Terapia

нии являются следующие мероприятия: 1) соблюдение определенного режима; 2) диетические ограничения; 3) лекарственная терапия.

Соблюдение режима питания, диеты, следование определенному об-разу жизни являются обязательными для всех больных, тогда как лекар-ственная терапия показана не всем больных ХГН. Это означает, что дале-ко не каждому больному, у которого выявлена ХГН, следует спешить на-значать лекарственные препараты.

• Режим определяется клиническими проявлениями болезни. При

ХГН следует избегать охлаждения, чрезмерного физического и пси¬

хического утомления. Категорически запрещается ночная работа.

Один раз в год больной должен быть госпитализирован. При про¬

студных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем

режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.

•Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым

синдромом можно назначить общий стол, но при этом следует ограничить прием соли (до 10 г/сут). При ХГН гипертонического и нефротического типов количество соли снижается до 8—10 и даже до б г/сут при нарастании отеков.

• Лекарственная терапия в значительной степени определяется фор-мой ХГН, наличием или отсутствием обострения, особенностями морфологических изменений в почках. Лекарственная терапия складывается из:

1)активной терапии, направленной на ликвидацию обострения процесса;

2)симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симп¬

томы болезни и развивающиеся осложнения.

Активная терапия является по своему характеру патогенетической, так как оказывает действие на существо патологического процесса — поврежде¬ние базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антитела¬ми. Основными звеньями этого процесса являются: 1) активация системы комплемента и медиаторов воспаления; 2) агрегация тромбоцитов с выделе¬нием вазоактивных веществ; 3) изменение внутрисосудистой коагуляции; 4) фагоцитоз иммунных комплексов. В связи с этим содержанием активной терапии являются: 1) иммунная супрессия; 2) противовоспалительное воз¬действие; 3) воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.

Иммунная супрессия осуществляется назначением кортикостероидов, цитостатиков и аминохинолиновых производных. Кортикостероиды назначают при: 1) ХГН нефротического типа длительностью не более 2 лет; 2) ХГН латентного типа с длительностью болезни не более 2 лет при тенден¬ции к развитию нефротического синдрома; 3) ХГН у больных СКВ. Наибо¬лее четкий эффект кортикостероиды оказывают при минимальных измене¬ниях, мезангиопролиферативном и мембранозном ГН. При мезангиока-пиллярном и фибропластическом ГН эффект сомнителен; при фокально-сегментарном ГН применение кортикостероидов бесперспективно. Следует знать, что преднизолон противопоказан уже при начальной стадии ХПН.

Если отмечается высокая активность ХГН, в частности резкое увели-чение протеинурии, а обычные дозы преднизолона не оказывают дейст¬вия, то используют метод «пульс-терапии» — в течение 3 дней подряд внутривенно вводят 1000—1200 мг преднизолона с последующим перехо¬дом на обычные дозы.

Другими иммуносупрессивными препаратами являются цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:

1)неэффективность кортикостероидов;

2)наличие осложнений кортикостероидной терапии;

3)морфологические формы, при которых эффект от кортикостерои¬

дов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный ГН);

4)сочетание нефротического ХГН с АГ;

5)нефриты при системных заболеваниях, когда кортикостероиды не¬

достаточно эффективны;

6)рецидивирующий и стероидозависимый нефротические синдромы.

Используют азатиоприн, циклофосфан по 150 — 200 мг/сут, хлорбу-тин, или лейкеран, по 10—15 мг/сут. Препарат принимают в течение 6 мес и более. Можно дополнительно назначить преднизолон в небольших дозах (20 — 40 мг/сут).На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами. Гепарин назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, при обострении ХГН с наличием выраженных отеков в течение 1V2 — 2 мес по 20 000 — 40 000 ЕД/сут (добиваясь увели¬чения продолжительности свертываемости крови в 2 — 3 раза). Вместе с ге¬парином назначают антиагреганты — курантил (300 — 600 мг/сут). При высокой активности ХГН используют так называемую четырехкомпонент-ную схему, включающую цитостатик, преднизолон,

гепарин и курантил. Курс лечения может длиться неделями (и даже месяцами). При достиже¬нии эффекта дозы препаратов снижают.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бру-фен) применяют при ХГН латентного течения с протеинурией 2 — 3 г/сут, с признаками умеренной активности; при ХГН нефротического типа при отсутствии больших отеков и невозможности назначить более активные средства (кортикостероиды и цитостатики); при необходимости быстро снизить высокую протеину рию (в ожидании эффекта от цитостатиков).

Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных и гипотензивных средств, антибиотиков при инфекционных осложнениях. Гипотензивные препараты показаны больным ХГН, протекающим с АГ. При¬меняют допегит, р-адреноблокаторы, гемитон (клофелин). АД можно сни¬жать до нормальных цифр, однако при наличии признаков выраженной почечной недостаточности АД следует снижать лишь до 160/100 мм рт.ст., так как большее снижение приведет к падению клубочковой фильт¬рации.

Мочегонные препараты назначают при ХГН нефротического типа с выраженными отеками как средство, лишь улучшающее состояние больно¬го (но не оказывающее действия на сам патологический процесс в по¬чках). Обычно используют фуросемид (20 — 60 мг/сут).

