Студентам IV, V курса / Руководство по лаб. методам диагностики A.A.Кишкун

362 ■ Глава 7

Таблица 7-11. Основные иммунохимические варианты множественной миеломы и их характеристика

			Патологичес-	Час-
		Патологические Ig сыво-	кие Ig мочи
	Название варианта			то-
		ротки крови	(тип лёгких
				та,%
			цепей)
	G-миелома	Gκ	κ
		Gλ	λ	55−65
		Gκ или Gλ	−
	А-миелома	Аκ	κ
		Аλ	λ	20−25
		Аκ или Аλ	−
	D-миелома	Dκ	κ
		Dλ	λ	2−5
		Dκ или Dλ	−
	Е-миелома	Еκ	κ
		Еλ	λ
		Еκ или Еλ	−
	Болезнь лёгких цепей (мие-	Нет	κ	12−20
	лома Бенс−Джонса)		λ
	Несекретирующая миелома	Нет	−	1−4
	Диклональные миеломы	Разные соотношения
		двух патологических Ig
		и более
	М-миелома	Мκ	κ
		Мλ	λ	0,5
		Мκ или Мλ

Для постановки диагноза множественной миеломы необходим как минимум 1 большой и 1 малый критерий или 3 малых с обязательным наличием критериев, приведённых в пунктах 1 и 2.

Для определения стадии миеломы используют стандартизирующую систему Дьюри−Сальмона, которая отражает объём опухолевого поражения (табл. 7-12) [Munker R. et al., 2000].

Все группы миелом делятся на подклассы в зависимости от состояния функции почек: А — концентрация креатинина в сыворотке крови ниже 2 мг% (176,8 мкмоль/л), В — более 2 мг%. При миеломной болезни высокая концентрация β2-микроглобулина в сыворотке крови (более 6000 нг/мл) предполагает неблагоприятный прогноз, так же как и высокая активность ЛДГ (выше 300 МЕ/л, постановка реакции при 30 °C), анемия, почечная недостаточность, гиперкальциемия, гипоальбуминемия и большой объём опухоли.

Болезни лёгких цепей (миелома Бенс−Джонса) составляют приблизительно 20% случаев миелом. При миеломе Бенс−Джонса образуются исключительно свободные лёгкие цепи, которые выявляют в моче (белок Бенс−Джонса), при отсутствии сывороточного патологического Ig (М-градиента).

		Иммунологические исследования ■ 363
	Таблица 7-12. Стадии множественной миеломы
			Масса опухоли
	Ста-	Критерии	(количество
	дия		клеток),
			×1012/м2
	I	Малая миелома при наличии следующих критериев:	<0,6
		концентрация Hb в крови выше 100 г/л;
		концентрация общего кальция в сыворотке крови в
		норме (<3 ммоль/л);
		отсутствие изменений в костях при радиографии или
		солитарная плазмацитома кости;
		низкая концентрация парапротеинов в сыворотке
		крови (IgG ниже 50 г/л, IgA ниже 30 г/л);
		L-цепей (белок Бенс−Джонса) в моче менее 4 г/24 ч
	II	Промежуточная миелома (критерии находятся между I и	0,6−1,2
		III стадиями)
	III	Большая миелома при наличии одного и более из следу-	>1,2
		ющих критериев:
		концентрация Hb в крови ниже 85 г/л;
		концентрация общего кальция в сыворотке крови
		выше 12 мг% (3 ммоль/л)
		обширное поражение скелета или крупные переломы
		высокая концентрация парапротеинов в сыворотке
		крови (IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л);
		L-цепей (белок Бенс−Джонса) в моче более 12 г/24 ч

К редким иммунохимическим вариантам миеломной болезни относятся несекретирующая миелома, при которой парапротеины можно обнаружить только в цитоплазме миеломных клеток, а также диклоновые миеломы и М-миелома.

