Глава 8. Основы экономики здравоохранения

8.1. Основные понятия и определения

Экономика (в переводе с греч. - "законы хозяйства") как наука изучает законы хозяйства, а экономическая практика - действия людей в соответствии с законами хозяйства. Таким образом, экономика - это наука о хозяйстве, способах его ведения, отношениях между людьми в процессе производства и обмена товаров, закономерностях протекания хозяйственных процессов. Экономические отношения складываются между людьми при создании, распределении, обмене и потреблении жизненных благ (материальных благ, товаров и услуг).

Экономика здравоохранения - это отраслевая экономическая наука, изучающая правила использования (распределения) ограниченных ресурсов здравоохранения для получения определенных результатов. Экономика здравоохранения также изучает правила обменаодних благ на другие, в процессе которого стороны соизмеряют свои затраты и результаты.

Ресурсыздравоохранения (финансовые, кадровые, материально-технические, медико-технологические, в том числе расходные материалы, лекарственные средства и др.) могут использоваться на разных уровнях системы здравоохранения (например, улучшения здоровья населения - на уровне страны в целом или выздоровления - на уровне индивида).Эффективная трата ресурсов подразумевает, что путем использования имеющихся ресурсов был получен наилучший результат (более подробно вопросы результативности и эффективности здравоохранения изложены в главе 16).

На макроуровне ресурсы распределяются преимущественно государством в соответствии с установленными законами. Государство решает, сколько общественных средств и на какие направления медицинской помощи потратить, каким образом распределить кадровые, материально-технические и информационные ресурсы государственной системы здравоохранения, чтобы получить наилучший результат. Результаты на макроуровне измеряются в показателях здоровья населения. Например, можно потратить дополнительные средства преимущественно на массовую профилактику заболеваний, которая считается наиболее эффективным способом вложения средств, или на закупку дорогостоящего медицинского оборудования. Закупка оборудования также важна, но обеспечит улучшение результатов лечения только ограниченного круга пациентов, т.е. эффективность вложений будет ниже, чем при вложениях в профилактику.

На мезоуровне медицинская организация решает, как потратить имеющиеся у нее ресурсы для оптимального оказания медицинской помощи пациентам, которые обратились (поступили) в эту организацию. Главный врач (в соответствии с установленными правилами) решает, сколько и какого профиля развернуть койки, какие специалисты должны работать в данном учреждении, какие технологии медицинской помощи развивать. Результатами работы медицинской организации являются: выздоровление, смерть, стабилизация состояния пациента и др.

Ресурсы используются и на микроуровне системы - врач, выбирая конкретное лечение пациенту, может использовать те или иные методы диагностики и лечения, у каждого из которых есть своя стоимость и свой ожидаемый результат лечения. Например, врач может выписать дженериковое (более дешевое) или оригинальное (более дорогое) лекарственное средство (ЛС), которые в большинстве случаев будут иметь одинаковый терапевтический эффект (определение дженериков и оригинальных ЛС - см. словарь терминов).

В здравоохранении производителями (поставщиками) медицинских (медико-профилактических) услуг являются медицинские организации или частнопрактикующие врачи.Покупателями медицинских услуг являются: государство, страховые компании, сами пациенты. Поставщики медицинских услуг получают в обмен на свои услуги денежные средства. И поставщики, и покупа-

тели медицинских услуг соизмеряют своих расходы с ожидаемыми результатами. Потребителями медицинских (профилактических) услуг являются отдельные граждане или население в целом (например, санитарно-эпидемиологические мероприятия направлены на все группы населения).

Граждане (покупатели медицинских услуг) также принимают решения, полагаться ли только на государственную систему здравоохранения, или покупать дополнительно полис ДМС, или заниматься самолечением. Граждане как потребители медицинских услуг также могут встать перед необходимостью выбора страховой медицинской организации (СМО), медицинского учреждения, врача. Все эти решения могут повлиять на результаты оказания медицинской помощи и в конечном счете - на показатели здоровья населения.

