Тема 2. Хронический пиелонефрит.

Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клинику хронического пиелонефрита, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.

Задачи:

1. Изучить этиологию хронического пиелонефрита.

2. Изучить классификацию хронического пиелонефрита.

3. Изучить клинику хронического пиелонефрита.

4. Изучить диагностику хронического пиелонефрита.

5. Изучить лечение и прогноз хронического пиелонефрита.

6. Изучить профилактику хронического пиелонефрита.

План занятия:

Контроль посещаемости.

Контроль исходного уровня знаний.

Клинический разбор тематического больного в палате, оценка практических навыков (сбора жалоб, анамнеза и объективного исследования).

Ообсуждение тематического больного в учебной комнате, изучение на конкретном примере клинической картины, диагностики и лечение хронического пиелонефрита.

Перерыв.

Разбор анализов мочи, б/х анализов крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, УЗИ почек.

Обсуждение диагностики, лечения, прогноза и профилактики хронического пиелонефрита.

Контроль конечного уровня знаний, решение тестов и ситуационных задач по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите этиологию и патогенез хронического пиелонефрита.

2. Назовите клинические и лабораторные симптомы хронического пиелонефрита.

3. Каковы критерии диагностики хронического пиелонефрита?

4. Назовите лечение и прогноз больных хроническим пиелонефритом.

5. Назовите методы профилактики хронического пиелонефрита.

Определение:Хронический пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно является нефросклероз.

Этиология

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы: Escherichiacoli,Proteusmirabilis, видыEnterococcus,Enterobacter. Реже обнаруживают видыKlebsiella,Staphylococcus,Candidaalbicans.

Патогенез

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования.

Способствуют развитию пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сексуальная активность, беременность, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация хронического пиелонефрита (А.Л. Пытель, С.Д. Голигорский, 1997):

1. По локализации:

1. Односторонний.

2. Двусторонний.

2. По характеру течения:

1. Острый.

2. Хронический латентный.

3. Хронический рецидивирующий.

3. По форме:

1. Первичный.

2. Вторичный (при обменных и обструктивных нефропатиях).

4. По фазе заболевания:

1. Активная (активность умеренная, высокая).

2. Неустойчивая ремиссия.

3. Ремиссия.

5. По функции почек:

1. Сохраненная.

2. Нарушение концентрационной функции.

3. Хроническая почечная недостаточность.

6. Осложнения:

1. Анемия.

2. Артериальная гипертония.

3. Форникальное кровотечение.

4. Паранефрит.

5. Гидронефроз.

6. Уросепсис.

Диагностика

Лабораторные исследования

Анализ крови (при обострении):повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

Анализ мочи.

• Лейкоцитурия (нейтрофильная).

• Бактериурия (количество микробов более 10⁵в 1 мл мочи).

• Протеинурия обычно небольшая.

• Гипостенурия (при олигоурии возможна гиперстенурия).

• Микрогематурия (реже макрогематурия – при некрозе почечных сосочков).

• Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus,Klebsiella,Pseudomonas).

Бактериологическое исследование мочи (посев)с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязательно проводят в следующих случаях:

• При подозрении на пиелонефрит, но отрицательных результатах экспресс-диагностики.

• При рецидиве хронического пиелонефрита всегда.

• У стационарных больных при поступлении.

• У пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита: больные СД, с аномалиями развития и заболеваниями мочевых путей, беременные, пожилые, мужчины с простатитом или доброкачественной гиперплазией предстательной железы, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями.

Другие исследования

• У трети пациентов посев крови на гемокультуру позволяет идентифицировать возбудителя пиелонефрита (обострение). Проводят больным при наличии лихорадки или лейкопении, подозрении на отдаленные очаги инфекции, при иммунодефицитных состояниях.

• Определение в крови концентрации креатинина и мочевины (возможно повышение при осложненном пиелонефрите).

• СРБ (можно не определять при наличии лихорадки и лейкоцитоза).

• Тест на беременность.

• Определение в крови содержания глюкозы.

• Электролиты крови (при тяжелом пиелонефрите, почечной недостаточности, дегидратации, СД, беременности).

Специальные исследования

УЗИ почек позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями почек (опухолью, туберкулезом, гематомой), выявить обструкцию, гнойные очаги (абсцесс, карбункул).

При хроническом пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров.

Хромоцистоскопия у беременных– выделение мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.

Лучевая диагностика(обзорная рентгенография, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, КТ, МРТ) по показаниям позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.

• Обзорная рентгенография: увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, иногда тень конкремента.

• Экскреторная урография (проводят лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства; противопоказана при ХПН, при подозрении на конкременты). При хроническом пиелонефрите – расширение и деформация чашечек и лоханки.

• Радиоизотопная ренография: размеры почек обычны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.

• КТ и МРТ показаны при изменениях по данным УЗИ или рецидивирующем пиелонефрите и неинформативных данных УЗИ.

Дифференциальная диагностика

• Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).