Макроглобулинемия Вальденстрёма — хронический сублейкемический лейкоз В-клеточной природы, морфологически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми переходными формами клеток, синтезирующими РIgМ (макроглобулин). Опухоль обладает низкой степенью злокачественности. В красном костном мозге обнаруживают пролиферацию мелких базофильных лимфоцитов (плазмацитоидных лимфоцитов), повышено количество тучных клеток. На электрофореграмме белков сыворотки крови выявляют М-градиент в зоне β- или γ-глобулинов, реже парапротеин не мигрирует в электрическом поле, оставаясь на месте. Иммунохимически он представляет РIgМ с одним типом лёгких цепей. Концентрация РIgМ в сыворотке крови при макроглобулинемии Вальденстрёма колеблется от 30 до 79 г/л. У 55−80% больных обнаруживают белок Бенс−Джонса в моче. Концентрация нормальных Ig в крови снижается. Почечная недостаточность развивается нечасто.

Лимфомы. Наиболее часто регистрируют IgM-секретирующие лимфомы, второе место занимают парапротеинемические лимфомы, секретирующие IgG, лимфомы с IgA-парапротеинемией выявляют крайне редко. Снижение концентрации нормальных Ig (обычно в небольшой степени) при лимфомах регистрируют у большинства больных.

364 ■ Глава 7

Болезни тяжёлых цепей — В-клеточные лимфатические опухоли, сопровождающиеся продукцией моноклональных фрагментов тяжёлых цепей Ig. Болезни тяжёлых цепей наблюдают очень редко. Существует 4 разновидности болезни тяжёлых цепей: α, γ, μ, δ. Болезнь тяжёлых цепей γ обычно возникает у мужчин моложе 40 лет, характеризуется увеличением печени, селезёнки, лимфатических узлов, отёком мягкого неба и языка, эритемой, лихорадкой. Деструкция костей, как правило, не развивается. Концентрация патологического глобулина в сыворотке крови невысока, СОЭ нормальная. В костном мозге обнаруживают лимфоидные клетки и плазматические клетки разной степени зрелости. Заболевание протекает быстро и заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. Болезнь тяжёлых цепей выявляют в основном у пожилых людей, она чаще проявляется гепатоспленомегалией. Субстрат опухоли — лимфоидные элементы разной степени зрелости. Описаны единичные случаи болезни тяжёлых цепей δ, она протекает как миеломная болезнь. Болезнь тяжёлых цепей α — наиболее частая форма, развивающаяся главным образом у детей и лиц до 30 лет, 85% случаев зарегистрировано в Средиземноморье. Иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи — единственный метод диагностики заболевания, так как классический М-градиент на электрофореграмме белков сыворотки крови часто отсутствует.

Реактивные парапротеинемии возникают при наличии генетической предрасположенности в ответ на бактериальные и вирусные инфекции (гепатит, ЦМВ-инфекция) или паразитарные инвазии (лейшманиоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Эта форма моноклональной иммуноглобулинопатии зарегистрирована при трансплантации органов, лечении цитостатиками, наследственных или приобретённых иммунодефицитах. Преходящие парапротеинемии характеризуются низкими концентрациями PIg в сыворотке крови, отсутствием или следовыми количествами белка Бенс−Джонса в моче.

Ассоциированная парапротеинемия сопровождает ряд заболеваний, в патогенезе которых играют роль иммунные механизмы: аутоиммунные заболевания, опухоли, хронические инфекции. К таким заболеваниям относятся AL-амилоидоз и криоглобулинемии (см. ниже).

Идиопатические парапротеинемии возникают у лиц пожилого возраста и могут представлять собой предмиеломные состояния. В таких случаях необходимо тщательное обследование для выявления начальной стадии заболевания и длительное динамическое наблюдение.

Признаки доброкачественной парапротеинемии включают: отсутствие белка Бенс−Джонса, изменений концентрации нормальных Ig, количество плазматических клеток в пунктате красного костного мозга менее 15%, лимфоцитов менее 20%, концентрация сывороточного парапротеина ниже 30 г/л.

ИММУНОЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ МОЧИ

Парапротеины в моче в норме отсутствуют.

