- •Медицинская академия»
- •Актуальность проблемы
- •Целевые показатели гликемии, которых следует добиваться у пациентов сд 2 типа
- •Показатели контроля артериального давления и липидного обмена
- •Диагностика ангиопатии
- •Диагностика нейропатии
- •Диагностика заболеваний вегетативной нервной системы
- •Диагностика поражений стоп в амбулаторных условиях
- •Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм сдс исходя из данных анамнеза
- •Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм сдс исходя из результатов осмотра ног
- •Основные принципы терапии сдс
- •Местное лечение: - разгрузка конечности - некрэктомия и радикальное дренирование - применение бактерицидных перевязочных материалов - использование средств, стимулирующих заживление общее лечение
- •Лечение нейропатии
- •Влияние на инсулинорезистентность недиабетических препаратов
- •Антибактериальная терапия
- •Схемы различных вариантов применения антибиотиков
- •Эмпирическая терапия
- •При осложненном синдроме диабетической стопы.
- •Перевязочные средства для разных стадий раневого процесса
- •Хирургическое лечение
- •Степень подвижности
- •Методы разгрузки пораженной конечности
- •Послеоперационное наблюдение
- •Классификация Симмса или профиль риска
- •Меры профилактики поражений нижних конечностей
- •Список литературы
- •Синдром диабетической стопы
- •426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.
Целевые показатели гликемии, которых следует добиваться у пациентов сд 2 типа
Показатели |
Низкий риск ангиопатий |
Риск макро-ангиопатии |
Риск микроангиопатий |
Гликированный гемоглобин (НЬА1с%) |
<6,5 |
>6,5 |
>7,5 |
Гликемия натощак, ммоль/л в плазме венозной крови в капиллярной крови |
<6,5 <5,5 |
>6,0 >5,5 |
>7,0 >6,0 |
Постпрандиальная гликемия, моль/л (через 2 часа после еды) в плазме венозной крови в капиллярной крови |
<7,5 <7,5 |
>7,5 >7,5 |
>9,0 >9,0 |
Хроническое превышение этих показателей чревато опасностью развития макро- и микроангиопатий. Наряду с гипергликемией на развитие ангиопатий значительное влияние оказывает величина артериального давления и уровень липидов, в частности, наиболее атерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Целевые показатели липидного обмена и уровня АД, рекомендованные European Diabetes Policy Group (1998-1999), представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Показатели контроля артериального давления и липидного обмена
Показатели |
Низкий риск ангиопатий |
Умеренный риск ангиопатий |
Высокий уровень ангиопатий |
Уровень АД, мм рт. ст. |
< 130/80 |
130-140/80-85 |
>140/85 |
Общий холестерин, ммоль/л () |
<4,8(<185) |
4,8-6,0(185-230) |
>6,0(>230) |
ХС ЛНП, ммоль/л () |
<3,0(<115) |
3,0-4,0(115-155) |
>4,0(>155) |
ХС ЛПВП, ммоль/л () |
>1,2(>46) |
1,0-1,2(39-46) |
<1,0(<39) |
Триглицериды, ммоль/л () |
<1,7(<150) |
1,7-2,2(150-200) |
>2,2(>200) |
Диабетическая остеоартропатия, которая развивается вместе с диабетической нейропатией, является одним из ее основных проявлений. Newman классифицировал формы неинфекционных поражений костей и суставов при диабетической нейропатии: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи. Многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко». Большое значение имеет определение стадийности развития «стопы Шарко».
Классификация диабетической остеоартропатии:
наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия;
формирование деформации стопы: рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур;
выраженная деформация стопы, спонтанные переломы и вывихи;
образование язвенных дефектов, при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.
Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая эффективность терапевтического воздействия возможна на 1 и 2 стадиях.
Болезни периферических сосудов нижних конечностей в сочетании с «малой» травмой могут приводить к образованию болезненных ишемических язв. Наиболее рациональной в клиническом аспекте представляется классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому).
Классификация ишемических поражений стоп (по Фонтейну-Покровскому):
1 – боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км);
2а – дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 м.;
2б – пациент проходит менее 200 м.;
3а – появляется «боль покоя», т.е. в горизонтальном положении, что заставляет периодически опускать ногу вниз (до 3-4 раз за ночь);
3б – (критическая ишемия) - отек голени и стопы;
4a – (критическая ишемия) - некрозы в пальцах стопы;
4б – гангрена стопы или голени (требуется высокая ампутация).
При сочетании нейропатии и ишемии (нейро-ишемические язвы), симптомы могут отсутствовать, несмотря на тяжелую периферическую ишемию. Диабетическая микроангиопатия при этом часто не является первопричиной образования язв. Сахарный диабет значительно ускоряет и утяжеляет атеросклеротический процесс, который связан с возрастом. Эти изменения наблюдаются не только при явном сахарном диабете, но и при нарушении толерантности к глюкозе. Другие факторы риска, как гиперлипидемия и гипертония, способствуют манифестации диабета через инсулинорезистентность. Морфологически атеросклеротические поражения при диабете не отличаются от таковых в общем плане. Однако при сахарном диабете они не только чаще встречаются и более выражены, но и имеют определенные особенности. Атеросклеротический процесс носит диффузный характер. Имеется выраженная предрасположенность к поражению периферических артериальных сегментов. Поэтому до возникновения перемежающейся хромоты у таких больных появляются боли в ногах при интенсивной физической нагрузке. Наряду со случаями ярко выраженного поражения артериального русла, крайне важное значение для лечебной тактики и прогноза заболевания имеют субклинические формы, при которых, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, часто развиваются инфаркт миокарда, инсульт или резкое усиление ишемии нижних конечностей. Это нередко сопровождается летальным исходом. Риск развития данных событий при субклиническом поражении сосудистого русла выше у пациентов с длительно существующим СД. К субклиническим формам поражения сосудов относятся те случаи, когда лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) равен или превышает 0,9, утолщены стенки сонных артерий с их стенозированием до 25%, а также регистрируются изменения на ЭКГ.