• Пионефроз.

• Гидронефроз: УЗИ – увеличение почки и расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, при экскреторной урографии – блокада мочевых путей.

• Инфаркт почки: гематурия, олигурия, больной с септицемией, мерцательной аритмией, атеросклерозом, аортоартериитом.

• Пневмония.

• Холецистит или ЖКБ: страдают женщины средних лет, возможны бессимптомная бактериурия и пиурия, при УЗИ желчного пузыря выявляют характерные изменения.

• Острый панкреатит: определение активности амилазы и липазы в крови, сывороточной концентрации свободных жирных кислот.

• Острый аппендицит.

• Инфаркт селезенки.

• Расслаивающая аневризма аорты: возникает у пожилых людей с атеросклерозом, злокачественной АГ; при аускультации выявляют систолический шум, дополнительно – изменения при УЗИ, аортографии.

• Гломерулонефрит: боли и лихорадка не характерны, бактериурия отсутствует, эритроцитурия преобладает над лейкоцитурией, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, концентрационная способность почек нарушается поздно, при УЗИ отсутствуют деформация чашечно-лоханочной системы, асимметрия изменений контуров, размеров.

• Тубоовариальный абсцесс: молодые женщины с бессимптомной бактериурией и пиурией, УЗИ малого таза, КТ, эндоскопическое исследование.

• Туберкулез почки: «стерильная» пиурия, положительная проба Манту и анализ мочи на теберкулезную палочку; специфические изменения при УЗИ – гидронефроз, кальцификаты, каверны, рубцовые деформации почки; эндоскопическая урография – гидронефроз, деформация чашечно-лоханочной системы по типу «маргаритки», каверны, стриктуры, язвенные дефекты, «четкообразный» мочеточник, симптом «натянутой стрелы»; данные КТ.

Лечение

Цели лечения

• Клинико-лабораторное выздоровление.

• Эрадикация возбудителя (абактериурия, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов.

• При невозможности эрадикации (осложненный хронический пиелонефрит) – нормализация клинико-лабораторных показателей активности воспалительного процесса.

• Предупреждение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации

• Невозможность перорального приема ЛС (тошнота, рвота).

• Наличие осложнений (артериальная гипотензия, шок, сепсис).

• Гнойный пиелонефрит.

• Обструкция мочевых путей.

• Потребность в урологической коррекции или оперативном вмешательстве.

Немедикаментозное лечение

В период обострения стол № 7а. Потребление жидкости 2-2,5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение потребления жидкости. Ограничение соли, лучше – отказ от нее.

Медикаментозное лечение

Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) проводят в амбулаторных условиях в течение 5-7 дней. Выбор антибактериального ЛС осуществляется исходя из наибольшей частоты уропатогенных микроорганизмов и статистических показателей чувствительности к антибиотикам. При неэффективности лечение в течение 5-7 дней назначают бактериологический посев мочи.

Неосложненный пиелонефрит (обострение)

• Лечение проводится в амбулаторных условиях.

• Рекомендуемы антибактериальные ЛС: цефалоспорины IIIпоколения или фторхинолоны (кроме беременных) # полусинтетические пенициллины и аминопеницилины: амоксициллин (первая доза 2 г, затем 1 г 2 р/сут 9 дней; или 750 мг 3 р/сут 12 дней), амоксициллин в сочетании с нетилмицином, пиперациллин 25-200 мг/кг/сут, тикарциллин # защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 р/сут, тикарцилин/клавулановая кислота # аминогликозиды: гентамицин 1,5 мг/кг/сут в/в или в/м, гентамицин в сочетании с цефокситином.

• Ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины первого поколения не следует использовать для эмпирической терапии ввиду высокой резистентности к ним микроорганизмов.

• В случае мультирезистентности микроорганизмов, множественной лекарственной аллергии или при неадекватном клиническом ответе на лечение необходимо проводить сочетанную антибактериальную терапию. Благоприятные сочетания: пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны + пенициллины, фторхинолоны + цефалоспорины.

• Стандартная длительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Осложненный пиелонефрит

Эмпирическую терапию начинают с в/в введения АБ с последующим переходом на пероральную терапию. Длительность – не менее 14 дней.

• Начинают с фторхинолонов парентерально: ципрофлоксацин 200-400 мг в/в, левофлоксацин 250 мг/сут в/в, при стабилизации состояния и снижении температуры тела – ципрофлоксацин 250-500-1000 мг/сут, норфлоксацин 400-800 мг/сут, офлоксацин 200 мг/сут, левофлоксацин 250 мг/сут.