Экономика здравоохранения была выделена в отдельную область знаний вследствие рядаособенностей, которые требуют специального изучения.

1. Блага, создаваемые в здравоохранении, носят общественный характер, т.е. некоторые из них направлены на общество в целом, а не на отдельного индивида (например, меры по обязательной вакцинации населения, санитарно-эпидемиологические мероприятия).

2. Блага в здравоохранении получили также название доверительных благ(самостоятельная оценка которых потребителями затруднена). Это связано с тем, что потребитель не может глубоко разбираться в особенностях течения своего заболевания, предоставляемого лечения и его результатах. Носителем этой информации является врач, который лечит пациента; соответственно он является выразителем интересов последнего. Однако врач и (или) медицинская организация, обладая этой информацией о пациентах и болезнях, могут сами формулировать спрос на определенные виды услуг, так как одновременно являются и поставщиками медицинских услуг, т.е. стороной, заинтересованной в получении больших доходов за оказанную медицинскую помощь. Например, врачи и медицинские организации могут увеличивать предложение определенных медицинских услуг, которые пользуются наибольшим спросом у населения (например, косметологические, офтальмологические, урологические), но не всегда отражают приоритетные потребности населения в медицинской помощи. Это

может привести к тому, что средства здравоохранения будут потрачены неэффективно, т.е. в результате не будет получен максимально возможный эффект (результат). Такая проблема в экономической теории называется "изъяном рынка".

3. Следующая важнейшая экономическая особенность здравоохранения заключается в том, что предметом значительной части экономических взаимоотношений в здравоохранении выступают риски (возникновения заболевания и связанного с этим расходования средств). В этой связи в здравоохранении возникли и развиваются институты медицинского страхования. Суть медицинского страхования состоит в том, что люди вносят некоторые средства в общий фонд (страховой пул), из которого затем в случае возникновения заболевания происходит оплата медицинской помощи. В результате риски возникновения заболеваний распределяются среди большого числа людей, что позволяет конкретному лицу приобрести полис страхования (страховку) за меньшую сумму, чем потребуется для оплаты лечения (если заболевание у него возникнет). Таким образом, принцип страхования заключается в том, что здоровый платит за больного. Однако любому рынку страховых услуг свойственны изъяны, которые определенным образом проявляются и в здравоохранении - это моральный риск (связан с изменением поведения застрахованного лица, которое не понимает истинной стоимости услуги и начинает потреблять ее неограниченно) и селекция рисков (связана с тенденцией отбора страховыми компаниями лиц с наименьшими рисками).

4. Требование справедливости - еще одна важнейшая особенность экономических отношений в здравоохранении. Это проявляется в том, что несправедливо оставлять бедных людей без медицинской помощи, если они не способны платить за нее. Таким образом, в справедливом государстве как минимум вся неотложная медицинская помощь должна оказываться бесплатно и все граждане должны получать некий минимальный набор медицинских услуг вне зависимости от социального положения и доходов, т.е. должен действовать принцип: "богатый платит за бедного". О том, какое именно здравоохранение социально справедливо, каждая страна решает по-своему, определяя набор минимальных услуг (или пакет государственных гарантий). Обеспечение доступности этого пакета услуг требует от государства существенного вмешательства в от-

ношения, возникающие в здравоохранении между покупателями, поставщиками и потребителями медицинских услуг.

5. Множественность источников финансирования и различие моделей финансирования медицинской помощи - это и средства населения, и средства бюджетов всех уровней, и средства ДМС и ОМС (см. главу 10).

6. Непрерывный рост расходов на здравоохранение. Во многих странах с развитой рыночной экономикой темпы роста расходов на здравоохранение превышают темпы роста ВВП и составляют в странах ОЭСР в среднем уже более 11%, а в США - 17%. С одной стороны, это способствует оживлению экономики этих стран, так как активно развиваются не только само здравоохранение, но и такие отрасли, как медицинская и фармацевтическая наука, производство медицинской техники и лекарственных средств, информационные технологии. С другой стороны - такие большие расходы требуют понимания того, как и насколько эффективно они используются.