Больные ХГН ставятся на диспансерный учет, периодически осматри-ваются врачом. Не реже 1 раза в месяц исследуется моча.

С успехом применяется курортное лечение больных хроническим гломерулонефритом в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата (Средняя Азия), на Южном берегу Крыма. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов, улучшается по¬чечная гемодинамика, возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.

Климатическое лечение показано больным ХГН, протекающим с изолированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеину -рии. На курорты можно направлять также больных с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Длительность лече-ния должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повто-ряют на следующий год.

Прогноз. Длительность жизни больных ХГН зависит от формы бо-лезни и состояния азотовыделительной функции почек. Прогноз благо-приятен при латентной форме ХГН, серьезен при гипертонической и гема-турической формах, неблагоприятен при протеинурической и особенно смешанной форме ХГН.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в рациональ-ном закаливании, понижении чувствительности к холоду, рациональном лечении

хронических очагов инфекции, использовании вакцин и сыворо-ток только по строгим показаниям.

4. Амилоидоз почек: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Амилоидоз — заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуетсяновое для организма вещество (ами¬лоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибрилляр-ные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок — так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.

Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.

В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав ами-лоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, ки¬шечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза — AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявля¬ется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единствен¬ным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза — AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае перио¬дической болезни биохимическая форма — АА (предшественником явля¬ется белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехте-рева, туберкулезе, хронических нагноениях — остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже — при неспеци-фическом язвенном

колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилои-доза — АА (его сывороточный предшественник — белок SAA, синтезируе-мый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз — результат инволютивных нару¬шений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула — AS (предшественником явля¬ется преальбумин).

Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула — АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет — уменьшаетсяколичество Т- лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличи¬вается количество В- клеток, синтезирующих предшественников амилоид¬ной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.

Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорб¬ции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отло¬жение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].

При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повы-шенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.

При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается преимущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид откладывается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспе¬чивает сочетанные поражения различных органов и систем.

При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недостаточности органа.

Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и со-судах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает.

Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма серд¬ца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже ами¬лоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчаты¬ми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопле¬ния амилоида печеночные клетки атрофируются.

В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилля-ров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофиру-ется, погибает или замещается соединительной тканью — возникает ами-лоидно- сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде сле-дующей схемы:

протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.

Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).

Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и опре¬деляются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).

При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определен-ном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «латентный» период от момента отложения амилоида до появления симпто-мов нарушения функционирования органа или системы.

Клиническая картина особенно яркая при поражении почек — наибо-лее частой локализации отложений амилоида.

На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практи-чески никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным за-болеванием (при вторичном амилоидозе).

В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его тече-нии, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют

жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение коли¬чества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособ¬ности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.

В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспепсические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нерв-ной системы), кожный зуд.

На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обна-руживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

Вразвернутой стадии выявляют: 1) отеки различной ло-кализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в орга-низме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 — 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).

Втерминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) ар-териальная гипертензия.

На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нару¬шения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амило¬идных масс.

Мочевой синдром: 1) протеинурия — важнейший симптом амилоидо-за, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделя-ется 2 —20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терми¬нальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у- гликопротеиды.

Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или

лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеинурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени наруше¬ний липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с нали¬чием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво¬дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти-моловая, сулемовая и др.).Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.

В начальной стадии ( протеину рической) при биопсии слизистой обо-лочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки — положи-тельный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом слу-чае результаты положительные у половины больных, а во втором — еще чаще.

Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизи¬стой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, био¬псию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашед¬шем процессе, а прямой кишки — в любой стадии амилоидоза.

При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с поражением сердца, периферических нервов, реже — почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторич¬ном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протека¬ют с преимущественным поражением почек) — биопсию слизистой обо¬лочки прямой кишки.

Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состо-яние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).

Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особен-ности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) нефротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резистентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более добро¬качественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со

вторичными фор¬мами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной сте¬пени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.

Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным ме-тодом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориен¬тироваться на клинические проявления патологического процесса.

•Наличие заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).

•Появление и прогрессирование протеинурии или возникновение нефротического синдрома.

•Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,

однако имеется протеинурия или нефротический синдром.

•Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не¬

достаточности всасывания, полинейропатии (если при этом послед¬

ние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):

а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-

пергаммаглобул инемия;

б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов;

в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-

теидов.

Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом генерализованном амилоидозе).

Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной увереннос-тью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее.

В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хроничес¬кого). При этом следует учитывать:

1)более медленное прогрессирование поражения почек при амилои¬

дозе;

2)отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболева¬

ниями;

3) постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (при

амилоидозе в 20 % случаев).

Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода дли¬тельного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию ами-лоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функцио-нальное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточ-ности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторич¬ном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.

Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидо-за, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоя¬щее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздей¬ствия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз (вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.

•Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивает¬

ся вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обо¬ стрения или высокая активность патологического процесса ведут к прогрессированию амилоидоза.

Это воздействие заключается в следующем:

а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходима длительная специфическая терапия;