Билет 20

1. Bepxнечелюстные пазухи (sinus maxillaris). Они парные, рас¬положены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3 Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм; оболочка представлена многорядным цилиндри¬ческим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует так, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнече¬люстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, ниж¬нюю и медиальную стенки. Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена кост¬ной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дупликатуру слизи¬стой оболочки. В пазухе выводное отверстие располагается в верхних отде¬лах, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре эндоскопами в задних отделах полулунной расщелины обнару¬живают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (for. accesorius), через которое полипозно-измененная слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглот¬ку, образуя хоанальный полип. Передняя, или лицевая, стенка простирается от нижнеорби¬тального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта стенка является наиболее плотной в верхнече¬люстной пазухе, покрыта мягкими тканями щеки и доступна ощупыванию. Плоское костное углубление на передней по¬верхности лицевой стенки называется клыковой, или собачьей, ямкой (fossa canina), которая представляет собой наиболее тон¬кую часть передней стенки. Ее глубина может варьировать, но в среднем составляет 4—7 мм. При выраженной клыковой ямке передняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной стенки. Это не¬обходимо учитывать при пункции пазухи, потому что в таких случаях пункционная игла может проникнуть в мягкие ткани щеки или в глазницу, что иногда приводит к гнойным ослож¬нениям. У верхнего края клыковой ямки расположено подглаз¬ничное отверстие, через которое выходит подглазничный нерв (п. infraorbitalis). Верхняя или глазничная, стенка является наиболее тонкой, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит подглазничный канал, иногда отмечается непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку верхнече¬люстной пазухи. Это следует учитывать при выскабливании слизистой оболочки во время операции. Задневерхние (меди-альные) отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, в связи с чем хирургический подход к ним удобен и через верхнечелюстную пазуху. Наличие венозного сплетения, свя¬занного с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти об¬ласти и развитию грозных осложнений, таких как тромбоз пещеристого синуса, флегмона глазницы. Задняя стенка пазухи толстая, соответствует бугру верхней челюсти (tuber maxillae) и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, верхнечелюстная артерия, крыловидное ве¬нозное сплетение. Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти. Дно верхенечелюстной пазухи при средних ее размерах лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего. При увеличении объема верхнечелюстной пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка нередко наблюдается высто-яние в пазуху корней зубов, что определяется рентгенологи¬чески или при операции на верхнечелюстной пазухе. Эта ана¬томическая особенность увеличивает возможность развития одонтогенного гайморита . Иногда на стенках верх¬нечелюстной пазухи есть костные гребешки и перемычки раз¬деляющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полос¬ти. Обе пазухи нередко имеют различную величину.

2. Хронический фарингит (pharyngitis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как след¬ствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустра-ненных этиологических факторах. Различают хронический ката¬ральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофи-ческий фарингит. Этиология. Возникновение хронического фарингита в боль¬шинстве случаев обусловлено местным длительным раздраже¬нием слизистой оболочки глотки. Способствуют возникнове¬нию хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление небных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагоприятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раз-дражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Нако¬нец, хронический фарингит может возникать и при ряде хро¬нических инфекционных заболеваний, например при туберку¬лезе. Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита ха¬рактеризуется утолщением всех слоев слизистой оболочки, уве¬личением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становит¬ся толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизи¬стой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значи¬тельно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболоч¬ка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преиму¬щественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки — гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам — боковой гипертрофический фарингит. При атрофическом хроническом фарингите характерно рез¬кое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выра¬женных случаях она блестящая, "лакированная". Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десква-мация эпителиального покрова. При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается перива-скулярная клеточная инфильтрация. Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспале¬ния характеризуются ощущением саднения, першения, щеко¬тания, неловкости в горле при глотании, ощущением инород¬ного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофи¬ческом фарингите все эти явления выражены в большей сте¬пени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возни¬кают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений. Основными жалобами при атрофическом фарингите явля¬ются ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глота¬ния, особенно при так называемом пустом глотке, часто не¬приятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание выпить глоток воды, особенно при продолжительном разго¬воре. Необходимо отметить, что не всегда жалобы больного соот¬ветствуют тяжести процесса: у одних при незначительных па¬тологических изменениях и даже при видимом отсутствии их возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые за¬ставляют больного длительно и упорно лечиться, а у других, наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно. Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется ги¬перемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой обо-лочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью. Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвя¬щихся вен. Боковой фарингит представляется в виде тяжей различной толщины, расположенных позади небных дужек. Атрофический процесс характеризуется истонченностью, су¬хостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью. Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устра¬нение местных и общих причин заболевания, таких как хро¬нический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазухах, в миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздейст¬вие возможных раздражающих факторов — курения, запылен¬ности и загазованности воздуха, раздражающую пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хронических забо¬леваний, способствующих развитию фарингита. Имеет немало¬важное значение санация полости рта. Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на сли¬зистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок. При гипертрофических формах применяют полоскание теп¬лым изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3—5 % раствором нитрата серебра, 3—5 % раствором протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексора-ла, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект дает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект — фаринго-септ, гексализ. Крупные гранулы эффективно удалять с помо¬щью криовоздействия, прижигания концентрированным 30— 40 % раствором нитрата серебра, ваготилом. Лечение атрофического ринита включает ежедневное удале¬ние из полости носа слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия с добавлением 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода на 200 мл жидкости, раствором ротокана. Систематичес¬кое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, уменьшает выраженность симптомов фарингита. Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки задней стенки глотки люго-левским раствором, камилло-заном. Возможны и другие со-ставы лекарственных препара¬тов для нанесения на слизис¬тую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушиваю¬щих, угнетающих секрецию же¬лез средств, в частности неце-лесообразно применение раст¬воров гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает актив¬ность секреции желез, эвка¬липтового и облепихового масла, так как они обладают высу¬шивающим действием. Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в соче¬тании с добавлением биостимуляторов — алоэ, стекловидного тела. Смесь, содержащую 2 % раствор новокаина и алоэ поров¬ну в одном шприце, вводят по 1,0 мл под слизистую оболочку в боковую часть задней стенки ротоглотки, аналогично инъек¬цию производят и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8—10 процедур с интервалом в 5—7 дней. К гипертрофическим формам фарингита относится гиперке¬ратоз миндалин, при котором на поверхности лимфаденоид-ной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконеч¬ные выросты ороговевшего эпителия размером около 2—3 мм. Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают на зевной поверхности небных миндалин, сосочках языка (рис. 3.19). Они отличаются от лакунарных пробок твердостью и прочной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пин¬цетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпи¬телия с ороговением. При микроскопическом исследовании в этих образованиях обнаруживают нитчатые бактерии В. leptotrix, что дает основа¬ние считать данный возбудитель этиологическим фактором в возникновении заболевания. Процесс протекает хронически и долгое время остается не обнаруженным из-за отсутствия вос¬паления тканей и клинических проявлений. Диагноз устанавливают при осмотре и гистологическом ис¬следовании эпителиальных выростов. Специфической терапии не существует. При сопутствующем хроническом тонзиллите показана тонзилэктомия.

3. Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно бла¬гоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущест¬венно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располага-ется в натянутой части. Встречается у 55 % больных с хроническим гнойным сред¬ним отитом. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизис¬тая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно-пдазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гиперсекреция эпителия с увеличением количества бокаловидных клеток. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается се¬розным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в подслизистой основе, развитием грануляций или полипов. Слуховые косточки, обычно сохранены, однако у части боль¬ных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается

рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни. Рубцовые изменения в цепи слуховых косточек более выражены вокруг стремени, в результате может развиться фиксация основания стремени в нише окна преддверия. Блок_входа в пещеру при мезотимпаните развивается в 15—20 % случаев, при этом в

ячеистой системе сосцевидного отростка создаются анаэроб¬ные условия, способствующие развитию агрессивной микро¬флоры, что приводит к деструкции слизистой оболочки и ка¬риесу сосцевидного отростка. Клиника. Больной жалуется на снижение слуха, гноетече¬ние, периодически возникающие боли в ухе в течение несколь-ких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного среднего отита или травмы барабанной перепонки. Однако в ряде случаев у пациента отсутствуют гноетечение и снижение слуха — этому может способствовать локализация перфорации в передних отделах, когда сохраненные участки перепонки хорошо экранируют окно улитки. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процесса; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном ограни¬ченном или диффузном отите. Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный харакер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения; по объему отделя-мое может быть скудным или обильным при обострении. При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части (рис. 5.40). Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация не достигает костного барабанного кольца и по окружности сохраняется хотя бы узенький ободок остатков барабанной перепонки, за что ее иногда называют ободковой. Патологический процесс в ухе при ной полости, костной стенки сигмовидного синуса, установить распространение процесса в полость черепа. При выборе тактики лечения мезотимпанита большое зна¬чение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции. Дренажную функцию слуховой трубы определяют по времени пассивного поступления различных веществ из барабанной по-лости в носоглотку. Регистрация появления в носоглотке кра¬сящего вещества (например, метиленового синего) осущест¬вляется при эндоскопии области трубного валика; при прове¬дении пробы с сахарином ориентируются по вкусовым ощуще¬ниям пациента. При хорошей дренажной функции слуховой трубы используемое вещество оказывается в носоглотке через 8—10 мин, при удовлетворительной — через 10—25 мин, при неудовлетворительной — более чем через 25 мин.

Термином "тимпанопластика" обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха. Вопрос о тимпанопластике, т.е. о полном закрытии барабанной полости, решается в зависимости от состояния мукопериоста и может быть отложен на второй этап — до нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных измене¬ний в послеоперационной и барабанной полостях. Тимпанопластика включает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты — реконструкцию трансфор¬мационной системы с помощью различных материалов: ауто¬генных (фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наруж¬ного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболочка), современных биоинертных материалов (полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Тимпано-пластика показана при различных формах хронического гной¬ного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при адгезивном среднем отите. Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слу-ховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна. С целью прогнозирования результатов тимпанопластики ис¬пользуют пробу с ваткой — устанавливают возможный прирост остроты слуха после операции. Для этого на дефект барабанной перепонки или в слуховой проход напротив нее помещают ватку, смоченную вазелиновым маслом, и исследуют, как из-меняется при этом слух. Противопоказанием. к выполнению тимпанопластики явля¬ется наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопиемических осложнений. Систематическая разработка методов тимпанопластики при¬надлежит Вульштейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции (рис. 5.44), при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:

1) за счет усиления трансформации звуков;

2) с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон;

3) при комбинированном использовании этих способов.

Iтип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара¬банной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы выполняют эндауральную мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе¬репонки). IIтип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизованную барабанную перепонку или нео¬тимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся нако¬вальню. IIIтип — при отсутствии молоточка и наковальни трансплан¬тат укладывают непосредственно на головку стремени; тем самым создается "колумелла-эффект" по типу звукопроведения у птиц,

которые имеют одну слуховую косточку — колумеллу. IV тип — при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени, осуществляют экранирование окна улитки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграничивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверс¬тие слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения раз¬ницы давления на лабиринтные окна V тип — при отсутствии всех элементов звукопроведёния и фиксированном основании стремени выполняют фенестрацию латерального полукружного канала и операционное окно при¬крывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улит¬ки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация кото¬рой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.