Бокерия Л.А. Аневризмы аорты

Рис. 8. Оперирующий		хирург
(профессор	. А А.	Спи-

ридонов) и пациентка после повторной операции.

33

Основным этиологическим фактором АБА, по данным отечественной и зарубежной литературы, в настоящее время, безусловно, является атеросклероз. Причем, если в период1945-1954 гг. в бывшем СССР он составлял всего40% от всех АБА, то уже в 19651972 гг. - 73% (Леменев В. Л., 1976 г.), а сейчас, по данным большинства авторов, — 80—90%. Однако это не исключает возможности развития АБА другого, более редкого происхождения (как приобретенного, так и врожденного).

Врожденная неполноценность аортальной стенки, служащая предпосылкой развития АБА, может быть обусловлена синдромом

Марфана, а также фибромускулярной дисплазией стенки аорты.
В	период	бурного	разития	ангиологии	и	ангиохирургии

диагностировали значительное количество ятрогенных аневризм в результате ангиографических исследований, ангиопластики после реконструктивных операций (эндартерэктомии, протезирования - анастомотические аневризмы). Однако эти аневризмы носят обычно ложный характер.

Достаточно редко встречаются аневризмы, связанные с вос-

палительным		процессом —			неспецифическим			аортоартериитом,
специфическими			артериитами (сифилис, туберкулез, ревматизм,
сальмонеллез).		Следует		сказать,		что если, несмотря на рост за-
болеваемости сифилисом, АБА данной этиологии стала казуис-
тически	редкой		патологией, то «микотические					аневризмы» имеют
тенденцию к увеличению.
Правомочность термина «микотические аневризмы» достаточно
спорна.	Роль		микоплазмоза			в	развитии		воспалительно- -де
генеративных		изменений		аортальной			стенки можно считатьдо
казанной,	однако		на практике		ни	гистологически, ни			серологически

отличить аневризму микоплазматической этиологии от аневризмы другого инфекционного происхождения очень трудно.

Именно поэтому и предлагается объединить в общую группу как аневризмы, которые связаны с инфекционно-воспалитель-ными изменениями в стенке аорты, так и те, которые возникли вследствие перехода воспалительного процесса из парааорталь-

34

ной клетчатки (как средостения, так и забрюшинного пространства). Этот механизм поражения стенки аорты более вероятен, поскольку лимфотропность таких инфекционных болезней, как сальмонеллез, иерсениоз, аденовирусные заболевания, увеличивает возможность поражения лимфоузлов парааортальной

клетчатки.

Впервые термин «воспалительные аневризмы брюшной аорты»

ввели	в 1972 г. D. Walker	и	соавт. Воспалительные	аневризмы
отличает триада симптомов:
1 — утолщение стенки аневризматического мешка;
2	— интенсивный перианевризматический и			ретроперитоне-
альный фиброз;
3 — частое спаяние		и	вовлечение окружающих аневризму
органов (Rasmussen Т. Е., Mallet J. W., 1997 г.).

Пациенты с воспалительными АБА чаще являются симптом-ными по сравнению с больными с невоспалительными аневризмами. Симптоматика воспалительной АБА связана с клинической картиной воспаления и расширения брюшной аорты: снижение веса, боли в животе или поясничной области, изменение картины крови(Galland R. В., Madee Т. R., 1997 г.). Необходимо также отметить трехкратное

увеличение летальности при плановых резекциях воспалительных АБА в сравнении с невоспалительными (Pennel R. С. et al., 1985 г.).