При иммуноглобулинопатии увеличение концентрации сывороточных протеинов, в особенности макроглобулинов, или Ig, объединённых в иммунные комплексы с факторами свёртывания крови или иными Аг, обусловливает повышение вязкости крови, что в свою очередь приводит к нарушениям кровообращения в мелких сосудах и повреждению их стенок иммунными комплексами. В этих случаях в первую очередь страдают почки, что проявляется протеинурией. Характеристика протеинурий необ-

Иммунологические исследования ■ 365

ходима для уточнения природы иммуноглобулинопатий. Одна из причин протеинурии — появление патологических белков в моче у больных миеломной болезнью. Повышенное содержание общего белка мочи отмечают почти у 90% таких больных. Иммуноэлектрофорез белков мочи позволяет выявить патологические PIgА, PIgМ, PIgG, Н-цепи, белок Бенс−Джонса. Приблизительно 15−20% всех случаев миеломной болезни представлены миеломой Бенс−Джонса, характеризующейся образованием исключительно моноклональных лёгких цепей. Моноклональные лёгкие цепи также обнаруживают в 50−60% случаев IgG- и IgA-парапротеинемий и практически у всех больных D-миеломой. При макроглобулинемии Вальденстрёма белок Бенс-Джонса обнаруживают в 60−70% случаев, но общее количество белка в моче не превышает 200 мг/сут. Идентификация белка Бенс−Джонса в моче имеет особое диагностическое и прогностическое значение. Этот белок, проникая в канальцы, повреждает их эпителий и инфильтрирует интерстиций, в результате чего происходит склерозирование стромы почки, что приводит к развитию почечной недостаточности — наиболее частой причиной летального исхода при миеломной болезни. При обнаружении белка Бенс−Джонса необходимо его типирование: нефротоксическое действие белка типа λ значительно выше, чем белка типа κ.

Выделение белка Бенс−Джонса с мочой, как правило, свидетельствует о наличии опухолевого процесса, поскольку при реактивных парапротеинемиях он не образуется. Поэтому раннее выявление белка Бенс−Джонса в моче даже в следовых количествах необходимо для ранней диагностики множественной миеломы. Следует помнить, что выделение белка Бенс− Джонса с мочой наблюдают почти в 50% случаев хронического лейкоза.

Клеточный иммунитет

Исследование клеточного иммунитета необходимо для выявления первичного или вторичного иммунодефицитов, а также для контроля за проведением иммуностимулирующей терапии. Клеточный иммунитет представлен различными популяциями Т- и В-лимфоцитов, соотношение которых играет важную роль для оценки состояния этого звена иммунитета.

На своей поверхности В-клетки несут молекулы Ig, которые функционируют как рецепторы для Аг. Наряду с этим они имеют рецепторы к Fс-фраг- ментам Ig и к компонентам комплемента. В-система имеет непосредственное отношение к выработке Ig, ответственных за иммунные реакции организма. Сами по себе В-клетки неспособны распознать чужеродные Аг без Т-клеток.

Т-лимфоциты несут на своей поверхности маркёры — Аг, которые объединены в кластеры дифференцировки (CD). Т-лимфоциты выступают в роли первичных стимуляторов В-лимфоцитов и моноцитов крови, тканей. Это достигается либо посредством выделения ими гуморальных факторов (ИЛ и лимфокинов), либо путём прямого контакта с В-клетками. Для оценки Т-звена клеточного иммунитета исследуют количество Т-лимфо- цитов, Т-хелперов, Т-киллеров, Т-супрессоров, а также оценивают функциональную активность Т-лимфоцитов.

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО В-ЛИМФОЦИТОВ (CD20) В КРОВИ

Общее количество CD20-лимфоцитов в крови для взрослых в норме составляет 8−19%, абсолютные значения — 0,19−0,38×109/л.

CD20-лимфоциты — клетки гуморального иммунитета, ответственные за синтез АТ. Они образуются в костном мозге из стволовых клеток, где про-

366 ■ Глава 7

ходят первые этапы дифференцировки. Согласно современным представлениям, развитие В-лимфоцитов проходит стадийно от стволовой клетки к ранним и поздним предшественникам и, наконец, к зрелой клетке. B-лимфоциты преимущественно концентрируются в периферических лимфоидных органах. В периферической крови содержится лишь 15−20% их общего количества. Важное значение в оценке гуморального иммунитета имеет соотношение популяций в общем пуле В-лимфоцитов: В-лимфо- циты с IgM-рецепторами составляют 3−10%; с IgG-рецепторами — 2−6%, с IgA-рецепторами — 1−3%. С нарушением соотношения В-лимфоцитов связаны многие заболевания. Недостаточность В-клеток ведёт к тяжёлым иммунодефицитам, а их избыточная активность — к развитию аутоиммунной патологии.

