Стадия III в (т4 n любое, мо)

Хирургическое лечение больных HMPЛ ШВ-стадии, как правило, не проводится. Лечебная тактика предполагает проведение химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих двух методов. Химиолучевая терапия позволяет достоверно увеличить показатели 2-летней выживаемости на 4%. При этом предпочтение отдается химиотерапии (препаратам платины в комбинации с винорельбином, или паклитакселом, или этопозидом, или ифосфамидом, или доксорубицином). При наличии выпота в плевральной полости рекомендуется внутриплевральное введение цитостатиков или склерозирующих препаратов. Больным IIIB-стадией немелкоклеточного рака легкого в неудовлетворительном общем состоянии и невозможностью проведения химиотерапии лечение ограничивают симптоматической и/или паллиативной лучевой терапией с целью облегчения симптомов заболевания. 5-летние результаты лечения больных стадии IIIВ менее 10%.

Стадия IV (т любое, n любое, м1)

Лечение больных IV стадией немелкоклеточного рака легкого следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия (которая эффективнее монохимиотерапии), химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Продолжительность лечебных эффектов и выживаемость больных практически одинаковы и не зависят от схемы химиотерапии. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект. Химиотерапия распространенного немелкоклеточного рака легкого В последнее десятилетие появились новые препараты - таксаны, гемцитабин, навельбин, иринотекан, топотекан, которые при использовании их в комбинированной химиотерапии с цисплатином увеличили I-летнюю выживаемость до 40-50% у больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого.  Всесторонний анализ больших рандомизированных клинических испытаний за 10 лет, с 1991 по 2001 г. (8468 больных), с целью определения роли химиотерапии при распространенном НМРЛ пока шл, что медиана выживаемости была наименьшей в группе /К I больных, получавших лечение только цисплатином, - 7,2 мес., и группе 509 пациентов, лечившихся по схеме цисплатин + этопозид, она равнялась 7,8 мес., а наибольшей медиана выживаемости Омла в группе больных, получавших цисплатин с новыми цитостатиками, - 9,2 мес. Мета-анализ опубликованной литературы (8 больших клинических испытаний, 3296 пациентов) о влиянии различных режимов химиотерапии в качестве 1-й линии лечения на выживаемость больных III IV стадий НМРЛ показал, что III поколение современной химиотерапии - комбинация платиновых препаратов с таксанами, импитабином, навельбином - увеличивает чисто объективных эффекта на 13% (р=0,001) и медиану выживаемости на 4% (р=0,001) но сравнению со II поколением комбинированной химиотерапии (Комбинация платиновых препаратов с другими цитостатиками). Анализ ECOG-испытаний с 1980 по 2000 г. по сравнению отдаленных результатов и характеристике больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого, получавших различные схемы химиотерапии, показал, что из 11ЧН больных, разделенных на 2 группы: в 1-й - лечившиеся до 1990 г. 11574 человека), а во 2-й - после 1990 г. (1824 человека, получавших новые цитостатики - таксаны, гемцитабин, навельбин и др.), - медиана выживаемости в 1-й группе была 5,9 мес., а во 2-й - 8,1 мес., II увеличилась в 1,4 раза. Время до прогрессирования в 1-й группе Омло 2,7 мес., а во 2-й - 3,5, т.е. также увеличилось в 1,3 раза. Интернам времени от начала прогрессирования до смерти в 1-й группе был мес., а во 2-й - 4,1 мес., т.е. также увеличился в 1,6 раза.

Современная лечебная тактика при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ)

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак - своеобразная форма рака легкого, существенно отличающаяся по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ). Биологические особенности МРЛ определяют быстрый рост и раннюю генерализацию опухоли, обладающей в то же время высокой по сравнению с НМРЛ чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапии. При мелкоклеточном раке легкого, как и при других формах рака легкого, используется I нитрование по международной системе TNM. Однако большинство пациентов в момент установления диагноза уже имеют III-IV стадии шболевания. Поэтому до настоящего времени не потеряла своею шачения классификация Veterans Administration Lung Cancer Sliiilv (iroup, согласно которой различают больных с локализованным и распространенным мелкоклеточном раке легкого. При локализованном мелкоклеточном раке легкого опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных и контрами н-ральных лимфатических узлов корня легкого, средостения и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля. Распространенным мелкоклеточный раком легкого считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатеральные легочные метастазы и наличие легочного плеврита указывают на распространенный мелкоклеточный рак легкого. Даже на ранних стадиях мелкоклеточный раке легкого обязательным компонентом комплексного лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях мелкоклеточный раке легкого - при первичной опухоли Т1 - 2 без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (N1). Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (не менее 4 курсов). Продолжается изучение целесообразности использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больным проведено оперативное лечение. В поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного мелкоклеточного рака легкого доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном мелкоклеточном раке легкого применение лучевой терапии возможно только по показаниям (метастазы в головной мозг, позвоночник и др.). На основе сочетания наиболее активных препаратов разработаны релсимы комбинированной химиотерапии, которые получили широкое применение при мелкоклеточном раке легкого. В течение последнего десятилетия стандартом лечения больных мелкоклеточным раком легкого стала комбинация ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин либо карбоплатин). Доказано, что при распространенном мелкоклеточном раке легкого эта комбинация обладает противоопухолевой активностью порядка 61-78% (полный эффекту 10-32% больных). Основная причина популярности комбинации ЕР: обладая равной противоопухолевой активностью с комбинацией CAV, она в меньшей степени угнетает миелопоэз, меньше ограничивая возможности использования лучевой терапии - по современным представлениям обязательного компонента терапии локализованного мелкоклеточного рака легкого. Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы I и гаргетных препаратов продолжает изучаться. Несмотря на продолжающиеся исследования по ранней интенсификации терапевтических режимов, убедительных доказательств преимущества этого подхода не получено. Представление о том, что длительная поддерживающая химиотерапия может улучшить отдаленные результаты лечения больных мелкоклеточным раком легкого, была опровергнута рядом рандомизированных исследований. современная терапия мелкоклеточного рака легкого не предусматривает использования поддерживающей терапии как цитостатиками, так и с помощью цитокинов и иммуномодуляторов. Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований. Оптимальная последовательность применения химиотерапии и облучения, а также конкретные терапевтические режимы составляют предмет дальнейших исследований.