Метод.пособия / Восстановления целостности кожных покровов

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Минский государственный медицинский институт

О.В.Лопухов, А.А. Баешко, С.И. Корсак

восстановление целостности

кожных покровов

Учебно-методическое пособие для студентов

Минск - 1999

Введение

Учебно-методическое пособие по технике восстановления целостности кожных покровов после нанесения травматических или операционных ран представляет собой блок информации для самостоятельной работы студентов по освоению навыков наложения швов. Необходимые по этому вопросу све­дения не систематизированы и разбросаны по многочисленным руково­дствам, что делает их мало доступными в процессе обучения большинству студентов.

На основании данных литературы и практического опыта мы попыта­лись помочь студентам овладеть техникой наложения швов при закрытии хи­рургических ран, помочь избежать ошибок и организовать профилактику ос­ложнений при многократном, ежедневном выполнении этого этапа хирурги­ческой помощи пациентам.

В последующем описании нам придется постоянно обращаться к тер­мину ткань. Под этим мы понимаем группу или слой специализированных клеток, совместно выполняющих определенную функцию. Каждая ткань об­ладает характерными свойствами, определяющими как функцию данной тка­ни, так и её прочность, и сопротивление на разрыв. Прочность определяет способность ткани выдерживать повреждающее воздействие, в то время как длительность процесса заживления от неё (прочности) не зависит. Кожа и фасция являются самыми прочными тканями в организме, их прочность в процессе заживления восстанавливается медленно. К факторам, определяю­щим прочность ткани и сроки её регенерации, относятся комплекция пациен­та, его возраст и вес тела, толщина ткани, наличие отёка и индурации (уплот­нение ткани в ответ на сдавливание или повреждение).

Нарушение нормальной цельности тканей, полученное при любом виде травмы или в результате хирургического разреза, мы называем раной. Если повреждения ткани значительны, рассчитывать на заживление естественным

путём (без осложнений или грубого рубцевания) не приходится, восстановле­нием тканей в подобной ране занимается хирург.

Длина, область и направление разреза должны обеспечивать необхо­димые для предполагаемой операции рабочее пространство и оптический доступ к объекту операции. При этом необходимо учитывать, что всё это от­разится на характере заживления операционной раны. В одной и той же об­ласти тела один из разрезов заживает почти с незаметным рубцом, а другие -с образованием келлоидных рубцов. Подобный результат зависит от движе­ния мышц и различного натяжения отдельных участков кожи.

Langez (1861) описал направление разрезов, благоприятствующих хо­рошему заживлению ран, основываясь на изучении статических сил смеще­ния кожи на трупе. Этими разрезами продолжают пользоваться хирурги и в настоящее время.

Robin (1948) и Kraissl (1951) рекомендовали производить вертикальное рассечение кожи по отношению к лежащим под ней мышцам. Подобное на­правление разреза выбиралось в связи с тем, что кожа связана соединитель­ной тканью с фасцией, проходящей в том же направлении. Эти разрезы в большинстве областей тела соответствуют линиям натяжения кожи. Движе­ния мышц и связанное с ними раздражение рядом лежащих тканей влияет на скорость и качество формирования послеоперационного рубца. Если линия разреза соответствует основному направлению движения мышц, то формиру­ется выраженный гипертрофированный рубец, который в последующем сморщивается. Если же рубец располагается над суставом, особенно на сги-бательной поверхности, то может развиться выраженная контрактура. На ли­це келлоидный рубец смещает подвижные ткани и приводит к нарушению мимики. Следует отметить, что линии разреза желательно производить пер­пендикулярно длинннику мышц (рис. 1).

а б в г

Направление линий натяжения кожи в различных частях тела человека: а) на лице и на шее, б) на передней и на задней поверхности туловища, в) на верхних конечностях, г) на нижних конечностях

Рис. 1

Техника разъединения тканей. При рассечении тканей необходимо производить разрез кожи одним, равномерно-распределённым усилием скальпеля. Глубже лежащие ткани рассекают или разводят, с максимально-возможным сохранением целостности подлежащих нервов, кровеносных со­судов и мышц.

