Темы для самостоятельного изучения студентами.
Тема. Острый гломерулонефрит (ОГН)
Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клиническое значение отдельных видов ОГН, диагностику, лечение, прогноз и методы профилактики.
Задачи:
Изучить этиологию ОГН.
Изучить классификацию ОГН.
Изучить клиническое значение отдельных видов ОГН.
Изучить диагностику ОГН.
Изучить лечение и прогноз ОГН.
Изучить профилактику ОГН.
На самостоятельное изучение темы отводится 3 часа.
Вопросы для самостоятельной подготовки:
Назовите этиологию и патогенез ОГН.
Назовите клинические варианты ОГН.
Каковы критерии диагностики ОГН?
Назовите лечение и прогноз больных ОГН.
Назовите методы профилактики ОГН.
Определение:Острый гломерулонефрит (ОГН) – это острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной инфекции), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.
Эпидемиология
Сведения о распространенности ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1-2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.
Скрининг
Впервые возникший остронефритический синдром (появление гематурии в сочетании с АГ и отеками) через 1-4 недели после стрептококковой или другой инфекции.
Классификация ОГН (цит. по В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, 1999)
Клинические варианты:
Моносимптомный.
Нефротический.
Развернутый (триадная форма).
Течение:
Циклическое (типичный вариант):
Преднефритический период.
Собственно нефритический период.
Ациклическое.
Исход заболевания:выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит, смерть.
Осложнения:сердечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), острая почечная недостаточность.
Диагностика
Лабораторные исследования
Повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счет С3-компонента и снижение общего криоглобулина.
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина.
Общий анализ мочи:
Повышение удельного веса мочи.
Эритроциты – от единичных в поле зрения до покрывающих все поле зрения.
Цилиндры (чаще гиалиновые).
Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).
Уменьшение объема суточной мочи, при возникновении ОПН – олигоурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).
При фарингите, ангине – мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.
Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены – общего белка, альбуминов, возможна легкая анемия.
Специальные исследования
Биопсию почек проводят по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим хломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для ОГН характерны следующие морфологические данные:
Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита.
Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами.
Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках.
Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов.
Отложение в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента С3, реже –C1gbС4.
УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.
Дифференциальная диагностика
Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отеков; признаки гипертрофии ЛЖ; выраженная ангиоретинопатия – 2-3 степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).
Волчаночный нефрит: женский пол, признаки системного заболевания (артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение легких, синдром Рейно, алопеция, психозы); характерные для СКВ лабораторные изменения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия LE-клетки, волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ).
Хронический пиелонефрит: лихорадка, боли в поясничной области и дизурия, отеки не характерны; асимметричные изменения почек, синдром канальцевых расстройств (гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, бактериурия), лабораторные изменения (повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите).
Лечение
Цели
Полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений.
Показания к госпитализации
Остронефритический синдром – показание для госпитализации.
Немедикаментозное лечение
Режим постельный, затем полупостельный в течение 1-3 недель, при исчезновении отеков и нормализации АД – расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут, жидкости (объем получаемой жидкости рассчитывается с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 г/кг/сут. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие чай и кофе, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещены.
Медикаментозное лечение
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.
При постстрептококковом ОГН – или бензилпенициллин по 0,5-1 млн. ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин по 750-500 мг 2 раза в сутки 10 дней.
При синуситах, пневмонии препараты выбора – амоксициллин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, доскициклин при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5-7 дней, цефаклор 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Симптоматическое лечение
При АГ – ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики.
При отеках и левожелудочковой недостаточности – диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды не используют.
Антикоагулянты – гепарин.
Антиагреганты – курантил.
Статины – аторвастатин, симвастатин.
При эклампсии – сульфат магния, седуксен, дроперидол.
При нарастании ОПН – гемодиализ.
Прогноз
Выздоровление наблюдают в 85-90 % случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95 % детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3-6 месяцев, при спорадических ОГН выздоравливают только 60 % больных. У 5 % детей и 10 % взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Летальность невелика и связана в основном с осложнениями – кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.
