Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности

I этап. Сестринской обследование пациента Медицинская сестра общей практики обследует социаль­но-бытовые условия пациента. Сестра стационара выясняет их у родственников пациента. Имеет значение выяснение проблем, связанных с уходом за пациентом, лечебного пи­тания, водного режима, использования свежего воздуха и др. Медицинская сестра узнает, как пациент информиро­ван о своем заболевании, состоянии, об использовании ре­комендованных врачом медикаментов.

При осмотре пациента медицинская сестра обращает внимание на положение пациента в постели (возвышен­ное), цвет кожи (бледность, цианоз), характер дыхания (инспираторная, смешанная, одышка, кашель), живот (уве­личение — асцит), нижние конечности (отеки), поясни­цу, мошонку у мужчин, половые губы у женщин (анасарка, отечность), физиологические отправления (олигурия). Медицинская сестра измеряет АД (гипотония или гипертензия), исследует пульс (тахикардия, слабое наполне­ние и напряжение или напряженный).

II этап. Определение проблем пациента

1. Нарушение потребности в нормальном дыхании — одышка, кашель вследствие застоя крови в МКК.

2. Нарушение потребности в физиологических отправле­ниях — отеки (асцит, анасарка) вследствие застоя крови в БКК, запор.

3. Нарушение потребности в движении — гипокинезия из-за заболевания (усиление одышки, отеков при увеличении физического напряжения).

4. Пациент испытывает дефицит общения из-за необходи­мости в постельном режиме.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских вмешательств	Планы сестринских вмешательств
Одышка у пациента через 3 дня уменьшится	1. Устроить удобное положение пациента в постели: возвышенное, с подушкой у спины и скамейкой для ног — при сидячем положении. 2. Обеспечить проветривание помещения. 3. Выполнять ингаляции кислорода (при приступе удушья — через пеногаситель). 4. Обучить пациента упражнениям дыхательной гимнастики. 5. Подготовить для инъекций и применения внутрь \ препараты по назначению врача: отхаркивающие, диуретики, антиоксиданты, сердечные гликозиды. 6. Установить режим шести кратного приема пищи в небольших количествах и низкой калорийности
В течение недели у пациентов не будет отеков.	1. Ограничить суточный прием жидкости до 1 литра. 2. Объяснить пациенту необходимость такого режима. 3. Выполнить и оценить водный баланс пациента после применения диуретиков, чтобы откорректировать дозу мочегонных. 4. Взвешивать пациента ежедневно. 5. При наличии запора применить гипертоническую клизму. 6. Приготовить ампулы лазикса для внутривенного введения по назначению врача. 7. Следить за показателями АД, пульсом, общим состоянием
Через неделю пациент не будет испытывать дефицит общения	1. Часто беседовать с пациентом на отвлеченные темы. 2. Обеспечить пациента чтением литературных произведений жизнеутверждающего содержания. 3. Побеседовать с родственниками о необходимости частых посещений пациента в стационаре
У пациента появится способность к элементам самоухода через 1—2 недели	1. Обучать родственников навыкам ухода за пациентом IV ФК 2. Обучать пациента самоуходу (пользованию жгутом; для подъема, за кроватным столиком для приема пищи, чистке зубов и умыванию в постели и др.) 3. Провести беседы с членами семьи о значении выполнения рекомендаций врача по лечению и уходу для улучшения здоровья пациента. 4. Тщательно выполнять врачебные назначения.

IV этап. Реализация намеченного плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра вносит в сестринскую историю и в рабочий дневник результат выполнения плана.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­тельств

Цель достигнута. Медицинская сестра продолжает осу­ществлять уход за пациентом: наблюдение за основны­ми функциями пациента. При появлении новых проблем она вновь планирует сестринские вмешательства.

Это могут быть проблемы: нарушения целостности кожи — пролежни (профилактика пролежней); дефицит массы тела (регулирование диеты); резистентность орга­низма к диуретикам; невозможность соблюдать личную гигиену из-за тяжелого общего состояния, страх смерти и др.