На основании анализа гистологической картиныA. G. Roset и D. M. Dent в 1981 г. впервые высказали мнение о ,томчто так называемые воспалительные и невоспалительные АБА, по-види- мому, мало чем отличаются по патогенетическим механизмам, поскольку воспалительные изменения в стенке аорты в той или иной степени присутствуют при любых формах аневризм. Более того, они

предположили,	что	воспалительные	аневризмы	являются
терминальной стадией развития тех воспалительных процессов,
которые возникают как при воспалительных,			так и невоспалительных

АБА. Последующие исследования других авторов показали, что хронические воспалительные инфильтраты обнаруживаются как в воспалительных, так и атеросклеротических АБА. Pennell R. С. и соавт. (1985 г.) подчеркнули, что единствен-

35

ное различие воспалительных и невоспалительных АБА— «степень
интенсивности и распространенности воспалительного процесса, что
предполагает идентичность обеих форм заболевания, отличающихся
только прогрессированием воспаления». Сходное заключение сделали
позднее А. V. Sterpetti и соавт. (1989 г.).
Современные теории патогенеза АБА предполагают, ч о вос-
палительная реакция возникает в ответ на фиксацию неизвестного
антигена в стенке аорты. Этот ответ характеризуется инфильтрацией
аортальной стенки макрофагами, Т- и В-лимфоцитами и активацией
протеолитической активности через продукцию цито-кинов(Powell J.,
Greenhaigh R. M., 1989 г.; Koch A. E. et al., 1990 г.;
Newman К. M. et al., 1994			г.). Повышение протеиназной активности
приводит к дезинтеграции белков матрикса, что, в свою очередь,
приводит к развитию АБА. Воспалительный процесс возникает только у
некоторых субъектов при наличии экзогенных факторов(например
курение)	или генетической предрасположенности(Rasmussen								Т. E.,
Hallett J. W., 1997 г.). Быстрое развитие воспалительного процесса в
стенке аорты, который заканчивается образованием воспалительных
аневризм, чаще возникает у пациентов более молодого возраста
(Rasmussen Т. E., Hallett J. W., 1997 г.).
Поиск агента, который вызывает иммунный ответ в стенке аорты,
сосредоточился на исследовании экзогенных и эндогенных факторов.
В качестве таких эндогенных факторов называют продукты деградации
эластина	и/или	эритроцитов, окисленные				липопротеины			низкой
плотности (Rasmussen Т. E., Hallett J. W., 1997 г.). Ряд авторов считают
наиболее	вероятным		источником		аутоиммунной				реакции	при
воспалительных АБА фибриллсвя-занные гликопротеиды(Tilson M.D.,
1995 г.; Gregory А. К. et al., 1996 г.). Исследования S. Tanaka и соавт.
свидетельствуют о роли вирусов в развитии воспалительных АБА. Они
доказали,	что	вирус	простого		герпеса, или		цитомегаловирус,
встречается значительно чаще в стенке аневризм, чем в нормальной
стенке	аорты. Более		того, эти	вирусы			чаще	встречаются		в
воспалительных и реже в невоспалительных аневризмах. О роли
других внутриклеточных патогенных микробов(например Chlamidia
pneumoniae) в
36

развитии АБА мы уже сообщали. Последние иммуномолекуляр-ные

исследования выдвигают еще одну гипотезу развития воспалительных

аневризм. Так, Т. E. Rasmussen и соавт. (1997 г.) выявили у больных с

воспалительными аневризмами генетически обусловленный дефект в

системе HLA, в частности в

молекулеHLA-DR, что, по их мнению,

может формировать неадекватный аутоиммунный ответ на различные

антигены. Одним из возможных таких мощных антигенов, с их точки

зрения, являются вещества, вдыхаемые

при курении. Вот

почему

количество

курильщиков

среди

больных

с

воспалительными

аневризмами

значительно

выше, чем

среди

пациентов

с

невоспалительными АБА (Nitecki S. S. et al., 1996г.).

Таким

образом,

несмотря

на многолетние

исследования

-вос

палительных аневризм, этиология и патогенез их развития до конца не

изучены.

Современные

представления

базируются

на

внешних

(антигенных),

эндотелиальных

и генетических факторах, которые,

воздействуя на стенку аорты, являются причиной образования АБА. У

некоторых индивидуумов эти факторы могут привести к развитию

воспалительных АБА.

