Глава 9. История формирования, структура и управление системой здравоохранения рф

9.1. Вехи развития и организационная структура системы здравоохранения

Развитие здравоохранения в России до 1918 г.

Вплоть до XVI века медицинское дело не входило в юрисдикцию центральной государственной власти: и устройство лечебниц, и обучение врачей в медицинских школах, и юридическая регламентация деятельности медиков осуществлялись на региональном или местном уровне светскими и церковными властями. Не было общенациональных служб или систем здравоохранения. Законодательные акты по здравоохранению той или иной области не распространялись на другие территории государства. То же относилось к карантинным и другим мерам санитарной защиты. Главная причина этого заключалась в политической раздробленности. Не смогли создать какую-то единую организацию или службу здравоохранения, постоянно враждующие между собой русские феодальные княжества, хотя на их территории под контролем князя или монастыря принимались санитарные, карантинные меры, приглашались и русские, и иностранные доктора для обслуживания князей, бояр.

Когда стало консолидироваться централизованное русское государство под властью Москвы, когда стал создаваться центральный аппарат управления государством, обязанный заботиться

о благосостоянии своих подданных, в числе других органов и учреждений управления появились государственные центральные медицинские учреждения. Стали издавать соответствующие установления по медицинскому делу. Образованная указом Ивана IV так называемая Царева, или Придворная аптека (1581) выполняла функции по медицинскому обслуживанию царя, его семьи и ближних бояр. Вскоре была образована Аптекарская палата, затем Аптекарский приказ, который управлял медицинским делом в государстве. При нем организовывались необходимые службы, и даже медицинские учебные заведения, например Лекарская школа (1654).

По мере развития государственного устройства и особенно вследствие петровских реформ конца XVII - начала XVIII веков было реорганизовано все медицинское дело. Вместо боярской приказной была создана государственная администрация, в частности Аптекарский приказ преобразован в Медицинскую канцелярию во главе с главным врачом - архиатром; создана служба военных (сухопутных и морских) госпиталей и госпитальных школ для подготовки врачей. В 1773 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию. В городах все богоугодные, медицинские и другие учреждения перешли в ведение Приказов общественного призрения.

С 1797 г. создаются врачебные управы, занимающиеся организацией медицинской службы в городах. Центральное управление здравоохранением с 1836 г. стало в руках Медицинского департамента Министерства внутренних дел. Увеличилось и число медицинских работников, так, если в начале XVIII века в России едва насчитывалось 150 врачей, то в 1802 г. было уже 1519 врачей во всех ведомствах.

Лишь к середине XIX века началось создание государственной системы здравоохранения. Земская реформа 1864 г. в России охватила лишь 34 губернии, но стала важной мерой "огосударствления" здравоохранения, так как затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически ее полностью лишенному. Реформа создала действующую структуру с участками, разъездной врачебной помощью, обеспечением фельдшерами, элементами бесплатности и др. Для своего времени это была весьма прогрессивная система, недоступная большинству стран. По замыс-

лу земская система должна была сосуществовать и сотрудничать с так называемой фабрично-заводской медициной, получившей стимул к развитию также в середине 1860-х годов. Постановление 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовывать и содержать больницы, лечебницы (из расчета 1 койка на 100 работающих). В городах управление медицинскими, богоугодными и другими учреждениями было передано органам городского самоуправления (думам).

Тем не менее в России вплоть до 1917 г. единой системы здравоохранения не существовало. Делом охраны общественного здоровья занимались многие ведомства и учреждения - и общественные, и государственные, и частные, и благотворительные, в их числе соответствующий департамент Министерства внутренних дел, военное ведомство, российский Красный Крест, учреждения фабрично-заводской, земской, страховой медицины и др.

Основные вехи развития здравоохранения в России с 1918 г. по настоящее время

В 1918 г. был установлен принцип бесплатной медицинской помощи для всех жителей страны. С 1918 по 1924 г. система здравоохранения финансировалась как из налогов (бюджета), так и из страховых взносов работников и работодателей.