Действия медсестры при решении возможных проблем пациентов

с патологией сердечно-сосудистой системы

Проблема	Действия медсестры
Потенциальная угроза здо­ровью, связанная с дефици­том информации: о факторах риска; необходимости кор­рекции питания; необходи­мости снижения массы тела; необходимости уменьшения стрессов; необходимости прекращения (уменьшения) курения и приема алкоголя; необходимости постоянного приема лекарственных пре­паратов	Провести беседы с пациентом о факторах риска и об отрицательном влиянии курения и алкоголя на течение заболевания и на выздо­ровление пациента. Обеспечить пациента необходимой научно-популярной литерату­рой. Разъяснить суть диеты № 10 (с ограничением поваренной соли и жидкости). Проводить контроль за передачами родствен­ников. Обучить методике релаксации. Объяснить механизм действия назначенных препаратов и необходимость систематическо­го приема. Объяснить возможность появления побочных действий, применяемых медика­ментов и необходимость своевременной ин­формации о них медперсонала. Проводить контроль за своевременным прие­мом лекарственных препаратов
Затруднение дыхания при физической нагрузке	Направить на консультацию к врачу. Реко­мендовать ограничить физическую нагрузку. Рекомендовать соблюдать режим труда и отдыха
Затруднение дыхания в гори­зонтальном положении. Необходимость находиться в вынужденном положении из-за одышки	Провести беседу с пациентом о необходимо­сти вынужденного положения. Помочь пациенту принять положение в посте­ли с возвышенным головным концом (по­ложение Фаулера). Регулярно проветривать палату. Проводить оксигенотерапию (по назначению врача). Вести динамическое наблюдение за пациен­том (цвет кожных покровов, пульс, АД, ЧДД)
Уменьшение количества выделяемой мочи и появле­ние отеков	Контролировать питание и питьевой режим пациента. Ежедневно измерять суточный диурез и под­считывать водный баланс. Взвешивать пациента через день (по назначе­нию врача). Обучить пациента правилам приема мочегон­ных препаратов
Боли в области сердца (за грудиной) при физической нагрузке и в покое	Обучить пациента приему нитроглицерина при приступе болей. Убедить пациента в необходимости система­тического приема антиангинальных средств. Проводить контроль за своевременным прие­мом лекарственных препаратов. Проводить контроль за соблюдением режима двигательной активности, режима питания, режима труда и отдыха. Поставить горчичник на область сердца. Вес­ти динамическое наблюдение за пациентом (цветом кожных покровов, АД, пульсом, ЧДЦ)
Головная боль, раздражи­тельность, тревожное со­стояние из-за повышения АД	Обучить пациента и членов его семьи измере­нию АД, определению пульса. Обучить пациента методам расслабления для снятия напряжения и тревоги. Убедить пациента в необходимости система­тического приема лекарственных препаратов для снижения АД. Поставить горчичники на воротниковую зону. Поставить пиявки по назначению врача
Ограничение подвижности из-за необходимости соблю­дения постельного режима. Дефицит самоухода и зави­симость из-за ограниченной подвижности	Обучить пациента и членов его семьи элемен­там ухода (самоухода). Ежедневно проводить гигиенический уход по примерному стандарту: утренний туалет до завтрака: умывание лица, шеи, рук (протира­ние влажной губкой или махровой рукавич­кой); туалет полости рта, чистка зубов, проти­рание и орошение полости рта; расчесывание волос; смазывание кремом лица, губ, рук па­циента; протирание век; уход за носовой поло­стью; очищение наружного слухового прохода; подача судна и мочеприемника утром и в течение дня по необходимости; обтирание пациента 2 раза в день; уход за естественными складками кожи; мытье рук пациента пе­ред каждым приемом пищи; подмывание после дефека­ции, но не реже 1 раза в день; вечерний туалет ежедневно после ужина; 3 раза в день протирать лицо пациента спир­тосодержащими лосьонами; пользоваться только детским или ланолиновым мылом, увлажняющими кремами и лосьонами для тела; мытье волос и стрижка ногтей не реже 1 раза в неделю; смена нательного и постельного белья по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня
Стул со склон­ностью к запорам из за огра­ниченной под­вижности	Получить консультацию врача. Ввести в рацион продукты, ускоряющие опорожнение кишечника: пюре из чернослива, фруктовые и овощные соки, мюсли, свежий кефир, мед. Выработать условный рефлекс на дефекацию — по утрам после приема стакана холодной воды натощак (по согла­сованию с врачом). Проводить контроль кратности дефе­кации
Нарушение сна (из-за необходи­мости спать в вынужденном положении, нарушения вы­нужденного положения, невозможности справиться со стрессом)	Провести беседу в целях уменьшения стресса и расслабле­ния пациента. Провести беседу с родственниками о необходимости пси­хологической поддержки близкого им человека. Создать условия для полноценного отдыха (постельный комфорт, чистота, свежий воздух). Предлагать на ночь молоко с медом, успокаивающие тра­вяные чаи. Провести консультацию с врачом при необходимости. При нарушении вынужденного положения помочь паци­енту восстановить правильное положение в постели
Страх смерти из-за болей в серд­це или удушья	Проводить беседы с пациентом: в целях снятия (уменьше­ния) стресса; объяснения сути случившегося с ним; объяс­нения необходимости соблюдения назначенного режима двигательной активности (постельного); о необходимости приема лекарственных препаратов
Риск развития пролежней из-за ограниченной подвижности	Проводить мероприятия по профилактике пролежней: осматривать кожу пациента в местах возможного образо­вания пролежней ежедневно; менять положение пациента в постели каждые 2 ч; обмывать участки кожи в местах возможного образования пролежней теплой водой утром и вечером и по мере необходимости; протирать их ватным тампоном, смоченным 10%-ным раствором камфорного спирта (0,5%-ным раствором нашатырного спирта, 1— 2%-ным спиртовым раствором танина); следить, чтобы на простыне не было крошек, складок; менять немедленно мокрое или загрязненное белье; использовать подушки, наполненные поролоном или губкой для уменьшения давления на кожу в местах Соприкосновения пациента с кроватью; использовать противопролежневый матрац