Удельный вес неатеросклеротических аневризм брюшного отдела

аорты, по данным Ф. В. Баллюзека (1992 г.), составляет не более 10%.

Однако этот показатель не вполне демонстративен, поскольку зависит

от

концентрации

больных

«микотичес-кими

аневризмами»

в

определенные периоды времени, совпадающие с неблагоприятными

изменениями эпидемиологической обстановки в отдельных клиниках,

особенно в отношении сальмо-неллеза.

Авторы,

имеющие

опыт

диагностики«микотических

аневризм

аорты», достаточно четко определяют критерии этого вида аневризм и

их отличия от атеросклеротических аневризм. Средний возраст этих

аневризм — 3,9-7 лет, преобладают лица женского пола, отсутствуют

признаки системного атеросклероза, ишемической болезни сердца.

Достаточно

специфичен

анамнез(перенесенная

лихорадка,

диспепсические жалобы, эпидемиологическая ситуация),

а

также

клинические анализы крови, мочи, биохимические и иммунологические

сдвиги в крови.

37

Мнение о том, что аневризмы относятся к одним из наиболее

частых проявлений атеросклероза как системного заболевания,

последнее время вызывает сомнение в

результате

некоторых

клинических и лабораторных исследований. Выяснилось, что у части

больных с аневризмами брюшной аорты отсутствуют клинические и

лабораторные

данные

об

окклюзионных

поражениях

других

артериальных бассейнов. Кроме того, средний возраст этих больных

на 10 лет больше, чем возраст больных с симптомами окклюзионных

поражений

различных

сегментов

аорты

и

магистральных

и

периферических артерий (Tilson M. D., 1984 г.).

Достаточно

существенна

и

такая

особенность ,

АБАкак их

сочетание с аневризмами других локализаций у одного и того же

больного, а также тенденция к генерализованной артериомега-лии

(Ward A. S., 1992 г.).

Кроме

того, экспериментально

вызванный

атеросклероз у животных чаще ведет не к окклюзии, а к ди-латации

артерий и аорты (Zarins S. К. et al., 1992 г.).

6. Механизмы формирования аневризм

брюшной аорты

Несмотря на интенсивные исследования, особенно в последнее

десятилетие, механизмы развития АБА до конца остаются неясными

(Ernst С. В., 1993 г.; Thompson R. W., 1996 г.). В течение многих лет

основной

причиной

АБА

считают

дегенеративные

атеросклеротические изменения в стенке аорты (Покровский А. В.,

1979 г.; Зенин В. И., 1981 г.; Skotninscki S. H., 1979 г.; Parche Р.,

1980 г.). Это

мнение

безоговорочно принималось

большинством

клиницистов и основывалось на нескольких очевидных фактах:

1) по данным гистологических исследований, в стенке АБА выяв-

ляются типичные атеросклеротические бляшки (Zarins С. К., Glagov S.,

1989 г.); 2) у больных АБА часто имеются окклюзиру-ющие поражения

в других артериальных бассейнах (Hertzer N. R. et al.,1979 г.), т. е.

имеется

системный

атеросклеротический

;

процесс3)

атеросклеротические

изменения

в

стенке

аорты

нарастают

с

возрастом, и

с

возрастом

же

увеличивается

частота ,

чтоАБА

свидетельствует

о

взаимосвязи

этих патологических

состояний

(Hollier L. H. et al., 1992 г.); 4) факторы риска АБА и атеро-

38

склероза (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестери-немия)

во многом совпадают (Burchfiel C.M. et al., 1995 г.).

В то же время ряд существенных различий между атеросклерозом и АБА ставит под сомнение простое патогенетическое их

тождество (Johnson G.,1989 г.). Во-первых, несмотря

на совпадение

факторов риска развития заболевания, между АБА и атеросклерозом

есть важные эпидемиологические различия(Sweeney S. Т., Powell J.