В 1924 г. была проведена национализация страховых компаний (больничных касс) и всех поставщиков медицинских услуг. Были установлены единый источник финансирования (бюджет) и единая модель организации медицинской помощи, разработанная на основе принципов, предложенных Николаем Александровичем Семашко. Эта модель финансирования и организации медицинской помощи существовала в стране до 1989 г. Она была простой и понятной как для населения, так и для медицинских работников. Это - участковый (территориальный) принцип прикрепления населения¹, разделение системы оказания медицинской помощи взрослым и детям, объединение врачей первичного звена и врачей специалистов в поликлиники, строгие этапы на пути движения

¹ Об участковом принципе см. приказ Минздравсоцразвития России ?584 от 04.08.2006 г. и раздел учебника 1.1.

пациентов и деление на уровни помощи¹ (в зависимости от сложности технологий, применяемых в медицинских учреждениях), особый акцент был сделан на профилактике и оздоровлении населения.

Система здравоохранения в этот период имела жесткую вертикаль соподчинения уровней управления здравоохранением (муниципального - региональному, регионального - федеральному), что позволяло обеспечивать единство финансирования, ресурсного обеспечения и управления. Недостатками существовавшей в советский период системы здравоохранения были экстенсивное наращивание ресурсов (числа врачей и больничных коек) без учета качественных показателей работы; медленное внедрение высоких технологий в практику; административно-командный стиль руководства, препятствующий повышению эффективности деятельности системы, и перераспределение средств в больницы в ущерб поликлиникам.

С 1989 по 1991 г., в период перехода страны на рыночные механизмы управления экономикой, в 3 субъектах РФ (Самарской и Кемеровской областях и Санкт-Петербурге) был апробирован "новый хозяйственный механизм", подразумевавший бблыпую самостоятельность главных врачей в управлении ресурсами учреждений, подушевое финансирование первичного звена здравоохранения, систему фондодержания² (см. также раздел 8.5.2).

¹ Под этапом оказания медицинской помощи понимается оказание ее по территориальному принципу расположения объектов (учреждений) здравоохранения, для села - это сельский врачебный участок и его медицинские учреждения, ЦРБ и областная больница; для города - поликлиника, городская больница и специализированная больница (диспансер). Под уровнем понимается сложность технологии оказания медицинской помощи, их 3 - первичный, специализированный и высокотехнологический (см. также раздел 11.7).

² Фондодержание подразумевает способ оплаты медицинской помощи через специально сформированные финансовые фонды для амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Из этих фондов оплачиваются и услуги врачей АПУ, и дополнительные медицинские услуги диагностических центров и стационаров в интересах прикрепленного к АПУ населения. Сэкономленные средства от этих дополнительных услуг идут на оплату труда или развитие АПУ. Таким образом, создается экономическая заинтересованность медицинского персонала АПУ в улучшении здоровья населения и экономии ресурсов здравоохранения (более здоровое население потребляет меньше медицинских услуг). За рубежом, например в Великобритании, под фондами подразумеваются не просто денежные фонды, зарезервированные на уровне СМО (как в РФ), а отдельные структуры в составе врачебных практик - на уровне районных подразделений Национальной службы здравоохранения.

В 1991 г. в целях увеличения объемов финансирования здравоохранения было решено создать систему обязательного медицинского страхования (ОМС) и был принят Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" ? 1499-1 от 28.06.1991 г. С 1993 г. началось внедрение ОМС, и установилась смешанная бюджетно-страховая модель финансирования системы здравоохранения, которая существует и сегодня.

В 1996 г. в целях увеличения поступления средств в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения им было разрешено оказывать платные услуги населению (постановление Правительства РФ ? 27 от 13.01.1996), что фактически официально узаконило доплату населения за помощь, которая должна оказываться бесплатно по ПГГ. Такой порядок существует и сегодня. Разрешение платных услуг, с одной стороны, позволяет ЛПУ (в условиях недофинансирования) получить дополнительные средства для оплаты труда сотрудников и текущего содержания самого учреждения, но с другой - ограничивает доступность медицинской помощи для малообеспеченных категорий населения.

