Руководство, ч.2 для 5 курса
.pdfГОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава)
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Руководство
к практическим занятиям по внутренним болезням для студентов 5 курса лечебного факультета
Часть II
Хабаровск
2007
1
УДК 616.1/4 (075) ББК 54.1я 73
Р851
Рецензенты:
профессор кафедры пропедевтической терапии В.А. Добрых, профессор кафедры факультетской терапии Ю. Л. Федорченко
Руководство к практическим занятиям по внутренним болезням: для студ 5 к. лечеб. фак. / сост. С. А. Алексеенко, А. Г. Аматняк, В. Г. Ламехова, И. В. Хелимская. Под ред. проф. С.А. Алексеенко. ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, каф. госпитальной терапии. – Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2007. – Ч. II. - 174 с.
Руководство составлено на основании рабочей программы по внутренним болезням для студентов лечебного факультета, утвержденной начальником УУЗМЗ РФ Н. Н. Володиным 09.03.1999 года в соответствии с государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040101 – «Лечебное дело» (2001 г.).
УДК 616.1/4 (075) ББК 54.1я 73
Р 851
© Издательство ДВГМУ, 2007
2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение……………………………………………………………………….….. 5
Темы № 14-15 Дифференциальная диагностика и лечение артериальных гипертензий (проф. С.А. Алексеенко, доц. А.Г. Аматняк)…...………… 6
Темы № 16-18 Болезни миокарда (доц. В.Г. Ламехова)…..……………. 25 Соматоформные расстройства в практике терапевта. Сифилитический аортит
(проф. С.А. Алексеенко) …………………………………….40
Тема № 19 Перикардиты (доц. А.Г. Аматняк, доц. И.В. Хелимская)………………… 59
Темы № 20-22 Аритмии сердца (доц. В.Г. Ламехова)…………………………………………. 78
Тема № 23 Острый коронарный синдром.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность (доц. А.Г. Аматняк, доц. И.В. Хелимская)..………...…... 112
Тема № 24 Хроническая сердечная недостаточность (проф. С.А. Алексеенко, доц. А.Г. Аматняк,
доц. И.В. Хелимская)…..………………………...……….. 149
3
Список сокращений
АВ - атриовентрикулярная АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АДс – систолическое артериальное давление АДд – диастолическое артериальное давление АК – антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния
АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II БА – бронхиальная астма БАБ – бета-блокаторы ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ДЛП - дислипидемия
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда
ИСАГ – изолированная систолическая АГ КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МАУ – микроальбуминурия МНУП – мозговой натрийуретический пептид
МОК - минутный объем циркулирующей крови МРТ – магниторезонансная томография НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе НЦД – нейроциркуляторная дистония НФГнефракционированный гепарин
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов ПЖ – правый желудочек ПНС – парасимпатическая нервная система
ПОМ - поражение органов – мишеней ПР – панические расстройства ПЦР - полимеразная цепная реакция
РКМП – рестриктивная кардиомиопатия
R-ОГК – рентгенография органов грудной клетки СД – сахарный диабет СИ – систолический индекс
СН – сердечная недостаточность
4
СНС – симпатическая нервная система
СССУ – синдром слабости синусового узла УО – ударный объем ФВ – фракция выброса
УЗИ – ультразвуковое исследование ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧПС –черезпищеводная стимуляция ЭКГ – электрокардиография
ЭФИ –электрофизиологические исследование ЭхоКГ – эхокардиография
Введение
Внутренние болезни – важнейший раздел клинической медицины, знание патологии внутренних болезней и ее клинических проявлений необходимо врачам всех специальностей. Современные достижения науки и техники, с одной стороны, углубили наши знания, позволили лучше понимать сущность заболевания, с другой, усложнили сам процесс научного познания. Безмерно увеличилось количество фактов, которые должен знать и применять в своей повседневной практической деятельности каждый врач.
Настоящие методические указания к практическим занятиям по внутренним болезням, предназначенные для студентов 5 курса лечебного факультета, соответствуют содержанию рабочей программы и Государственному образовательному стандарту.
Основная цель методических указаний – оказание методической помощи студентам в освоении курса внутренних болезней путем систематической подготовки к практическим занятиям и самоконтроля.
Приступая к изучению темы занятия, студенту необходимо, прежде всего, ознакомиться с мотивационной характеристикой, в которой показана актуальность изучения общих вопросов и конкретных заболеваний внутренних органов для будущей практической работы. Важно также уяснить учебную цель и конкретные цели каждого занятия.
