Основные принципы терапии сдс

Общее лечение: - компенсация СД - лечение нейропатии - коррекция макро- и микрогемодинамики - антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры

Местное лечение: - разгрузка конечности - некрэктомия и радикальное дренирование - применение бактерицидных перевязочных материалов - использование средств, стимулирующих заживление общее лечение

Компенсация СД.

Компенсация гипергликемии является основным этапом в лечении язвенных дефектов при СД. Без адекватного метаболического контроля достичь положительного результата невозможно. Наиболее целесообразен перевод больного на интенсифицированную инсулинотерапию: инъекции инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и пролонгированного действия перед завтраком и перед сном. Ввиду того, что 1 г гноя может инактивировать до 15 ЕД инсулина, ведение больного с язвой стопы на пероральных сахароснижающих препаратах может быть затруднительно из-за лабильного течения диабета.

В случае нейроишемической формы СДС лечение проводится консервативно, если нет критической ишемии:

1. Компенсация СД (нормогликемия и аглюкозурия в течение суток, гликированный гемоглобин не более 7,0%).

2. Устранение нарушений липидного обмена, гемокоагуляции и артериальной гипертензии.

3. Консультация ангиохирурга для решения вопроса о возможности хирургической реконструкции сосудистого русла.

4. Разгрузка пораженной конечности.

5. Подбор адекватной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

6. Местный контроль за состоянием раны.

При наличии критической ишемии решается вопрос о возможности проведения ре­конструктивной сосудистой операции или восстановления кровотока с использованием методики чрескожной баллонной ангиопластики.

Коррекция макро- и микрогемодинамики.

Группа спазмалитиков.

Проводится стандартная консервативная терапия. Она состоит из введении раст­вора декстрана, обладающего способностью изменять реологические свойства крови. Учитывая частое наличие сопутствующей сердечной патологии, объем инфузий должен быть 200-250 мл, раствор следует вводить медленно; возможно применение диуретиче­ских препаратов. Курс лечения 7-10 дней. Особенно эффективно сочетание декстранов с периферическими миолитиками. Наиболее широко распространены папаверин по 2 мл 2 раза в сутки, дротаверин (но-шпа) по 2 мл 2-3 раза в сутки или по 0,4 г 3 раза в сутки per os, никошпан, в состав которого входят 0,08 г дротаверина и 0,02 г никотиновой кисло­ты в таблетках и 0,009 г никотиновой кислоты, 0,03 г дротаверина и 0,04 г азафена в 1 мл в ампулах (прием: 1 таблетка 3 раза в день или 1-2 мл 2 раза в день внутримышечно).

Курс лечения 2-3 недели, как правило, в комбинации с другими средствами.

Из периферических вазодилататоров за рубежом широко применяется дузодрил. Дузодрил выпускается в драже по 0,06 г (ретард-0,1 г) и в растворе для инъекций по 0,2 г в ампуле. Препарат блокирует 5-НТ2 серотониновые рецепторы, вызывает умеренную вазодилатацию, препятствует агрегации тромбоцитов, активизирует метаболизм в регионах с нарушенным кровообращением.

В последние годы получил широкое распространение периферический вазадилататор буфломедил. Применяется в дозе 300-600 мг в сутки не менее 12 недель.

Синтетический ницерголин (сермион) является аналогом алкалоидов спорыньи с остатком никотиновой кислоты. Обладает выраженной спазмолитической активностью. Применяется перед едой по 10 мг 3 раза в день длительно (2-3 месяца). Может применяться внутримышечно (2-4 мг 2 раза в день) или внутривенно капельно (4-8 мг в 100 мл физиологического раствора).

Из селективных Ll-адреноблокаторов незаслуженно мало внимания уделяется празозину. Празозин (адверзутен, минипресс) - периферический вазодилататор, вызывающий расширение как артерий, так и вен. При длительном применении понижает атерогенность плазмы и уменьшает агрегацию эритроцитов. Начальная доза 0,5 мг со строгим контро­лем АД. При хорошей переносимости назначают от 1 до 5 мг 3-4 раза в день в течение 4-8 недель. К этой группе можно отнести дувадилан. Дувадилан (активное вещество - изоксуприн) выпускается в таблетках по 0,02 г и в ампулах по 2 мл (0,01 г). Понижает тонус гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, устраняет спазм сосудов. Назначается по 1 таблетке 4 раза в день или внутривенно капельно (4 мл на 100 мл физиологического раствора) с малой скоростью (1,5 мл/мин.) 2 раза в день.

Мидокалм является миорелаксантом, механизм действия которого - блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов, угнетение каудальной части ретикулярной фор­мации и Н-холинолитическое действие. Его главный эффект - это снижение потребности мышц в кислороде. Применяется по 1-2 драже 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 2 раза в день.