В 1998 г. постановлением Правительства РФ была впервые утверждена ПГГ на 1999 г. (с 2004 г. по настоящее время она утверждается ежегодно). Эта программа содержит перечень видов медицинской помощи и нормативы ее объемов в расчете на 1 жителя (сколько должно быть вызовов скорой помощи, число посещений поликлиник на 1 жителя и т.д.) и финансовые нормативы этих объемов, а также устанавливает минимальный подушевой норматив финансирования. В реализации ПГГ разрешено участвовать частным поставщикам медицинских услуг.

В 2003-2004 гг. вследствие общей децентрализации управления в стране¹ управление здравоохранением было разделено на муни-

¹ Федеральные законы ?131-ФЗ от 6.10.2003 г. "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" и ?122-ФЗ от 22.08.2004 г. "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон ?Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и ?Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"".

ципальный, региональный и федеральный уровни. В соответствии с образованными уровнями были разделены полномочия по финансированию расходов на оказание медицинской помощи и по содержанию инфраструктуры учреждений. В результате финансовая обеспеченность территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ, т.е. реализация ПГГ в регионах) и развитие инфраструктуры учреждений здравоохранения попали в зависимость от бюджетной обеспеченности субъектов и муниципалитетов РФ.

В 2003 г. по рекомендации Всемирного банка в Российской Федерации вводится институт врача общей практики (ВОП), и Минздравом России предпринимаются действия, направленные на сокращение амбулаторной специализированной помощи (в том числе педиатрической) в пользу развития ВОП. Такие действия министерства не учитывали позитивный опыт существования педиатрической службы в Советском Союзе и в Российской Федерации и могли привести к ухудшению медицинской помощи детям. Поэтому они встретили сопротивление педиатрической общественности, которой удалось остановить этот процесс. Сегодня институт ВОП получил развитие в нескольких субъектах РФ (в Самарской, Чувашской и Свердловской областях, Татарстане), причем преимущественно в сельской местности. Опыт перечисленных регионов показал, что внедрение этого института имеет положительные результаты, естественно, при условии сохранения и развития имеющейся педиатрической службы.

В 2005 г. стартовала программа (ДЛО), а в 2006 г. - приоритетный национальный проект "Здоровье", благодаря чему были существенно увеличены государственные вложения в здравоохранение и получили развитие его приоритетные направления.

Таким образом, сегодня в РФ сложилось следующее устройство государственной системы здравоохранения:

► по способу финансирования сложилась смешанная бюджет-но-страховая модель;

► по системе организации медицинской помощи она носит черты модели Н.А. Семашко;

► по управлению - разделена на 3 уровня (федеральный, региональный и муниципальный);

► по форме собственности медицинских организаций, участвующих в реализации ПГГ, выделены 3 их вида: государ-

ственные (федеральные и региональные), муниципальные и частные организации. Отраслевая (ведомственная) медицинская служба осталась или в федеральной собственности (например, медицинская служба Министерства обороны), или стала частной в результате изменения формы собственности ведомств, которым она ранее принадлежала (например, медицинская служба ОАО "РЖД"). Схематично общая структура существующей в РФ системы здравоохранения представлена на рис. 9.1. Частная система здравоохранения включает частные страховые компании (которые участвуют в реализации договоров ОМС, а также занимаются ДМС) и сеть частных поставщиков медицинских услуг.

По данным Росстата (2008), на частных поставщиков услуг в РФ приходится в среднем 11% медицинских организаций (МО)¹. Доля частных коек составляет 0,33%.

Рис. 9.1. Структура и финансирование системы здравоохранения РФ

¹ Амбулаторно-поликлинических МО всего 23 тыс., из них 18% - частных. Больничных МО всего 7,5 тыс., из них 2% частных, т.е. из 30,5 тыс. МО доля частных составляет 11% (или 4,5 тыс. МО).