Следует отметить, что количество В-лимфоцитов в периферической крови, достаточно стойкий показатель гомеостаза, мало изменяющийся при различных воздействиях, поэтому отклонение его величины от нормальной может служить одним из важных критериев иммунопатологии.

Во второй половине нормально развивающегося воспалительного процесса в большинстве случаев относительное количество В-лимфоцитов в крови повышается (особенно при вирусных инфекциях). Как правило, данный показатель повышается параллельно увеличению регионарных лимфатических узлов. Относительное содержание В-лимфоцитов обычно увеличивается при затяжных воспалительных процессах. Для клинициста наиболее важное значение имеет анализ уровня В-лимфоцитов после окончания клинических проявлений воспалительного процесса. Во всех случаях нормализация относительного количества В-лимфоцитов указывает на полное окончание процесса. Заболевания и состояния, при которых изменяется количество CD20-лимфоцитов в крови, представлены в табл. 7-13.

Таблица 7-13. Заболевания и состояния, при которых изменяется количество лимфоцитов CD20 в крови

	Повышение показателя	Снижение показателя
	Острые бактериальные, грибковые	Физиологическая гипогаммаглобули-
	и паразитарные инфекции	немия у детей (в возрасте 3−5 мес)
	ВИЧ-инфекция (начальный период)	Врождённая гипогаммаглобулинемия
	Хронические заболевания печени, цир-	или агаммаглобулинемия
		Новообразования иммунной системы
	роз печени, вирусный гепатит
	Аутоиммунные заболевания	Лечение цитостатиками и иммуно-
	Ревматоидный артрит	депрессантами
		Состояние после удаления селезёнки
	СКВ
		Недостаточность гуморального им-
	Ревматизм, коллагенозы
		мунитета
	Саркоидоз, муковисцидоз
	Болезнь Вальденстрёма
	Инфекционный мононуклеоз
	Хронический лимфолейкоз
	Моноклональная гаммапатия
	Острый период повторной инфекции,
	иммунный ответ на тимуснезависимые Аг

Иммунологические исследования ■ 367

АКТИВИРОВАННЫЕ В-ЛИМФОЦИТЫ (CD23) В КРОВИ

Нормальное количество CD23-лимфоцитов в крови у взрослых составляет 6−12%.

Показатель характеризует активность иммунного ответа на митогены. Увеличение активированных В-лимфоцитов (CD23) в крови может свидетельствовать о развитии аутоиммунного или атопического воспалительного процесса.

В-ЛИМФОЦИТЫ, НЕСУЩИЕ IgA, В КРОВИ

Нормальное относительное количество В-лимфоцитов, несущих IgA, в крови у взрослых составляет 1−3%, абсолютное количество — 0,02−0,06×109/л.

В-лимфоциты неоднородны в своей популяции и выполняют различные функции, основная из которых — секреция Ig. Зрелые В-лимфоциты экспрессируют Ig на клеточной мембране. Такие мембранные Ig функционируют как антигенспецифические рецепторы и являются важнейшими маркёрами В-лимфоцитов.

В-лимфоциты, несущие IgA, — клетки гуморального иммунитета, ответственные за синтез АТ. Они образуются в красном костном мозге и скапливаются в основном в периферических лимфоидных органах. В периферической крови содержится лишь 1−3% их общего количества. Важное значение в оценке гуморального иммунитета имеет соотношение популяций в общем пуле В-лимфоцитов. Нарушение соотношения характерно для недостаточности гуморального иммунитета. Определение количества В-лимфоцитов с Ig-рецепторами играет важную роль в установлении типа миеломы, а при лимфопролиферативных заболеваниях — для установления локализации блока созревания В-лимфоцитов. Заболевания и состояния, приводящие к изменению количества В-лимфоцитов, несущих IgA, представлены в табл. 7-14.