Обращение с тканями. Бережное отношение к тканям - основное ус­ловие их быстрого заживления в дальнейшем. На протяжении всей операции хирург должен аккуратно и щадяще обращаться с рассекаемыми тканями. Ранорасширители и крючки следует накладывать осторожно, избегая излиш­него сдавления и, тем более, размозжения тканей, так как это нарушает кро-во- и лимфоток, вызывает сдвиги в локальной физиологии тканей и предрас­положенность к их инфицированию.

Гемостаз. Используют механические, термические и химические мето­ды остановки кровотечения. Качественно - выполненный гемостаз облегчает работу хирурга, обеспечивая лучшую видимость в операционной ране. Тща­тельный гемостаз предотвращает образование послеоперационных гематом.

Удаление некротических тканей и инородных тел. Достаточно пол­ное удаление девитализированных (размозженных, некротизированных) тка­ней и внедрённых инородных тел и веществ - необходимая предпосылка для успешного заживления раны, что особенно актуально при повреждениях травматического генеза.

Нагрузка на рану в послеоперационном периоде. Излишняя двига­тельная активность пациента в послеоперационном периоде может приводить к чрезмерным нагрузкам на формирующийся рубец. Поэтому должна быть обеспечена достаточная иммобилизация краев раны в течение достаточного времени после операции. Это позволит избежать несостоятельности швов, излишнего рубцевания и обеспечит эффективное заживление.

Шовный материал. Он должен обладать:

1. высокой и равномерной прочностью на растяжение, позволяющей использовать более тонкие нити;

2. стерильностью и предсказуемыми свойствами;

3. равномерным диаметром, гибкостью(для простоты обращения и на­ дёжности завязываемых узлов), соответствующим размером;

4. отсутствием веществ и примесей, способных усилить реакцию ткани на его присутствие.

В каждом конкретном случае шовный материал подбирается хирургом индивидуально, что позволяет сопоставлять ткани с минимальной травмати-зацией и с достаточно точным сопоставлением их краев для исключения "мёртвых" пространств в ране (рис.2).

Последние образуются из-за частичного расхождения краёв раны там, где не удается добиться достаточного соприкосновения тканей. "Мёртвое

Кожа

Мёртвое пространство

пространство" чаще формируется в жировом слое, имеющем слабое крово­снабжение и неодинаковую толщину.

Профилактика их образования во время операции заключается в тща­тельном анатомически обоснованном сопоставлении тканей, а в послеопера­ционном периоде - в адекватном дренировании или наложении давящей по­вязки на рану. Кроме того, при выборе шовного материала следует также учитывать локализацию раны, расположение тканевых волокон и индивиду­альные особенности пациента. Взаимодействие ткани с шовным материалом в послеоперационном периоде может явиться причиной существенного дис­комфорта и грубого рубцевание в результате ишемических нарушений в об­ласти шва. Возможность развития данного осложнения следует учитывать при завязывании узлов. Хирург должен подходить к наложению швов на рану строго индивидуально (с одной стороны, при сведении и сопоставлении краёв раны необходимо достаточное натяжение швов для предотвращения образо­вания "мёртвых пространств", а, с другой стороны, слишком сильное затяги­вание швов вызывает боли и дискомфорт с развитием ишемии и некроза тка­ни в послеоперационном периоде).

Материалы, используемые в хирургии подразделяются на две основных группы: нерассасывающиеся и рассасывающиеся в тканях через определен­ный промежуток времени. К не рассасывающимся относят: шёлк, отдельные

виды синтетических нитей, металлическую проволоку без покрытия или с по­крытием специальными сплавами. Они не перевариваются ферментами орга­низма и не гидрализуются в тканях; применяются для наложения швов на кожу, апоневроз, сухожилия, грудину и т.п.