Настоящие методические указания предполагают интенсивную самостоятельную работу студентов. Предлагается перечень литературы, необходимой для изучения темы. В процессе подготовки к занятиям студент должен изучить ряд вопросов, включающий современные представления о патогенезе внутренних болезней, принципы диагностики, лечения и профилактики. Для оценки уровня усвоения предложенного материала необходимо использовать тестовые задания и ситуационные задачи.
5
Темы № 14 – 15
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Мотивация: Артериальная гипертензия является самым распространенным хроническим заболеванием и увеличивает риск смерти от ИБС в 3 раза, от инсульта в 6 раз. Гипертоническая болезнь составляет 90% всех случаев артериальной гипертензии у человека, в то время как на долю вторичных артериальных гипертензий приходится лишь 10%. Наряду с атеросклерозом данное заболевание является основной причиной инвалидизации и преждевременной смертности населения.
Цель: изучить и знать этиологию, патогенез, основные клинические симптомы, принципы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения гипертонической болезни. Уметь диагностировать, проводить лечение, оценивать эффективность лечения и прогноз заболевания.
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
Знать |
Уметь |
1. Определение |
1. Правильно измерять |
гипертонической болезни. |
артериальное давление. |
2. Классификацию уровней АД |
2.Использовать данные |
и стадий гипертонической |
лабораторных и |
болезни. |
инструментальных методов |
|
для установления диагноза. |
3.Критерии стратификации |
3. Определять степень риска, |
степеней риска. |
прогноз заболевания. |
4. Алгоритм дифференциаль- |
4. Применять специальные |
ной диагностики |
методы диагностики для |
артериальной гипертензии. |
выявления симптоматической |
|
артериальной гипертензии. |
5.Общие принципы |
5.Назначить адекватное |
профилактики и лечения |
лечение больным с |
гипертонической болезни, |
артериальной гипертензией, |
особенности |
проводить профилактические |
медикаментозной терапии у |
мероприятия. |
отдельных групп больных. |
|
6
ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ И НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДАННОГО ЗАНЯТИЯ
|
Кафедра |
Вопросы |
Литература |
|
1.Кафедра |
Анатомическое строение |
М.Г. Привес и др. |
|
нормальной |
сердца, артериальных |
Анатомия |
|
анатомии |
сосудов, кругов |
человека. СПб. |
|
|
кровообращения. |
2005. |
|
2.Кафедра |
Патофизиологические |
А.И. Воложин и |
|
патологической |
основы развития |
др. |
|
физиологии |
артериальной |
Патофизиология. |
|
|
гипертензии. |
В 3-х т. Т. 3. М. |
|
|
|
2004. |
|
3.Кафедра |
Патоморфологические |
М.А. Пальцев, |
|
патологической |
изменения при |
Н.М. Аничков. |
|
анатомии |
артериальной |
Патологическая |
|
|
гипертензии. |
анатомия. В 2-х |
|
|
|
т. Т.2, ч. 1. М. |
|
|
|
2003. |
|
4. Кафедра |
Методы физикального |
И.А. Шамов. |
|
пропедевтики |
обследования больных с |
Пропедевтика |
|
внутренних |
заболеваниями |
внутренних |
|
болезней |
сердечно-сосудистой |
болезней. М. |
|
|
системы. |
2005. |
|
5.Кафедра |
Фармакология препа- |
Клиническая |
|
клинической и |
ратов, рекомендуемых |
фармакология и |
|
эксперименталь |
для лечения |
фармакотерапия. |
|
ной |
артериальной |
Под ред. В.Г. |
|
фармакологии |
гипертензии. |
Кукеса. М. 2006. |
Содержание обучения |
|
|
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические, вторичные артериальные гипертонии). АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и / или АДд - 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию. Термины гипертензия и гипертония являются синонимами.