Таблица 7-14. Заболевания и состояния, приводящие к изменению количества В-лимфоцитов, несущих IgA

Повышение показателя	Снижение показателя
Острые и хронические бактериаль-	Физиологическая гипогаммаглобулине-
ные, грибковые и паразитарные	мия (у детей в возрасте 3−5 мес)
инфекции	Врождённая гипогаммаглобулинемия
Хронические заболевания печени,	или агаммаглобулинемия
цирроз	Заболевания, приводящие к истощению
Ревматоидный артрит	иммунной системы:
СКВ	новообразования иммунной системы;
Хронический лимфолейкоз	состояние после удаления селезёнки;
Эндотелиомы, остеосаркомы	лечение цитостатиками и иммуно-
Миеломная болезнь	депрессантами
Макроглобулинемия Вальденстрёма	Острая вирусная инфекция
Кандидамикоз, муковисцидоз	Хроническая бактериальная инфекция
Болезни дыхательных путей (бронхи-
альная астма, туберкулёз)
Моноклональная гаммапатия

368 ■ Глава 7

В-ЛИМФОЦИТЫ, НЕСУЩИЕ IgM, В КРОВИ

В норме относительное количество В-лимфоцитов, несущих IgM, в крови

увзрослых составляет 3−10%, абсолютное количество — 0,07−0,17×109/л. В-лимфоциты, несущие IgM, — клетки гуморального иммунитета, от-

ветственные за синтез АТ. Они образуются в красном костном мозге и скапливаются в основном в периферических лимфоидных органах. В периферической крови содержится лишь 3−10% их общего количества. После связывания Аг поверхностными IgM-рецепторами В-лимфоцитов последние активируются и подготавливаются к синтезу ДНК и делению. Для пролиферации В-лимфоцитов необходимы ростовые факторы (ИЛ-4), а для образования иммуноглобулин-продуцирующих плазматических клеток — ИЛ-5 и ИЛ-6 (факторы, определяющие дифференцировку В-лимфоцитов).

Важное значение в оценке гуморального иммунитета имеет соотношение популяций в общем пуле В-лимфоцитов. Нарушение соотношения характерно для недостаточности гуморального иммунитета.

Повышение количества В-лимфоцитов с IgM-рецепторами характерно для острой фазы воспалительного процесса. Если повышения В-лимфо- цитов с IgM рецепторами в острый период заболевания не выявляют, это свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета, связанного с нарушением синтеза IgM. Количество В-лимфоцитов с IgM-рецепторами повышается раньше, чем увеличение концентрации IgM в крови, поэтому данный показатель можно использовать для ранней диагностики инфекционных заболеваний. Для миеломы, синтезирующей IgM, характерно преобладание в крови В-лимфоцитов с IgM-рецепторами. При лимфолейкозах определение количества В-лимфоцитов с IgM рецепторами в крови позволяет уточнить локализацию блока созревания В-лимфоцитов. Отсутствие или небольшое количество В-лимфоцитов с IgM рецепторами свидетельствует о том, что блок произошел на уровне пре-В-лимфоцитов. Заболевания и состояния, приводящие к изменению количества В-лимфоцитов, несущих IgM, представлены в табл. 7-15.

Таблица 7-15. Заболевания и состояния, приводящие к изменению количества В-лимфоцитов, несущих IgM

	Повышение показателя	Снижение показателя
	Острые и хронические бактериальные,	Физиологическая гипогаммаглобулине-
	грибковые и паразитарные инфекции	мия (у детей в возрасте 3−5 мес)
	Хронические заболевания печени,	Врождённая гипогаммаглобулинемия
	цирроз	или агаммаглобулинемия
	Аутоиммунные заболевания	Заболевания, приводящие к истощению
	Ревматоидный артрит	иммунной системы:
	СКВ	новообразования иммунной системы;
	Острый и хронический лимфолейкоз	состояние после удаления селезёнки;
	Эндотелиомы, остеосаркомы	лечение цитостатиками и иммуно-
	Миеломная болезнь	депрессантами;
		ионизирующее излучение
	Макроглобулинемия Вальденстрёма
		Хроническая вирусная инфекция
	Кандидамикоз, муковисцидоз
	Болезни дыхательных путей (бронхи-
	альная астма, туберкулёз)
	Моноклональная гаммапатия