К рассасывающимся относят: кетгуты (простой, хромированный), не­которые виды синтетики. Швы из этих материалов накладывают на подкож­ную клетчатку, мышцы, полые и паренхиматозные органы брюшной полости и т.п.

Шовный материал может состоять из одного (монофиламентный) или нескольких (мультифиламентный) волокон натуральных, синтетических или органических веществ. Мультифиламентная нить составляется путём скручи­вания, вязания или плетения. Для закрытия хирургических ран используются лигатуры достаточной длины, фиксированные в обычной или атравматиче-ской иглах.

Ряд первичных швов - это ряд швов, удерживающих края раны в со­поставленном состоянии в процессе ее заживления первичным натяжением. Ряд первичных швов может состоять из нескольких узловых швов или непре­рывного.

Отдельные узловые швы Рис.3

Узловые швы (рис.3,). При наложении узловых швов используется не­сколько отдельных лигатур. Каждая нить после проведения её через ткани за­вязывается и отрезается.

Закрытие раны таким способом более надежно, так как в случае разры­ва (прорезывания, развязывания) одной нити остальные швы продолжают удерживать края раны в сопоставленном состоянии. Узловые швы могут быть вертикальными и горизонтальными П-образными (рис.4). Они могут приме­няться при инфицированных ранах, так как распространение микроорганиз­мов вдоль линии этих швов менее вероятно.

Вертикальные

Горизонтальные

Рис.4

Непрерывный шов

Рис. 5

Непрерывные швы (рис. 5) - это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического материала.

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области од­ного из углов раны, лигатуру проводят поочередно через края по всей длине и заканчивают узлом в противоположном углу. Непрерывный ряд первичного шва накладывается быстрее ряда отдельных узловых швов, он надёжнее благодаря равномерному распределению напряжения по всей длине нити. При этом натяжение лигатуры должно быть достаточно сильным, но не чрезмер­ным, а расстояние между отдельными стежками зависит в основном от тол­щины ткани и в среднем составляет 0,5-2 см. (чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки). Прорезывание одного стежка непрерывного шва может расслабить весь шов. Избежать этого можно используя т.н. шов Мультановского (обмёточный шов) (рис.6).

Шов Мультановского

Рис.6

Подкожные швы Рис.7

Подкожные швы применяют для тщательной адаптации краёв раны. Эти швы накладывают в подкожной клетчатки под эпидермальным слоем па­раллельно ходу раны по всей её длине (рис.7).

Внутрикожные швы оставляют после себя очень тонкий рубец. Мето­дика наложения шва - матрацный внутрикожный шов.

Пластырь для сопоставления кожи (стрип) - это узкие стерильные полоски ткани с липким слоем на одной стороне, используем для аппрокси­мации (соединения) краёв кожи. Эффективная альтернатива кожным швам в тех случаях, когда изначальная прочность и профилактика инфекции не столь актуальны. Пластырь применяется не только самостоятельно, но в дополне­нии к швам.

Наклеивание полоски пластыря с Осторожное удаление всей полоски интервалами в 3 мм до сопоставле- в направлении от периферии к ране, ния кожи по всей длине.

Рис.9

По некоторым клиническим данным прочность ран леченных этим ме­тодом нарастает быстрее, чем ушитых обычным способом. Однако имеется два очевидных недостатка: ленты (стрип) неспособны сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливают кровотечение из краёв раны. Обычно пла­стырь накладывают на кожу после наложения швов на глубже лежащие тка­ни, или используют его как основной материал закрытия раны в чередовании со швами.

Диапазон оперативных вмешательств и методики операций продолжа­ют постоянно пересматриваться и совершенствоваться. В соответствии с но­выми требованиями также меняются хирургические инструменты, модифи­цируются шовные материалы и методы закрытия ран.

Литература:

1. Литманн И. Оперативная хирургия, - Будапешт, 1985 г.

2. Кульчицкий К.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Киев, 1989 г.

3. Taylor EJ et al. (ed): Dorland's Medical Dictionary, Philadelphia: Saunders, 1988.