7
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
№ |
Причины |
|
|
Следствие |
|
|
1 |
Чрезмерное |
или |
Активация |
гипертензивных |
||
|
хроническое |
|
механизмов, |
активация |
нейро- |
|
|
эмоциональное |
|
гуморального звена. |
|
|
|
|
перенапряжение. |
|
|
|
|
|
2 |
Активация |
|
Усиливается сокращение сердечной |
|||
|
симпатической |
|
мышцы, увеличивает венозный приток |
|||
|
нервной системы. |
за счет сужения вен, увеличивается |
||||
|
|
|
объем циркулирующей крови через |
|||
|
|
|
систему ренин-ангиотензин- |
|
||
|
|
|
альдостерон и почки, вследствие чего |
|||
|
|
|
возрастает сердечный выброс. |
|||
|
|
|
Чрезмерная стимуляция |
|
|
|
|
|
|
симпатическими импульсами альфа- |
|||
|
|
|
адренорецепторов резистивных |
|||
|
|
|
сосудов повышает ОПСС. Снижение |
|||
|
|
|
активности парасимпатической |
|||
|
|
|
нервной системы. Повышается АД. |
|||
|
|
|
|
|
||
3 |
Снижение чувстви- |
Повышение АД. |
|
|
||
|
тельности синока- |
|
|
|
|
|
|
ротидных и аорталь- |
|
|
|
|
|
|
ных |
|
|
|
|
|
|
барорецепторов. |
|
|
|
|
|
4 |
Активация |
|
Увеличение |
активности |
ренина |
|
|
юкстагломеруляр- |
плазмы, |
снижение |
клубочковой |
||
|
ного аппарата, |
|
фильтрации, |
повышение |
содержания |
|
|
нейтральной |
|
альдостерона, увеличение |
синтеза |
||
|
эндопептидазы. |
|
антидиуретического |
|
гормона, |
|
|
|
|
уменьшение |
синтеза предсердного |
||
|
|
|
натрийуретического |
|
пептида, |
|
|
|
|
повышение АД. |
|
|
|
5 |
Повышение АД. |
|
Ремоделирование сердца и сосудов |
В настоящее время врачи в своей работе используют второй пересмотр Национальных рекомендаций всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2004 г.).
8
КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
КАТЕГОРИЯ |
|
АДс |
|
АДд |
|
|
(мм рт. ст.) |
|
(мм рт. ст.) |
|
|
Нормальное АД |
|
|
Оптимальное |
|
< 120 |
|
< 80 |
Нормальное |
|
120-129 |
|
80-84 |
Высокое |
|
130-139 |
|
85-89 |
нормальное |
|
|
|
|
|
Артериальная гипертензия |
|
||
АГ 1 степени |
|
140-159 |
|
90-99 |
("мягкая") |
|
|
|
|
АГ 2 степени |
|
160-179 |
|
100-109 |
("умеренная") |
|
|
|
|
АГ 3 степени |
|
> 180 |
|
> 110 |
("тяжелая") |
|
|
|
|
Изолированная |
|
> 140 |
|
< 90 |
систолическая |
|
|
|
|
гипертензия |
|
|
|
|
Определение стадии гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах - мишенях, выявляемых при стандартных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов - мишеней.
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний.
Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать стадию заболевания и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ, и не получающих антигипертензивную терапию, указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов - мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
9
КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ СТЕПЕНЕЙ РИСКА
Факторы риска |
Поражение органов - |
Ассоциированные |
|
мишеней (ГБ II |
(сопутствующие) |
|
стадии, ВОЗ 1993) |
клинические |
|
|
состояния (ГБ III |
|
|
стадии, ВОЗ 1993) |
Основные |
Гипертрофия левого |
Цереброваскулярные |
- Мужчины > 55 лет |
желудочка (ЭКГ, |
заболевания: |
- Женщины > 65 |
ЭХОКГ или |
Ишемический инсульт |
лет |
рентгенография) |
Геморрагический |
- Курение |
Протеинурия и/или |
инсульт |
- Холестерин > 6,5 |
креатининемия |
Транзиторная |
ммоль/л |
1,2-2,0 мг/дл |
ишемическая |
- Семейный |
Ультразвуковые или |
Атака |
анамнез ранних |
рентгенологические |
Заболевания сердца: |
сердечно - |
признаки |
Инфаркт миокарда |
сосудистых |
атеросклеротической |
Стенокардия |
заболеваний (у |
бляшки |
Коронарная |
женщин < 65 лет, у |
Генерализованное |
реваскуляризация |
мужчин < 55 лет) |
или очаговое |
Застойная сердечная |
- Сахарный диабет |
сужение артерий |
Недостаточность |
Дополнительные |
сетчатки |
Заболевания почек: |
факторы риска, |
|
Диабетическая |
негативно |
|
нефропатия |
влияющие на |
|
Почечная |
прогноз больного с |
|
недостаточность |
АГ: |
|
(креатининемия > 2,0 |
- Снижение |
|
мг/дл) |
холестерина ЛПВП |
|
Сосудистые |
- Повышение |
|
заболевания: |
холестерина ЛПНП |
|
Расслаивающая |
- Микроальбуми- |
|
аневризма аорты |
нурия при диабете |
|
Симптоматическое |
- Нарушение |
|
поражение |
толерантности к |
|
периферических |
глюкозе |
|
артерий |
- Ожирение |
|
Гипертоническая |
- Малоподвижный |
|
ретинопатия: |
образ жизни |
|
Геморрагии или |
- Повышение |
|
экссудаты |
фибриногена |
|
Отек соска |
- Социально - |
|
зрительного нерва |
экономическая |
|
|
группа риска |
|
|
10