Профилактика:
Предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки и др.
При возникновении инфекционного заболевания, в частности при стрептококковом фарингите, антибиотики могут быть эффективными в предупреждении ОГН, однако статистически достоверных данных пока нет.
Перечень знаний по итогам занятия
Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику ОГН.
Перечень умений по итогам занятия
Студент должен уметь:
Установить предварительный диагноз у больных ОГН путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Перечень практических навыков по итогам занятия
Студент должен иметь навыки:
Физикального обследования больных с ОГН.
Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому), крови, обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ, ангиографии, оценки скорости клубочковой фильтрации..
Литература
Основная
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 391-398.
«Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 474-472.
Дополнительная
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 151-155.
Тема. Хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клинику ХПН, диагностику, лечение, диспансеризацию, показания к проведению гемодиализа, прогноз и методы профилактики.
Задачи:
Изучить этиологию и патогенез ХПН.
Изучить классификацию ХПН.
Изучить клинику ХПН.
Изучить диагностику ХПН.
Изучить лечение ХПН.
Изучить показания для проведения гемодиализа больным ХПН.
Изучить диспансеризацию и профилактику ХПН.
Изучить прогноз ХПН.
На самостоятельное изучение темы отводится 3 часа.
Вопросы для самостоятельной работы:
Назовите этиологию и патогенез ХПН.
Расскажите классификацию ХПН.
Назовите симптомы ХПН.
Каковы критерии диагностики ХПН по степени тяжести?
Назовите лечение больных ХПН.
Расскажите диспансеризацию больных ХПН.
Назовите показания для проведения гемодиализа больным с ХПН.
Назовите методы профилактики ХПН.
Укажите прогноз ХПН.
Определение:Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, развивающийся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и секреторной функций почек, которые не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма.
Эпидемиология
Заболеваемость: 5-10 случаев на 100000 населения;
Распространенность: 20-60 случаев на 100000 взрослого населения. Чаще наблюдается у взрослых.
Этиология.
Гломерулонефриты (первичные и вторичные (ассоциированные с системными заболеваниями соединительной ткани)), реже – пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, сахарный диабет, амилоидоз, врожденная патология (поликистозная болезнь почек, гипоплазия почек), обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли), поражения сосудов (артериальноая гипертония).
Патогенез.Снижение массы функционирующих нефронов приводит к снижению гормональной ауторегуляции клубочкового кровотока с развитием гиперфильтрации и гипертензии в сохранившихся нефронах. Показано, что ангиотензинIIспособен усиливать синтез трансформирующего фактора роста β, а последний в свою очередь стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Таким образом, сопряженные с гиперфильтрацией повышенное внутриклубочковое давление и усиленный кровоток приводят к склерозу клубочков.
Классификация ХПН (цит. по С.И. Рябов и соавт., 2001)
|
Стадия |
Фаза |
Название стадии |
Лабораторные критерии |
Форма |
Группа |
Показатели, мало зависящие от стадии ХПН | |
|
Креатинин, мкмоль/л |
Фильтрация (% от должной) | ||||||
|
I II III |
А Б А
Б А Б |
Латентная
Азотемическая
Уремическая |
Норма до 0,13 0,14-0,44
0,45-0,71 0,72-1,24 1,25 и выше |
Норма до 50 20-50
10-20 5-10 ниже 5 |
Обратимая Стабильная Прогрессирующая |
0
1
2 2,3 |
Биохимиче-ские: мочевина, остаточный азот, электролиты, кислотно-основное состояние Клиниче-ские: АД, анемия |
Диагностика
Лабораторные исследования
Нормохромная нормоцитарная анемия.
Лимфопения.
Тромбоцитопения.
Снижение гематокрита.
Снижение свертываемоти крови.
Изменение биохимических анализов:
Азотемия: повышение содержания креатинина, мочевины крови, аммиака, мочевой кислоты.
