Механические методы лечения хсн

Механические методы лечения ХСН на сегодняшний день сводятся, по сути, к использованию ограничительной наружной эластической сетки, ограничивающей дилатацию сердца. Первые клинические наблюдения показали безопасность этой процедуры, но до ее широкого внедрения в практику должны быть проведены тщательные клинические исследования. Рисунок 5 является обобщенным схематическим руководством по стратегии выбора препаратов и началу терапии больных ХСН. Сплошные линии подразумевают обязательность назначения препарата, пунктирные линии – специальные клинические ситуации, когда препарат может быть назначен. Отсутствие линии в графе той или иной стадии болезни означает, что препарат или манипуляция не имеют показаний для этих больных.

Рисунок 5.

Из таблицы видно, что иАПФ является обязательным препаратом, начиная с I ст. ХСН и их назначение является обязательной процедурой на всех этапах прогрессии болезни.

При необходимости терапия может начинаться и с АРА, предпочтительно с кандесартана. При непереносимости иАПФ кандесартан, также как лозартан и валсартан и являются препаратами выбора, кроме этого АРА могут использоваться вместе с иАПФ, хотя всегда предпочтительна комбинация одного из блокаторов РААС (иАПФ или АРА) с БАБ.

Бета–блокаторы при I ст. ХСН назначается только в случае, когда ИБС верифицирована, в первую очередь у больных после ИМ, со IIА стадии ХСН назначение бета–блокаторов является обязательным. К числу рекомендуемых препаратов относится бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат ЗОК.

Спиронолактон является обязательным препаратом у больных с ХСН III–IV ФК, хотя у больных, перенесших ОИМ эта группа препаратов может назначаться и раньше (по крайней мере со II ФК).

Показанием к началу терапии диуретиками являются очевидные признаки застоя, как правило, начиная со II ФК, и лучшим выбором может быть торасемид.

СГ даже у больных I–IIА стадией болезни являются обязательными при наличии у пациента мерцательной аритмии. Синусовый ритм при сочетании с низкой ФВ (меньше 30 %) и у больных с упорной ХСН III–IV ФК являются показанием к началу терапии малыми дозами СГ (не более 0,25 мг / сут).

При мерцательной аритмии назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от стадии болезни. При синусовом ритме, даже при наличии внутрисердечного тромбоза эффективность антикоагулянтов не доказана. Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений.

Ишемический генез ХСН предполагает начало терапии статинами с I ст. ХСН. Более того, статины могут быть эффективными средствами профилактики ХСН.

Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ХСН с помощью медикаментозной терапии обычно не достаточно эффективна, хотя применение БАБ и их комбинации с амиодароном у пациентов высокого риска при умеренной ХСН (I–II ФК) является показанной. У пациентов с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона не показано.

Имплантация кардиовертера–дефибриллятора, как наилучшего средства профилактики внезапной сердечной смерти больных с ХСН показана на любой стадии болезни, после документированной остановки сердца и успешной реанимации. Это показание распространяется на тяжелых больных с ХСН, ишемической и неишемической этиологии, особенно пациентов с низкой ФВ (<35 %) и неэффективной терапией. При тяжелой ХСН (III–IV ФК) имплантация кардиовертера–дефибрилятора, несмотря на предотвращение риска внезапной смерти, может стимулировать прогрессирование декомпенсации (из–за стимуляции правого желудочка и создании диссинхронии работы сердца), что требует подключение ресинхранизационного лечения.

Клинический эффект установки ресинхронизаторов (трехкамерная стимуляция сердца) доказан для пациентов, имеющих низкую ФВ и широкий комплекс QRS (больше 120 мс), что как правило соответствует поздним стадиям болезни (III–IV ФК). В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор и имплантируемый кардиовертер–дефибрилятор.

В схеме лечения пациентов с поздними стадиями течения болезни, особенно при недостаточной эффективности медикаментозной терапии, могут рассматриваться хирургические методы лечения. Наибольшее распространение получили аппараты вспомогательного кровообращения ("искусственный ЛЖ"), доказавшие способность улучшать прогноз больных с ХСН. Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним резервом спасения жизни больных с терминальной ХСН. Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований.

Клеточная терапия в настоящее время не может быть рекомендована к рутинному использованию, в связи с отсутствием убедительных данных о ее эффективности и безопасности.

Следует помнить, что на всех этапах развития болезни должны применяться не медикаментозные методы лечения, проводиться пропаганда здорового образа жизни и организовываться контроль за амбулаторным лечением больных с ХСН.