Иммунологические исследования ■ 369

В-ЛИМФОЦИТЫ, НЕСУЩИЕ IgG, В КРОВИ

В норме относительное количество В-лимфоцитов, несущих IgG, в крови

увзрослых составляет 2−6%, абсолютное количество — 0,04−0,11×109/л. В-лимфоциты, несущие IgG, — клетки гуморального иммунитета, от-

ветственные за синтез АТ. Они образуются в красном костном мозге и скапливаются в основном в периферических лимфоидных органах. В периферической крови содержится лишь 2−6% их общего количества. Важное значение в оценке гуморального иммунитета имеет соотношение популяций в общем пуле В-лимфоцитов. Нарушение соотношения характерно для недостаточности гуморального иммунитета. Повышение количества В-лимфоцитов, несущих IgG, в крови характерно для разрешающихся воспалительных процессов. В клинической практике при контроле за течением воспалительного процесса очень важно одновременно определять количество В-лимфоцитов, несущих IgM и IgG. При обычном протекании воспалительного процесса в острую его фазу характерно повышение В-лимфоцитов, несущих IgM; разрешение воспалительного процесса сопровождается снижением количества этих лимфоцитов и повышением содержания В-лимфоцитов, несущих IgG. Нарушение этих закономерностей свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета и указывает на звено, за счёт которого он нарушен.

Повышение количества В-лимфоцитов, несущих IgG, характерно для

миеломы, синтезирующей	IgG. Заболевания и состояния, приводящие
к изменению количества	В-лимфоцитов, несущих		IgG, представлены
в табл. 7-16.
Таблица 7-16. Заболевания и	состояния, приводящие к		изменению количества
В-лимфоцитов, несущих IgG
Повышение показателя		Снижение показателя
Хронические бактериальные,		Физиологическая гипогаммаглобулинемия
грибковые и паразитарные		(у детей в возрасте 3−5 мес)
инфекции, ВИЧ-инфекция		Врождённая гипогаммаглобулинемия
Хронические заболевания печени		или агаммаглобулинемия
(вирусный гепатит, цирроз)		Заболевания, приводящие к истощению
Аутоиммунные заболевания		иммунной системы:
Ревматоидный артрит		новообразования иммунной системы;
СКВ		лечение цитостатиками и иммуно-
Ревматизм, коллагенозы		депрессантами;
Саркоидоз, муковисцидоз		ионизирующее излучение
Болезнь Вальденстрёма		Гемоглобинопатии
Инфекционный мононуклеоз		Состояние после удаления селезёнки
Хронический лимфолейкоз		Хроническая вирусная инфекция
Миеломная болезнь
Моноклональная гаммапатия
Реконвалесценция первичной
бактериальной инфекции
Острый период повторной инфекции

370 ■ Глава 7

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО Т-ЛИМФОЦИТОВ (CD3) В КРОВИ

В норме относительное общее количество Т-лимфоцитов в крови у взрослых составляет 58−76%, абсолютное количество — 1,1−1,7×109/л.

Зрелые Т-лимфоциты отвечают за реакции клеточного иммунитета и осуществляют иммунологический надзор за антигенным гомеостазом в организме. Они образуются в костном мозге и дифференцируются в вилочковой железе, где разделяются на эффекторные (Т-лимфоциты-кил- леры, Т-лимфоциты гиперчувствительности замедленного типа) и регуляторные (Т-лимфоциты-хелперы, Т-лимфоциты-супрессоры) клетки. В соответствии с этим Т-лимфоциты выполняют в организме две важные функции: эффекторную и регуляторную. Эффекторная функция Т-лим- фоцитов — специфическая цитотоксичность по отношению к чужеродным клеткам. Регуляторная функция (система Т-хелперы−Т-супрессоры) состоит в контроле за интенсивностью развития специфической реакции иммунной системы на чужеродные Аг. Регуляторные влияния Т-лимфоци- тов на клетки моноцитарно-макрофагального ряда разнообразны. Способность Т-лимфоцитов синтезировать и продуцировать цитокины позволят им участвовать не только в регуляции функций иммунитета, но и многих жизненно важных процессов. В основе многих заболеваний лежит патология Т-лимфоцитов, которая в одних случаях непосредственно связана с их поражением, а в других опосредована через нарушение иммунорегуляции. Снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов в крови свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета, повышение — о гиперактивности иммунитета и наличии иммунопролиферативных заболеваний.