Гиперлипидемия – повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов, снижение ЛПВП (гиперхолестеринемия III-IVтипа по Фредриксону).
Снижение в крови концентрации активной формя витамина D, тестостерона, повышение концентрации паратгормона, глюкозы, снижение чувствительности тканей к инсулину.
Электролиты: гиперфосфатемия, гипокалиемия (при полиурии), гиперкалиемия (при олигоурии), гипонатриемия (при полиурии), гипернатриемия (при олигоурии), гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия.
Анализ мочи: протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия # гипостенурия, изостенурия # цилиндрурия.
СКФ подсчитывают по формуле Кокрофта-Гаулта:
СКФ=[(140-возраст, годы)×массу тела, кг]/[72×концентрацию креатинина в крови, мг%]
У женщин полученную величину умножают на 0,85.
Специальные исследования
УЗИ: уменьшенные размеры почек (сморщивание), редко размеры почек не изменены (поликистоз, амилоидоз, опухоль); повышенная эхогенность паренхимы почек; возможно обнаружение конкрементов, обструкции мочеточника с расширением лоханки и чашечек.
КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.
Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения).
Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).
Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).
Биопсия почек.
Радиоизотопная ренография: уплощение ренографической кривой и задержка выделения изотопа; при нарушении проходимости почечных артерий становится менее выраженным первый подъем кривой (сосудистая фаза), при стазе мочи отсутствует снижение кривой в фазе экскреции.
Дифференциальная диагностика
ОПН: отсутствие хронического заболевания почек или почечных синдромов в анамнезе, взаимосвязь с этиологическим фактором, для ОПН характерны олиго-анурия (85 %), отсутствие гипертрофии ЛЖ, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек снижена или нормальная.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит в качестве возможной причины ХПН: неуклонно прогрессирующее снижение функций почек вплоть до терминальной стадии в течение 6-12, реже 24 месяцев, нефротоксически-гипертонически-гематурический синдром или нефротически-нефритический синдром, в анамнезе возможно системное заболевание соединительной ткани.
Подагра: поражение почек возникает на фоне длительно существующей подагры, уремия развивается позже.
Лечение
Цели лечения
Замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений.
Показания к госпитализации
Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, АГ, отеки и ухудшение состояния кожи.
Обострение основного заболевания или скачкообразное снижение функции почек.
Начало лечения эритропоэтином, витамином D, гиполипидемическими ЛС.
Немедикаментозное лечение
Диета
В начальную стадию ХПН стол № 7, при выраженной ХПН № 7а или 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых – стол № 7г.
Адекватное поступление калорий за счет жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов.
Снижение потребления белка: на латентной стадии ХПН 0,8-1 г/кг/сут (60 % белков рациона должны составлять животные белки), при прогрессирующих нефропатиях (хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз) 0,6 г/кг/сут.
При гиперкалиемии ограничение продуктов – урюк, изюм, картофель.
Снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба творог).
Объем потребляемой жидкости определяют с учетом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия АГ и сердечной недостаточности; обычно объем потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл.
Всем больным с ХПН необходимо ограничить потребление поваренной соли, лучше бессолевая диета.
Диета должна способствовать регулярному, желательно ежедневному опорожнению кишечника.
Медикаментозное лечение
Лечение основного заболевания
Антибактериальное лечение пиелонефрита при обострении целесообразно даже на терминальной стадии ХПН.
Иммуносупрессивная терапия активного гломерулонефрита, особенно ассоциированного с системными заболеваниями.
Необходима компенсация СД при его наличии.
Коррекция артериальной гипертензии
Цель – уменьшение выраженности гиперфильтрации в клубочках
Предпочтительны ЛС с внепочечным путем выведения.
Не выявлено различий в гипотензивном эффекте при нефрогенной АГ между следующими группами препаратов: диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотенензина II.
Адекватного гипотензивного эффекта удается достичь при комбинированной терапии.