Организационная структура системы здравоохранения РФ

Структура системы здравоохранения РФ по форме собственности организаций, входящих в ее состав, подразделена на 3 больших блока: государственную, муниципальную и частную системы. Государственная система, в свою очередь, подразделяется на федеральную и региональную (рис. 9.2).

В каждую из систем входят различные организации: органы управления, лечебно-профилактические, научно-исследовательские, образовательные, санитарно-профилактические, фармацевтические и другие организации.

Органы управления системы здравоохранения РФ на федеральном уровне представлены Министерством здравоохранения и социального развития РФ, на уровне субъектов РФ - региональными министерствами здравоохранения (комитетами, управлениями) и муниципальными органами управления здравоохранением. В структуру Министерства здравоохранения и социального развития также входят контрольно-надзорные органы: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей (Роспотребнадзор) и Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). По законопроекту "Об охране здоровья граждан" предполагается передать полномочия с муниципального уровня на уровень субъекта РФ (см. главу 15).

Роспотребнадзор осуществляет функции по контролю в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, защиты прав потребителей и потребительского рынка.Росздравнадзор

Рис. 9.2. Структура системы здравоохранения по форме собственности

осуществляет функции по контролю за соблюдением всеми органами власти, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями обязательных требований в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств и социальной защиты населения. Оба этих надзорных органа имеют региональные отделения. Деятельность Росздравнадзора и Роспотребнадзора описана соответственно в разделе 12.3 и главе 13.

Федеральное Министерство здравоохранения и социального развития(Минздравсоцразвития РФ) осуществляет следующие наиболее важные полномочия¹ в части охраны здоровья населения:

► принятие и применение федеральных законов и иных правовых актов;

► регулирование и защита прав и свобод гражданина в части охраны здоровья;

► установление и проведение единой государственной политики в области охраны здоровья населения;

► организация оказания специализированной медицинской помощи (в учреждениях по перечню);

► формирование государственного задания и оказание высокотехнологичной помощи;

► управление государственной федеральной собственностью;

► организация и обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

► установление федеральных стандартов;

► установление единой системы статистического учета;

► лицензирование, т.е. определение права на осуществление, определенных видов деятельности и др.

Региональные органы управления здравоохранением обеспечивают реализацию переданных с федерального уровня полномочий:

► осуществляют лицензирование медицинской деятельности муниципальной и частной систем здравоохранения, фармацевтической деятельности; осуществляют контроль качества медицинской помощи на соответствие федеральным стандартам, а также:

¹ Полномочия - это права юридического и физического лица на совершенствование хозяйственных операций, осуществление представительских функций, зафиксированных законодательно или нотариально.

► принимают законы и иные нормативные правовые акты субъекта РФ;

► разрабатывают и утверждают ТПГГ;

► организуют оказание специализированной медицинской помощи и специализированной скорой медицинской помощи;

► осуществляют организацию ОМС неработающего населения и др.

К полномочиям органов местного самоуправления в части охраны здоровья граждан относятся:

► организация оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой помощи;

► санитарно-гигиеническое воспитание населения;

► организация обеспечения учреждений муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами и др.

Для обеспечения ОМС граждан РФ создана также система внебюджетных государственных фондов: на федеральном уровне - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), на уровне субъектов РФ - территориальные фонды ОМС (ТФОМС)

Деятельность системы ОМС регулируется органами управления здравоохранением соответствующего уровня.

Принципы и нормы охраны здоровья граждан РФ зафиксированы в Федеральных законах и подзаконных актах РФ: постановлениях Правительства РФ, приказах Министерства здравоохранения и социального развития и др. (см. раздел 9.2).

Для обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь ежегодно разрабатывается (Минздравсоцразвития РФ) и утверждается постановлением Правительства ПГГ бесплатной медицинской помощи (см. раздел 9.4). О том, как управляется система здравоохранения РФ, рассказывается в разделе 9.5.