Развитие любого воспалительного процесса практически на всём его протяжении сопровождается снижением содержания Т-лимфоцитов. Это наблюдается при воспалениях самой разнообразной этиологии: различных инфекциях, неспецифических воспалительных процессах, разрушении повреждённых тканей и клеток после операции, травмы, ожогов, инфаркта, разрушении клеток злокачественных опухолей и т.д. Степень снижения количества Т-лимфоцитов в целом зависит от интенсивности воспалительного процесса, хотя такую закономерность наблюдают не всегда. Повышение количества Т-лимфоцитов в динамике воспалительного процесса считают благоприятным признаком, однако высокое содержание Т-лимфоцитов при резко выраженных клинических проявлениях, напротив, неблагоприятный признак, указывающий на тенденцию к хронизации. Полное завершение воспалительного процесса сопровождается нормализацией количества Т-лимфоцитов. Повышение относительного количества Т-лимфоцитов не имеет большого клинического значения, однако увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов в крови очень важно для диагностики лейкозов. Заболевания и состояния, приводящие к изменению количества Т-лимфо- цитов в крови, представлены в табл. 7-17.

Таблица 7-17. Заболевания и	состояния, приводящие к изменению количества
Т-лимфоцитов (CD3) в крови
Повышение показателя		Снижение показателя
Гиперактивность иммунитета		Врождённые дефекты иммунной системы (пер-
		вичные иммунодефицитные состояния)

Иммунологические исследования ■ 371

Окончание табл. 7-17

Острый и хронический лимфолейкозы

Синдром Сезари

Приобретённые вторичные иммунодефицитные состояния:

бактериальные, вирусные, протозойные инфекции с затяжным и хроническим течением;

туберкулёз, лепра, ВИЧ-инфекция; злокачественные опухоли; тяжёлые ожоги, травмы, стресс;

старение, недостаточность питания; приём ГК;

лечение цитостатиками и иммунодепрессантами;

ионизирующее излучение Т-клеточная лимфома Волосатоклеточный лейкоз

Т-ЛИМФОЦИТЫ-ХЕЛПЕРЫ (CD4) В КРОВИ

В норме относительно количество Т-лимфоцитов-хелперов в крови у взрослых составляет 36−55%, абсолютное количество — 0,4−1,1×109/л.

Т-лимфоциты-хелперы — индукторы иммунного ответа, регулируют силу иммунного ответа на чужеродный Аг и контролируют постоянство внутренней среды организма (антигенный гомеостаз). Увеличение количества Т-лимфоцитов-хелперов свидетельствует о гиперактивности иммунитета, снижение — об иммунологической недостаточности.

Ведущее значение в оценке состояния иммунной системы имеет соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров в периферической крови, так как от этого зависит интенсивность иммунного ответа. В норме цитотоксических клеток и АТ должно вырабатываться столько, сколько их необходимо для выведения того или иного Аг. Недостаточная активность Т-супрессоров ведёт к преобладанию влияния Т-хелперов, что способствует более сильному иммунному ответу (выраженной антителопродукции и/или длительной активации Т-эффекторов). Избыточная активность Т-супрессоров, напротив, приводит к быстрому подавлению и абортивному течению иммунного ответа и даже явлениям иммунологической толерантности (иммунологический ответ на Аг не развивается). При сильном иммунном ответе возможно развитие аутоиммунных и аллергических процессов. Высокая функциональная активность Т-супрессоров не позволяет развиться адекватному иммунному ответу, в связи с чем в клинической картине иммунодефицитов преобладают инфекции и предрасположенность к злокачественному росту. Величина индекса CD4/CD8 1,5−2,5 соответствует нормергическому состоянию; более 2,5 — гиперактивности; менее 1 — иммунодефициту. При тяжёлом течении воспалительного процесса соотношение CD4/CD8 может быть меньше 1. Принципиальное значение это отношение имеет в оценке иммунной системы у больных с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ избирательно поражает и разрушает CD4-лимфоциты, в результате чего соотношение CD4/CD8 понижается до значений, значительно меньших 1.