У больных, находящихся на гемодиализе: соблюдение адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и вводно-солевого режима, назначение блокаторов кальциевых каналов или β-адреноблокаторов. Ингибиторы АПФ эффективны, однако каптоприл выводится во время диализа.
После трансплантации почки показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.
Коррекция вводно-электролитного баланса
Рекомендуемый объем потребляемой жидкости – 2-3 л в сутки.
Отеки контролируются ограничением приема натрия, при необходимости – петлевые диуретики.
При гипокальциемии, гипокалиемии – коррекция диеты, введение соответствующих ЛС.
При гиперкалиемии – ограничение калия в диете, глюконат или карбонат кальция, 200 мл р-ра 10-20 % глюкозы с 5-10 ЕД инсулина, диуретики, гемодиализ.
Коррекция ацидоза
Проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Цель – поддержать концентрацию бикарбоната на уровне более 20 ммоль/л и избыток оснований менее 5 ммоль/л.
Назначают карбонат кальция 2-6 г/сут, иногда карбонат натрия 1-6 г/сут.
Гидрокарбонат натрия 4-5 % р-р 150-200 мл на одно введение.
Гиполипидемическая терапия
Гиперлипидемия может ускорять развитие почечной недостаточности.
Статины: аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин.
Лечение анемии
Эритропоэтин позволяет корригировать анемию у больных перед началом диализа, избегать гемотрансфузий.
Доза: 50 МЕ/кг в/в или п/к 1-3 раза в неделю до повышения концентрации гемоглобина 110-130 г/л с последующей коррекцией дозы.
Одновременно назначают препараты железа внутрь или в/в под контролем ферритина сывороточного (до 200-600 ммоль/л) и трансферрина (должен быть более 20 %).
Переливание крови, эритроцитарной массы – по жизненным показаниям.
Борьба с гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреоидизмом
Если гиперкальциемия сохраняется и концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина Dкальцитриол в стартовой дозе 0,25-1 мкг/сут.
Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов – 0,8-1,5 ммоль/л.
Паратиреоидэктомия показана при тяжелом некорригируемом гиперпаратиреоидизме.
Почечная заместительная терапия
Почечная заместительная терапия показана при СКФ менее 5-10 мл/мин (при диабетической нефропатии уже 10-15 мл/мин), содержании в крови креатинина более 700-1200 мкмоль/л, гиперкалиемии (концентрация калия более 6,507 ммоль/л).
Методы: гемодиализ (оптимален бикарбонатный метод с использованием синтетических мембран стандартной длительности), перитонеальный диализ.
Лечение гиперурикемии
При наличии клинических признаков подагры аллопуринол 100 мг/сут, дозу корригируют в зависимости от СКФ.
Хирургическое лечение
Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.
При выраженном стенозе или окклюзии почечных артерий – баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.
Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН, противопоказана при тяжелых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражение коронарных сосудов, сосудов ГМ, инфекциях. Относительно противопоказана в возрасте старше 60-65 лет.
Прогноз
Зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста.
Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает выживаемость больных.
Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: АГ, гиперпаратиреоз, беременность.
Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, развитием гиповолемического шока, применением ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).
Диспансеризация
Частота Д-наблюдений зависит от стадии и фазы ХПН: ежемесячный контроль общих анализов мочи, крови, гематокрита, показателей функции почек (креатинин, мочевина, клубочковая фильтрация), показателей кислотно-основного равновесия.
Профилактика
Своевременное лечение стрептококкового фарингита или острых инфекций у больных ОГН, антибактериальная терапия пиелонефрита, своевременная коррекция хирургических и урологических заболеваний (окклюзии мочевыводящих путей, стеноза почечных артерий).
Следует воздержаться от применения нефротоксических препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС.
Беременность при ХПН противопоказана.
Следует исключить воздействие аллергенов, гиповолемию, дегидратацию, кровопотерю.