Т., Greenhaigh R. M., 1994 г.). Во-вторых,

атеросклероз

первично

локализуется в интимальном слое аорты,

при АБА процесс

характеризуется

воспалительными

изменениями

в

среднем

и

адвентициальном слое сосуда с обширной дегенерацией медии и

уменьшением количества эластических белков и гладко-мышечных

клеток. В-третьих, для формирования аневризмы аорты, по всей

видимости, необходимо вовлечение в процесс или, по крайней мере,

ослабление (воспаление, дистрофия, склероз) средней оболочки, так

как

именно

в

ней

находится

эластокол-лагеновый,

каркас

определяющий эластичность и прочность стенки

аорты. Все эти

факты привели к пониманию того, что патогенетические механизмы

развития АБА несравненно сложнее, чем

простое

естественное

течение атеросклеротического процесса, и к тому, что механизмы

развития АБА стали углубленно изучать (Tilson M. D., 1992 г.).

Выявлено, что главную роль в формировании аневризм играет

структура белков аортальной стенки. Содержание эластина в стенке

аневризмы

аорты,

как

правило, уменьшено, активность

эластазы

увеличена и сочетается обычно с нарастанием уровня предвестника

эластина. Активность коллагеназы также может быть увеличена.

Генетическая

предрасположенность

подтверждается фактами

семейного

образования

АБА. Недавно

была

обнаружена - оп

ределенная мутация в III типе проколлагена,

что считается причиной

развития АБА, особенно у лиц более молодого возраста.

Таким

образом,

механистическая

теория

формирования

и

прогрессирования аортальных аневризм получила как бы новое освещение, касающееся естественной истории развития данного заболевания.

39

В настоящее время разрабатывают три основных направления в изучении этиологии формирования и развития аневризм брюшной аорты:

—генетическую теорию;

—теорию протеолитических энзимов;

—теорию роли редких металлов.

Для

понимания основных патогенетических механизмов-

за

болевания необходимо кратко остановиться на современных данных о

структуре стенки брюшной аорты. В стенке аорты принято выделять

три

оболочки: внутреннюю, среднюю

и наружную(Международная

гистологическая

номенклатура,

1980

г.).

Внутренняя

оболочка

(интима) представлена слоем эндотелия, покрытого гликокаликсом,

расположенным

на

базальной

мембране, и подэндотелиальным

слоем, в котором ряд авторов(Аничков Н. Н., 1947 г.; Арнаут К. Н.,

1974

г.)

выделяют

соединитель-нотканный,

эластический,

гиперпластический и мышечно-эласти-ческий слои. Снаружи интима

ограничена внутренней эластической мембраной. Средняя оболочка

составляет основную массу стенки аорты. В нее входят40-50

концентрически расположенных эластических окончатых мембран,

связанных между собой эластическими волокнами и образующих

единый эластический каркас вместе с другими оболочками. Между

мембранами залегают гладкомышечные клетки, имеющие косое по

отношению

к

ним

направление,

небольшое

количество

фибробластов. Schlatmann Т. J. (1977 г.) выделяет единицу строения

средней

оболочки

аорты—

пластинчатое

соединение,

которое

состоит

из

двух

параллельных

эластических

мембран

с

гладкомышечны-ми клетками, коллагеновыми волокнами и основным веществом между ними. Тонкие эластические волокна расположены попе-речно и соединяют две основные эластические пластины. Этот тип строения прослеживается по всей длине аорты, но вместе с тем существуют определенные количественные и качественные различия в строении разных частей аорты. Основным компонентом медии брюшной части аорты являются гладкомышечные клетки, а грудной — поддерживающие структуры, такие как коллаген и эластин. Вторым отличием является соотношение содер-

40

жания коллагена и эластина. В грудной аорте больше эластина, а в брюшной — коллагена. В некоторых работах отмечена и- не однородность строения средней оболочки (Анестиади В. X., На-горнев

В. А., 1982 г.). Субинтимальный слой, занимающий примерно 1/4—1/5 часть медии, по строению не похож на остальную часть средней оболочки. Отличительным признаком этого слоя является более рыхлое размещение гладкомышечных клеток и волокон, а также отсутствие их правильной ориентации. В нижней трети грудного и брюшном отделе аорты субинтималь-ный слой выражен сильнее. По наружной границе средней оболочки лежит наружная эластическая

мембрана. Наружная оболочка аорты построена из рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим количеством толстых эластических и коллаге-новых волокон, имеющих главным образом продольное направление.