Группа дезагрегантов.

Ксантинола никотинат (компламин, теоникол) сочетает в себе свойства веществ груп­пы теофиллина и никотиновой кислоты. Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и обладает гемокинетическим эффектом. При приеме внутрь назначается вначале по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. При необходимости можно увеличить дозу до 3 таблеток 3 раза в день. Затем дозировка снижается. Курс лечения - 2 месяца. Можно вводить препарат внутривенно капельно. Для этого разводят 10 мл 15% раствором ксантинола никотината в 200 мл или 500 мл физиологического раствора. Вводят в течение 1-2 часов до 2-3 раза в сутки. Длительность лечения - 10 дней.

Мощным дезагрегантным действием обладает тиклопидин (тиклид). Тиклид тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствуя образованию фибриногеновых мостиков между тромбоцитами и снижая выработку фактора Виллебранда сосудистым эндотелием. Повышает синтез антиагрегантных простагландинов I2, D2, Е1. Препарат назначается по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи. В первые три месяца лечения рекомендуется периодический (1 раз в 2 недели) контроль периферической крови. Особым механизмом действия, обеспечивающим эффективное ингибирование агрегации тромбо­цитов обладает современный антагонист АДФ-рецепторов-плавикс (клопидогрель). При­нимается по 1 таблетке (75 мг) 1 раз в сутки, длительно, до 2-3 лет. Последние исследова­ния показали, что антитромботическая активность клопидогреля значительно усиливается под действием ацетилсалициловой кислоты в малых дозах. По некоторым данным, для этих же целей возможно применение по 0,3-0,5 г ацетилсалициловой кислоты (тромбо-АСС) через день.

С успехом применяется пролонгированный препарат никотиновой кислоты эндурацин, который нормализует содержание липопротеидов в крови, снижает уровень общего холе­стерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, обладает сосудорасширяю­щим действием (особенно на мелкие сосуды), улучшает микроциркуляцию.

Схема приема:

Первая неделя - 1 таблетка в день;

Вторая неделя - 2 таблетки в день;

Третья неделя - 3 таблетки в день; затем, по достижении эффекта, 1 таблетка в день в течение 2-3 месяцев.

По некоторым данным, применение пентоксифиллина (трентала, агапурина) при СДС не приветствуется, так как часто возникает синдром обкрадывания и выраженные диспептические явления.

Препараты метаболического действия.

Важное место в лечении СДС занимают препараты, действующие на обменные процессы. Прежде всего, имеются в виду солкосерил и актовегин. Это сходные препараты.

Солкосерил является стандартным депротеинизированным экстрактом из крови телят. Содержит компоненты, способствующие утилизации кислорода при гипоксии, улучше­нию обмена веществ в тканях и ускорению процессов регенерации. При периферических расстройствах вводят содержимое 4-5 ампул в день внутримышечно или внутривенно капельно в течение 4-6 недель.

Актовегин – депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и производными нуклеиновых кислот. Препарат улучшает снабжение тканей кислородом, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен богатых энергией фосфатов, ускоряет распад лактата. Выпуска­ется в таких же формах, как и солкосерил. Вводится внутривенно капельно содержимое 2-5 ампул в физиологическом растворе или 250-500 мл готового раствора ежедневно в течение 2-3 недель.

Милдронат – является четвертичным аммониевым основанием. В организме уменьшает биосинтез эндогенного карнитина, тормозит окислением карнитинзависимых жир­ных кислот и стимулирует активацию альтернативных механизмов энергообеспечения, улучшая таким образом метаболические процессы. Применяется внутрь по 0,5 г - 2 раза в день до 3 месяцев.

Даларгин – является синтетическим аналогом лейэнкефалина-пептида, вырабатываемого самим организмом. Обладает анальгезирующим, антиоксидантным, цитопротекторным эффектом, стимулируя регенерацию и улучшая микроциркуляцию. Применяется по 1-2 мг внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в сутки.

К этой же группе можно отнести дипромоний, который не только оказывает липотропное и детоксикационное действие, но и стимулирует окислительные процессы, обладает слабой гипотензивной и ганглиоблокирующей активностью. Принимают внутрь по 0,02 г 3-5 раз в день.

Показано использование оригинального отечественного препарата оксиметилэтилпи-ридина сукцината, выпускаемого в форме 5% раствора для инъекций. Оксиметилэтилпи-ридина сукцинат является антиоксидантом-мембранопротектором, ингибитором перекисного окисления липидов, оказывает выраженное антигипоксическое действие, повышает иммунитет и устойчивость организма к действию повреждающих факторов. Начинают лечение с дозы 0,1 г в сутки, постепенно повышая ее до получения терапевтического эф­фекта. Максимальная суточная доза не должна превышать 0,8 г. Рекомендуемый курс - по 100 мг внутримышечно или внутривенно капельно (60 кап./мин.) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 введений).