Лечение волчаночного нефрита иммуносупрессивными ЛС в сочетании с преднизолоном по сравнению с одним преднизолоном снижает смертность и отдаляет время достижения терминальной стадии ХПН.
Перечень знаний по итогам занятия
Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику ХПН, показания для проведения гемодиализа больным ХПН.
Перечень умений по итогам занятия
Студент должен уметь:
Установить диагноз у больных ХПН путем сбора анамнеза и данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Перечень практических навыков по итогам занятия
Студент должен иметь навыки:
Физикального обследования больных ХПН.
Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование, клубочковой фильтрации), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ, ангиографии.
Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью ситуационных задач.
Пример ситуационной задачи
Больной И., 60 лет, обратился к врачу общей практики с жалобами на дискомфорт и тяжесть в поясничной области, повышение температуры тела до 37,8°С, слабость, сонливость, апатию, тошноту после приема пищи, зуд кожи, повышение АД до 200/120 мм рт. ст, редкое мочеиспускание. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдает хроническим пиелонефритом с периодическими обострениями 1-2 раза в год. Госпитализируется по поводу обострений редко, чаще лечится самостоятельно, от контроля анализов мочи и крови, а также профилактических врачебных рекомендаций отказывается. Вышеописанные жалобы в течение 2-х недель. Провокационным моментом послужило переохлаждение во время ремонта машины (лежа на спине в течение 40 минут).
Клинический анализ крови – гемоглобин 100 г/л, лейкоциты – 11×109/л, СОЭ – 25 мм/час.
Биохимический анализ крови – креатинин – 500 мкмоль/л.
Общий анализ мочи – удельный вес 1030, лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – единичные, бактерии – сплошь в поле зрения.
СКФ – 30 мл/мин.
УЗИ почек – обе почки увеличены в размере, чашечно-лоханочная система расширена и уплотнена с обеих сторон.
Вопросы
Сформулируйте развернутый диагноз.
Что послужило причиной обострения заболевания?
Назначьте адекватное лечение – перечислите группы препаратов.
Какова тактика врача при ухудшении состояния больного, нарастании у него в крови уровня креатинина?
Литература
Основная
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 398-408.
«Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 552-566.
Дополнительная
«Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1826-1844.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 186-194.
Тема. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Цель занятия:изучить этиологию, патогенез, клинику периодов ОПН, их диагностику, лечение, показания к проведению гемодиализа, прогноз и методы профилактики.
Задачи:
Изучить этиологию и патогенез ОПН.
Изучить классификацию ОПН.
Изучить клинические периоды ОПН.
Изучить диагностику ОПН.
Изучить лечение и прогноз ОПН.
Изучить показания для проведения гемодиализа больным ОПН.
Изучить профилактику ОПН.
На самостоятельное изучение темы отводится 3 часа.
Вопросы для самостоятельной работы:
Назовите этиологию и патогенез ОПН.
Расскажите классификацию ОПН.
Назовите периоды и симптомы ОПН.
Назовите лечение и прогноз больных ОПН.
Назовите показания для проведения гемодиализа больным с ОПН.
Назовите методы профилактики ОПН.
Определение:Острая почечная недостаточность (ОПН) – это внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Классификация ОПН (цит. по С.И. Рябов и соавт., 2001):
По этиологии:
Острая нейроциркуляторная нефропатия (травматический шок, краш-синдром, электротравмы, операционные травмы и большие кровопотери, переливание несовместимой крови).
Острая токсическая нефропатия (отравления, в том числе тяжелыми металлами, суррогатами алкоголя, крепкими кислотами, четыреххлористым углеродом).
Острая инфекционная нефропатия (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).
Острая сосудистая нефропатия (при тромбозе и эмболии артерий и вен).
Длительная тепловая ишемия при трансплантации почки.
Обструкция мочевых путей.
По форме:
Преренальная.
Ренальная.
Постренальная.
По клинической картине (выделяют 4 периода):
Период олиго- или анурии.
Период полиурии.
Период стабилизации.
Период выздоровления.
