Лихорадочные состояния у детей

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру - 37,2 - 38,0°С; фебрильную - 38,1 - 39,0°С; гипертермическую - 39,°С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

1. Инфекционно-токсические состояния.

2. Тяжелые метаболические расстройства.

3. Перегревание.

4. Аллергические реакции.

5. Посттрансфузионные состояния.

6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

7. Эндокринные расстройства.

Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Повышение температуры тела является распространенным клиническим симптомом, который отмечается при самых различных заболеваниях и вызывает естественное беспокойство родителей.

Терморегуляция у детей имеет ряд особенностей:

1. Терморегуляция у детей раннего возраста характеризуется определенной

степенью термолабильности.

У новорожденных и, особенно у недоношенных детей имеется относительная недостаточность теплопродукции, что требует создания для них оптимального температурного окружения. У детей первого года жизни и первых 2-3-х лет при неблагоприятных воздействиях возможны значительные функциональные расстройства термогенеза: длительные субфебрилитеты, очень высокие, опасные для

жизни лихорадки. Функциональное несовершенство термогенеза является причиной того, что иногда у новорожденных или детей первых месяцев жизни острая пневмония или другие забо левания могут протекать при незначительном повышении температуры или нормальной температуре. Еще более несовершенная терморегуляция у недоношенных и незрелых детей, у которых гипоталамус часто оказывается нечувствительным к пирогенам и медиаторам лихорадки, даже инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы могут не сопровождаться существенным повышением температуры тела.

2. Неадекватностью терморегуляции отличаются дети с натальной травмой

центральной нервной системы, а также дети, перенесшие воспалительные и

невоспалительные заболевания ЦНС (группа риска по гипертермическому синдрому). У

детей, имеющих в анамнезе эту патологию, заболевания могут сопровождаться очень

высокими подъемами температуры тела, резкими ее колебаниями с развитием опасных

для жизни осложнений.

3.Особенностью терморегуляции в детском возрасте является существенное отставание развития термоотдачи от теплопродукции. При достаточно выраженной с первых часов жизни теплопродукции развитие теплоотдачи завершается к 5-7 годам; при этом вначале преобладает сосудистая теплоотдача, а значительно позднее появляется теплоотдача испарением. В связи с этим перегревание для детей раннего возраста не менее опасно, чем переохлаждение.

Повышение температуры тела при ОРВИ и других инфекционных заболеваниях носит во многом защитный характер, поскольку многие микроорганизмы прекращают размножение или снижают его темпы при повышенной температуре. Кроме того, повышенная температура стимулирует иммунную систему, в частности, продукцию интерферона, а также улучшает фагоцитарную активность лейкоцитов. Доказано, что исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, лучше, чем протекающих без повышения температуры или при ее упорном фармакологическом снижении.

В терминологии лихорадочных состояний нет полного единства. При большинстве инфекционных заболеваний лихорадка носит доброкачественный характер; при этом кожные покровы ребенка розовые или красные, ручки и ножки теплые, кожа влажная, имеется умеренное учащение дыхания и сердцебиений. Состояние ребенка нарушается нерезко, жаропонижающие средства эффективны (так называемая "розовая лихорадка"). Даже в тех случаях, когда максимум температуры устанавливается в пределах 39-39,5 градусов, стойких расстройств здоровья не происходит. В связи с этим преморбидно здоровым детям большинство современных авторов не рекомендует вводить жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38,5-39 градусов.

Исключением из этого правила являются дети группы риска - с хроническими заболеваниями сердца, неврологической патологией (см. пункт 2), фебрильными судорогами в анамнезе. Сюда же следует добавить ситуации, когда лихорадка сопровождается дискомфортом, мышечными и головными болями, а также детей первых 2-х месяцев жизни, которые хуже переносят высокую температуру тела, чем старшие. Во всех этих случаях оправдано назначение антипиретиков, начиная с температуры тела 38 градусов.

При прогрессировании заболевания "розовая лихорадка" может перерасти в "бледную" и далее - с развитием так называемого "гипертермического синдрома" или синдрома "злокачественной гипертермии". Эта лихорадка не носит защитного характера и является патологической реакцией организма. При гипертермическом синдроме температура тела достигает крайне высоких цифр (39,5-40 градусов и более), ребенок бледен, при высокой температуре ручки и ножки его холодные. Происходит сужение сосудов кожи, уменьшается теплоотдача, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей. Особенно опасна гипоксия мозга, которая может привести к отеку мозга у детей раннего возраста, развитию судорог. У более старших детей появляются бред, галлюцинации, возникает ацидоз, сердечнососудистые расстройства, снижается АД, развивается поражение почек, надпочечниковая

недостаточность. Этот вариант гипертермии рассматривается как одно из звеньев патогенеза и клиники острого инфекционного токсикоза и нейротоксикоза, который развивается при сепсисе, менингите, тяжелой пневмонии, кишечных инфекциях, остром лейкозе, системной красной волчанке и других заболеваниях. У детей из группы риска по гипетермическому синдрому (пункт 2) это состояние может развиться при относительно умеренной степени повышения температуры тела (38-38,5 градусов и ниже).

При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым дет следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38° С, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

• первых трех месяцев жизни;

• с фебрильными судорогами в анамнезе;

• с патологией ЦНС;

• с хроническими заболеваниями сердца и легких;

• с наследственными метаболическими заболеваниями.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Все мероприятия по неотложной терапии лихорадки следует начинать со следующих мероприятий: больного укладывают в постель для снижения теплопродукции; снимают лишнюю одежду; дают обильное питье (при "белой" лихорадке питье должно быть теплым, ребёнку согревают руки и ноги).

При «красной» гипертермии:

1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допускать сквозняков.

2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3. Использовать физические методы охлаждения:

• обдувание вентилятором;

• прохладная мокрая повязка на лоб;

• холод (лед) на область крупных сосудов;

• можно усилить теплоотдачу водочно - уксусными обтираниями: водку (40%), 9% столовый уксус и воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

4. Назначить внутрь (или ректально):

• - парацетамол (ацетаминофен, фервекс, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

• - ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года). Жаропонижающий эффект наступает через 30 минут, длительность действия - до 4-х часов. При использовании парацетамола в свечах разовая доза его увеличивается на 20-30%. Введение повторной дозы препарата рекомендуется после того, как температура тела ребенка вновь подходит к тому уровню, котором показано назначение жаропонижающих средств. Суточная доза парацетамола в среднем составляет 20-30 мг/кг.

Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протоколом № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты: в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.20 заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.

5. Если в течение 30 - 45 мин. температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь

внутримышечно:

• - 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;

• - 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси в сочетании со спазмолитиками - 2 % раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или но-шпы.

При «белой» гипертермии:

1 .Противопоказаны физические методы охлаждения.

2.Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

• - папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

• - 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года— 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;

З. Нейроплегические средства: в/м или в/в аминазин 2,5 % раствор - 0,1 мл/кг, дроперидол 0,25 % - 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м. Для более выраженного эффекта - в составе литической смеси: пипольфен 2 % -1 мл + аминазин 2,5 % - 1 мл + папаверин 2 % - 1мл + новокаин 0,25 % - 7 мл. Вводить в/м из расчета 0,1 - 0,15 мл на 1 кг массы - разовая доза. Эти препараты следует вводить с особой осторожность при признаках угнетения сознания, дыхания и сердечной деятельности.