• Альтернативные ЛС: защищенные пенициллины (ампициллин-сульбактам 1,5-3 г/сут в/в) # цефалоспорины IIIпоколения: цефиксим парентерально, цефуроксим (в/м 2-4 г/сут), цефтриаксон, цефотаксим, цетазидим, или перорально цефуроским # аминогликозиды: гентамицин при тяжелых микст-инфекциях 5 мг/кг/сут 1 раз в сутки, гентамицин + ампициллин, оксациллин или тобрамицин в/в, возможно сочетание с цефазолином или ампициллином, амикацин 10-15 мг/кг/сут 2-3 раза в сутки в/м, в/в # ванкомицин в/в капельно в дозе 0,5 г 4 раза/сут при стафилококковой инфекции # флуконазол в/в или внутрь 0,2-0,4 г/сут или амфотерицинВ 250 мг/кг через день при подозрении на грибковую инфекцию с переходом на целенаправленную терапию после получения результатов бактериологического посева.

Симптоматическая терапия

• Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).

• Спазмолитики (платифиллин, папверина гидрохлорид, экстракт белладонны и др.).

• При олигоурии – Диуретики.

• Борьба с шоком, ДВС – синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.

• Гипотензивная терапия.

• При анемии – препараты железа, переливание эритроцитарной массы, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).

• Физиотерапевтичекое лечение – электрофорез с новокаином, индуктотермия, диатермия, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапия синусоидальными токами, санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Полное выздоровление возможно при ранней диагностике обострения, отсутствии отягчающих факторов. У 10-20 % развивается ХПН. У 10 % больных АГ развивается ее злокачественная форма.

Профилактика

Эффективное лечение очагов инфекции, рациональное закаливание, соблюдение правил асептики при работе с мочевыми катетерами, своевременное лечение простатита, регулярное исследование мочи у беременных.

Длительная медикаментозная профилактика в течение 3-6-12 месяцев после острого или обострения хронического пиелонефрита (показана при нарушениях уродинамики мочевыводящих путей, беременности, иммунодефицитных состояниях): нитрофурантоин 75 мг/сут, ко-тримоксазол 100 мг/сут, норфлоксацин 200 мг/сут, амоксициллин 750 мг/сут; защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 3 раза/сут, тикарциллин/клавулановая кислота по 7-10 дней каждого месяца. Эффективно также назначение уроантисептиков однократно на ночь: ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 100 мг на ночь 3 раза в неделю.

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику хронического пиелонефрита.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

Установить предварительный диагноз у больных хроническим пиелонефритом путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследования больных с хроническим пиелонефритом.

2. Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ.

Тема УИРС

Хронический пиелонефрит у беременных.

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать одинправильныйответ):

1. Каких сочетаний антибактериальных препаратов следует избегать у больных пиелонефритом?

1) стрептомицин с мономицином

2) левомицетин с фурагином

3) гентамицин с цефалоспоринами

4) карбенициллин с налидиксовой кислотой

5) гентамицин или ампициллин в чистом виде

2. Какие медикаменты не показаны при бактериемическом шоке при остром пиелонефрите?

1) полиглюкин

2) гемодез

3) нитроглицерин

4) дофамин, преднизолон

5) гепарин

3. Каких принципов не следует придерживаться при лечении хронического пиелонефрита?

1) длительность лечения

2) частая смена антибактериальных препаратов

3) учет чувствительности микрофлоры

4) лечение осложнений

5) раннее использование методов экстракорпорального очищения крови

4. Какие антибактериальные препараты противопоказаны при хроническом пиелонефрите с почечной недостаточностью ввиду нефротоксичности?

1) стрептомицин в комбинации с аминогликозидами

2) левомицетин

3) нитроксолин

4) производные нитрофурана

5) препараты пенициллинового ряда

5. Укажите длительность сменяющих друг друга курсов антибактериальной терапии при хроническом пиелонефрите.

1) 1-2 дня

2) 3-5 дней

3) до 1 недели

4) 1-2 недели

5) 6-8 недель

Пример ситуационной задачи

Больная Н., 54 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на ощущение дискомфорта и тяжести в поясничной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Со слов больной 3 года назад после сильно переохлаждения отмечались подобные симптомы. По совету соседки пролечилась нитроксолином. К врачу не обращалась. С тех пор больную часто беспокоят циститы, иногда сопровождающиеся дискомфортом в поясничной области. Во время обострений также принимает нитроксолин (в течение 3-4-х дней – до стихания симптомов). Настоящее обострение в течение 3-х дней после небольшого переохлаждения (промочила ноги на даче).

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Отеков нет, температура тела 37,4°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, 76 ударов в минуту. АД – 160/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание по поясничной области немного болезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л, лейкоциты – 11,2 ×10⁹/л, СОЭ 25 мм в час.

Биохимический анализ крови – мочевина 7,5 мМ/л, креатинин – 105 мкМ/л.

Бактериологическое исследование мочи – высеян энтерококк, концентрация микробных тел – 10 в 6-ой степени в 1 мл мочи.

УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.

Вопросы

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. В чем ошибка лечения данной больной?

3. Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.

4. Какова профилактика повторных рецидивов заболевания у данной больной?

Литература

Основная

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 414-421.

2. «Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 511-524.

Дополнительная

1. «Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1872-1878.

2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 166-175.