Диагностика
Лабораторные и специальные исследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: анемия, лейкоцитоз в период олигоурии, лимфопения.
Концентрация электролитов в крови.
Содержание мочевины, креатинина, глюкозы в сыворотке крови.
Общий анализ мочи.
Определяют удельный вес мочи, количество белка, лейкоцитов, содержание Hb, эритроцитов, наличие лимфоцитов, эозинофилов (характерны для острого интерстициального нефрита), мочевых цилиндров.
Если эритроциты или белок в моче отсутствуют, вероятность гломерулярных болезней невысока.
Коричневые зернистые или клеточные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75 % больных с острым канальцевым некрозом.
Пигментные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи выявляют при гемоглобинурии или миоглобинурии.
Снижение удельного веса мочи менее 1012 – неблагоприятный признак (отражение нарушения концентрационной функции канальцев).
Гломерулярные болезни: характерно наличие в моче измененных эритроцитов.
Интерстициальный нефрит: эозинофилы и лимфоциты в моче.
Бактериологическое исследование мочи проводят во всех случаях ОПН.
Газовый состав артериальной крови и рН.
ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Определение объема циркулирующей крови, гематокрита, (гипер- и гиповолемия).
При неясной причине ОПН в стационарных условиях назначают дополнительное обследование.
Дифференциальная диагностика
Проводят между ОПН и впервые выявленной ХПН: при ХПН выявляют хронические заболевания почек или синдромы почечных заболеваний в анамнезе, гипертрофию ЛЖ, гипертоническую ретинопатию, выраженную анемию, никтурию, почки уменьшены в размерах, гиперэхогенны.
Разграничение преренальной, ренальной и постренальной ОПН
Сначала исключают преренальную ОПН (гиповолемия, артериальная гипотензия), поскольку коррекция нарушений гемодинамики быстро приводит к восстановлению почечных функций.
Далее исключают постренальную (перкуссия и/или УЗИ мочевого пузыря для подтверждения отсутствия в нем мочи, УЗИ почек для выявления признаков обструкции с одной или обеих сторон – гидронефроз).
Отсутствие преренальной и постренальной ОПН свидетельствует о ренальной ОПН. Высокое АД характерно для ренальной ОПН или стеноза почечных артерий.
Дополнительные показатели: при преренальной ОПН показатель экскретируемой фракции натрия, определяемый по формуле: [(натрий мочи, ммоль/л × креатинин плазмы, мкмоль/л)/(натрий плазмы, ммоль/л × креатинин мочи, мкмоль/л) × 100], будет < 1 %, при ренальной – > 1 %.
Преренальная причина ОПН более вероятна, если концентрация в моче натрия составляет менее 10 ммоль/л, хлоридов – менее 10 ммоль/л, осмолярность мочи – более 500 мосм/кг (при условии, что пациент не принимает диуретиков и в прошлом функция почек у него была нормальная).
Если соотношение концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови более 0,1, выше вероятность преренальной ОПН.
Лечение
Цели
Выздоровление.
Снижение риска летального исхода и перевода на хронический гемодиализ.
Предупреждение и устранение осложнений.
Показания к госпитализации
Госпитализируют при подозрении на ОПН или при уже установленной ОПН. Больные подлежат госпитализации в профильное учреждение с учетом возможности проведения гемодиализа (урологическое – обструкция мочевых путей, гнойный пиелонефрит; инфекционное – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; нефрологическое – гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит; сосудистое – тромбоэмболия почечных артерий; токсикологическое – отравление нефротоксическими ЛС).
При неуправляемой артериальной гипотензии, полиорганной недостаточности показана госпитализация в отделение интенсивной терапии (управляемое дыхание, реанимационные мероприятия). Может возникнуть необходимость в гемодиализе, хирургическом лечении.
Медикаментозное лечение
Восстановление адекватного кровоснабжения ткани почек – коррекция дегидратации, гиповолемии и острой сосудистой недостаточности (преренальная ОПН).
