма
	^			•t

Нагрузочная ЭКГ + Стресс-ЭхоКГ

:5^

Медикаментозные ЭКГ-пробы		1 проба+~|
	24-часовое
		У 2 пробы+ <
	мониторирование
		|_1——•——
		ФВ=М-	^
Без коронарографии
Рис. 55. Алгоритм выявления			кардиальных	Коронарография

факторов риска.

145

При хорошо разработанной трактовке нагрузочных физических и

медикаментозных ЭКГ	с точки зрения степени и	локализации
поражения коронарного русла может быть использован алгоритм для
проведения коронарографии и левой вентрикулогра-фии(рис.56).
Сроки проведения 2-го	этапа операции— резекции АБА	после

аортокоронарного шунтирования (АКШ) — до сих пор не уточнены. Обычно они составляют 2—3 мес. Однако в случаях, когда при таком

достаточно	длительном			перерыве	между				двумя	операциями
происходил разрыв аневризмы, Acinapura					A.			J.,	в частности,
предлагает	осуществлять 2-й			этап операции				через7—12дн		после
указанной операции. Для клиник Запада это вполне реальная тактика.
У нас в связи с достаточно выраженными изменени-
			Нагрузочные тесты
Отрицательный рез-т			Положительный рез-т					Сомнительный рез-т
(30%)				(45%)					(25%)

Поражение одной коронарной арт. (2б%)

Поражение	Поражение трех
двух	коронарных арт.
коронарных	(1^/о)
арт. (14%)	Прекращение лечения +
	повторные пробы
	Положительный
Коронарография (16%)	результат
»• Резекция АБА ^.	Отрицательный
	результат

Рис. 56. Алгоритм определения показаний для проведения коронарографии и левой вентрикулографии.

146