Группа гепаринсульфатов.

Широкое распространение получили гепаринсульфаты (ГС). Они представляют собой смесь гликозаминогликанов с молекулярной массой от 4000 до 12000 Д (в среднем 6000-8000 Д). К данной группе препаратов относится сулодексид (вессел-дуэ-ф). Он влияет на вязкость и содержание липидов в крови, на сосудистую проницаемость и гемодинамику (особенно в микроциркулярном русле), а также на различные звенья си­стемы гемостаза-свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз. Наиболее важен вазопротекторный эффект ГС-способность повышать отрицательный заряд эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему действию многих веществ экзо- и эндотоксинов, иммунных комплексов, лейкоцитарных протеаз (эластазы и др.), цитокинов и т.д. ГС дозируются в липаземических единицах (ЛЕ). Сулодексид сна­чала назначают внутримышечно по 300 ЛЕ 2 раза в сутки или 600 ЛЕ однократно, а затем внутрь, в капсулах, в течение 30-70 дней и более длительно, 2 капсулы по 250 ЛЕ в сутки. Снижение вязкости крови и уровня в ней фибриногена и липидов при введении ГС часто выявляется уже на 10-20 день лечения. К этому же времени у больных с нефропатией зна­чительно ослабляется микроальбуминурия.

Группа низкомолекулярных гепаринов.

В последнее время активно используются препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальция, эноксапарин натрия, дальтепарин натрия.

Стабильность и прогнозируемость антикоагулянтных свойств, высокая биодоступность, резистентность к нейтрализующему действию тромбоцитарных факторов, эффективность при подкожном введении, использование фиксированных доз, отсутствие необходимости в лабораторном контроле, потенциальная возможность более длительных сроков лечения - наиболее значимые преимущества НМГ в сравнении с НФГ. Так, в част­ности, курс надропарина начинают с введения 15000 ЕД препарата в течение 7-10 дней (дозировки: 0,3 мл - 2850 ЕД, 0,6 мл - 5700 ЕД, 1,0 мл - 9500 ЕД.). При наличии клинического улучшения можно продолжить стандартную консервативную терапию еще в течение 7-10 дней.

Группа простагландинов.

В последние годы большое значение в лечении многих заболеваний придается процессам взаимодействия нейтрофильных гранулоцитов и сосудистой стенки. Успешно справляются с этой проблемой препараты группы простагландинов - вазапростан, алпростан.

Вазапростан и алпростан содержат одну и ту же субстанцию - алпростадил (простагландин Е1), но имеют весьма значительные отличия. Одна ампула вазапростана со­держит 666,7 мкг сухого порошка алпростадила в комплексе с циклическим олигомером глюкозы L-циклодекстрином и 47,5 мг лактозы. Одна ампула алпростана содержит 100 мкг алпростадила в 0,2 мл абсолютного этилового спирта. При всем сходстве эти препараты нельзя назвать генериками и оценивать их надо, как два различных препарата со сходной активной субстанцией и подобным механизмом биологического действия. Компонен­ты антиишемического действия алпростадила следующие: ингибирование активности лейкоцитов, снижение их секреторной функции, ригидности и адгезии к эндотелию, ингибирование миграции моноцитов в сосудистую стенку, оптимизация тонуса артерий и повышение тонуса вен, прямое антиишемическое действие, стойкое повышение фибринолитической активности крови, снижение уровня фибриногена, при отсутствии влияния на свертываемость крови, ингибирование активности кровяных пластинок, снижение их секреторной активности, улучшение микроциркуляции, снижение тромбообразования, усиление аэробного дыхания, увеличения синтеза белка в мышцах, снижение образования лактата, уменьшение числа циркулирующих эндотелиальных клеток, снижение уровня хо­лестерина, повышение пластичности эритроцитов и снижение их агрегации, уменьшение образования внутриклеточного матрикса, снижение синтеза коллагена и гликозамингликанов, ингибирование миогенного действия факторов роста и снижение пролиферации гладкомышечных клеток.

Наиболее эффективно внутривенное введение 3 ампул вазапростана (60 мкг алпростадила) 1 раз в день в течение 3 часов или 2 раза 2 часовые инфузии по 40 мкг.

Последнее несколько более эффективно. Оптимальным считается проведение курса по 40 мкг 2 раза в сутки в течение 2 недель. При более тяжелых состояниях курс лечения может быть продлен до 4 недель. Алпростан назначают внутривенно в дозе от 50 до 200 мкг 1 раз в сутки, или при более тяжелых состояниях, от 50 до 100 мкг 2 раза в сутки на 100-500 мл физиологического раствора. Продолжительность инфузии должна составлять не менее 2 ча­сов. Курс лечения в среднем составляет 14 дней, но не должен превышать 4 недель.