Эффективное лечение основного заболевания, дезинтоксикация, гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация (ренальная).
Устранение обструкции мочевых путей в самые ближайшие сроки.
Ограничение потребления белка до 0,6 г/кг в сутки, контроль диуреза.
Лечение гиперкалиемии – глюконат кальция в/в, глюкозо-инсулиновая смесь, мочегонные препараты (фуросемид).
Лечение ацидоза – ощелачивание (4-5 % раствор соды от 200,0 мл в/в капельно).
Гипотензивная терапия – ингибиторы АПФ (лизиноприл, периндоприл, эналаприл), блокаторы рецепторов к ангиотензину II(лозартан, валсартан).
Лечение анемии – гемотрансфузии, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рекормон, эпрекс, эпомакс).
Лечение инфекционных осложнений – антибиотики, не оказывающие нефротоксического действия (пенициллин, оксациллин, эритромицин).
Лечение уремической интоксикации – гемодиализ, перитонеальный диализ.
Прогноз
Зависит как от тяжести основного заболевания, так и от клинической ситуации. Прогноз ухудшается при недостаточности других органов и систем, наличии хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз), механической гипервентиляции легких, выраженной артериальной гипотензии, наличии осложнений (сепсис, отек легких,, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, перикардит, кровотечения).
При неосложненном течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90 % в течение последующих 6 недель. Полное восстановление функций почек после ОПН отмечают в 35-40 % случаев, частичное – в 10-15 %, переход в ХПН – в 1-3 %.
У некоторых женщин с ОПН, развившейся во время беременности, функции почек в той или иной степени восстанавливаются, однако в большинстве случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности.
Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Приблизительно у половины пациентов с осложненной ОПН наступает летальный исход, особенно при наличии олигоурии или недавнем инфаркте миокарда, либо мозговом инсульте.
Профилактика
Цель – сохранение почечных функций, уменьшение потребности в гемодиализе, предупреждение летального исхода, осложнений, перевода на хронический гемодиализ.
Устранение факторов риска (по возможности).
Исключение в/в урографии у больных с диабетической нефропатией, миеломной нефропатией и другими заболеваниями почек в активную фазу.
Перед проведением рентгеноконтрастного исследования при наличии факторов риска ОПН показано введение 0,45 % р-ра натрия хлорида за 12-24 часа до исследования с целью провокации полиурии; введение прекращают через 24 часа после исследования.
Исключение приема потенциально нефротоксичных ЛС: гентамицин назначают на срок не более 7 дней, каптоприл противопоказан при вазоренальной АГ, сульфаниламиды и НПВП потенциально нефротоксичны.
При угрозе мочевого криза: назначение аллопуринола до 600 мг внутрь, затем 100-300 мг/сут, форсированный диурез, ощелачивание мочи с достижением рН 6,5-7.
Этанол применяется как антидот при отравлении этиленгликолем.
Ацетилцистеин тормозит развитие ОПН при приеме парацетамола.
Интерстициальный лекарственный нефрит: преднизолон 60 мг/сут до исчезновения симптомов.
Перечень знаний по итогам занятия
Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику ОПН, показания для проведения гемодиализа больным ОПН.
Перечень умений по итогам занятия
Студент должен уметь:
Установить диагноз у больных ОПН путем сбора анамнеза и данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Перечень практических навыков по итогам занятия
Студент должен иметь навыки:
Физикального обследования больных ОПН.
Расшифровки анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование, клубочковой фильтрации), крови (клинического и биохимического), обзорных рентгенограмм, рентгенограмм при проведении обзорной и в/в урографии, заключений УЗИ почек, КТ, ангиографии.
Литература
Основная
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М., 1999 С. 398-408.
«Внутренние болезни» под редакцией А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.Моисеев М., 2001 год С. 552-566.
Дополнительная
«Внутренние болезни» по Тинсли Р. Харрисону. Книга вторая под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Практика, Москва, 2002 г., с. 1815-1826.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Москва, ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005 г., с. 155-160.