Аортальный эластин включается в экстрацеллюлярный мат-рикс первично на ранних стадиях эмбрионального развития(Rucker R. В., Tinker D., 1977 г.; Mecham R. P., 1991 г.). Эластические волокна состоят из поперечно-соединенных тропоэластино-вых мономеров и микрофибриллярных протеинов, таких как фи-бриллин-1, которые организованы в тонкую эластическую мембрану, характеризующую архитектонику аортальной медии. Эластин является одним из самых стабильных структурных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, и период его биологического полураспада достигает десятилетий

(Lefevre M., Rucker R. В., 1980 г.; Shapiro S. D. et al., 1991 г.), что делает упругость и эластичность основным свойством нормальной стенки аорты. И напротив, разрушение эластина средней оболочки аорты — наиболее частое морфологическое изменение при АБА

(Zatina M. A. et al., 1984r.;CampaJ.S.etal., 1987 r.;Tilson M. D., 1988 г.; PowellJ.T., 1990 г.; White J. V. et al., 1993 г.; Не С. M., Roach M. R., 1994 г.).

Sterpetti A. V. и соавт. (1988 г.) предложили различать два типа АБА: в сочетании с окклюзирующими поражениями других сегментов артериального русла и без подобных поражений. По их наблюдениям, среди 526 больных, оперированных по поводу АБА, 25% не болели атеросклерозом. Причем они отметили, что

41

именно в группе неатеросклеротических АБА было значительно большее количество разрывов по сравнению с группойатеро склеротических АБА.

«Семейные» АБА также наблюдались чаще в группе -неате росклеротических АБА.

Следующим отличием этих двух групп была определеннаяге нерализованная слабость аортальной стенки у больных с неатеросклеротическими АБА, чем и объясняется более высокий риск разрывов, кровотечения и частого развития ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций.

Обнаружены определенные генетические вариации в хромосоме у 16 больных с АБА, что имеет отношение к повышению активности альфа-2-гаптаглобулина, ведущего к увеличению гидролиза нитей эластина эластазой.

Другое направление	исследований свидетельствует о -струк
турных изменениях стенок аорты вследствие протеолизиса. Так, R.
W. Bussuti и соавт. (1980 г.) доказали высокую активность кол-лагеназ
в стенке аорты у больных с АБА, причем у больных с разрывом она
была значительно выше.
Cannon D. J. и соавт.	(1984 г.) провели контрольные исследо-

вания у курящих больных с аневризмой дуги аорты (АДА) и синдромом Лериша для определения влияния курения на процесс протеолизиса. Было выявлено увеличение протеолитических - эн зимов в плазме курильщиков с АБА и отсутствие этих изменений у курильщиков с синдромом Лериша. Это. позволяет предположить протеазно-антипротеазный дисбаланс вследствие курения именно у больных с АБА и тем самым считать данный фактор одним из компонентов влияния на формирование АБА.

Теория редких металлов основана на экспериментальныхис следованиях, свидетельствующих о том, что у мышей развитие аневризм обусловлено дефектом Х-связанной хромосомы, которая ведет к ненормальному метаболизму меди. У больных с АДА М. D. Tilson, G. Davis (1983 г.) выявили дефект меди в печени и в коже при биопсии. Дефицит медной лизил-оксидазы может вызвать дефицит коллагена и эластина в стенке аорты, ослабление ее матрицы и формирование аневризм.

42