Антиатеросклеротические средства и гепатопротекторы.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что повышение уровня глюкозы в крови приводит к повышению концентрации липопротеидов, что значительно увеличивает риск развития атеросклероза. Снижение уровня холестерина и особенно липопротеидов низкой плотности оказывает профилактическое действие, а по некоторым данным, снижение холестерина до 4 ммоль/л оказывает лечебный эффект.

С введением в клиническую практику статинов наметился значительный прогресс в антигиперлипидемической терапии. Группа симвастина включает в себя зокор, вазилип. Группа ловастатина - мевакор, холетар. Провастатин - липостат. Все перечисленные препараты снижают уровень общего холестерина в плазме крови, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Одновременно наблюдаются умеренное повышение уровня липопротеидов высокой плотности и снижение уровня триглицеридов. Обычная дозировка препаратов: зокор - 10 мг, вазилип - 10 мг, мевакор - 20 мг, холетар - 20 мг, липостат - 20 мг в сутки однократно в вечернее время. В ряде случаев дозировка препарата подбирается индивидуально. В случаях тяжелой гиперхолестеринемии показано сочетание статинов с секвестрантами желчных кислот пробуколом, липостабилом или эндурацином. Фак­тором, ограничивающим широкое применение данных препаратов, является их высокая стоимость.

С целью снижения уровня холестерина в крови и улучшения функции гепатоцитов в курсовой терапии в стационаре применяются липостабил в растворе или эссенциале в растворе. Липостабил и эссенциале нормализуют содержание липопротеидов и снижа­ют повышенный уровень липидов в крови, обеспечивают мобилизацию холестерина из стенок артерий, улучшают реологические свойства крови, нормализуют ферментативную активность гепатоцитов, стабилизируют физико-химические свойства желчи. Липоста­бил и эссенциале вводят внутривенно медленно, используя собственную кровь больного в качестве растворителя. Назначают по 5-10 мл ежедневно в сочетании с приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-4 недель. Поддерживающая терапия - по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3-4 месяцев.

Одним из современных гепатопротекторов является гептрал. Обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзирующим и нейропротективным действием. Особенностью гептрала является высокая антидепрессивная активность. Рекомендуется назначать внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона). Длительность терапии может составлять 2-3 недели. В период поддержи­вающей терапии рекомендуется суточная доза 800-1600 мг (2-4 таблетки). Длительность поддерживающей терапии может составлять в среднем 2-4 недели.

Среди фибратов заслуживает внимания липанор, который активирует липопротеид-липазу тканей, уменьшает содержание атерогенных липопротеидов низкой плотности, увеличивает содержание антиатерогенных липопротеидов высокой плотности. Дозиров­ка: 1 капсула (100 мг) 1 раз в сутки. Антиатерогенный эффект выявился при применении различных препаратов чеснока (алликор, алисат, каринат). Длительная терапия этими препаратами по 1 таблетке 2 раза в день вызывает регрессию атеросклеротических процессов в стенке артерий, понижает уровень глюкозы крови. Курс приема данных препаратов -3-4 месяца.

Как о гиполипидемическом средстве нельзя забывать об эндурацине.

Группа ангиопротекторов.

В последние годы появились сообщения об ангиопротекторном действии стандартизированного экстракта листьев Gingko biloba - танакана. Препарат представлен в виде таблеток по 0,04 г или раствора для приема внутрь, содержащего столько же активного ве­щества в 1 мл. Он стимулирует выработку эндотелием релаксирующего фактора, уменьша­ет повышенную проницаемость капилляров, увеличивает их тонус, оказывает выраженное противоотечное действие. Помимо всего этого танакан обладает расширяющим действием на артерии и суживающим действием на вены, являясь, таким образом, уникальным сред­ством. Дозировка - по 0,04 г (1 таблетка) 3 раза в день. Продолжительность курса лечения составляет от 1 до 3 месяцев.

К препаратам этой же группы следует отнести и липароид-200, который относится к биологически активным веществам, влияющим на метаболизм липидов и ангиопротективным действием. Назначают по 0,25 г 3 раза в день. Курс лечения 3-4 недели.

Доксиум занимает значительное место в ряду препаратов данной группы. Назначают по 0,25 г 3 раза в день или по 0,5 г 1-2 раза в день во время еды в течение 2-4 недель, затем переходят на поддерживающую дозу 0,25-0,5 в сутки. Доксиум нормализует повышенную проницаемость сосудистой стенки, увеличивает резистентность капилляров и улучшает микроциркуляцию.