4C Алгоритм проведения расширенного комплекса реанимационных мероприятий

Введение

Нарушения ритма, приводящие к остановке сердца, делятся на две группы: когда дефибрилляция показана (фибрилляция желудочков/вентрикулярная тахикардия без пульса) и когда дефибрилляция не показана (асистолия и электромеханическая диссоциация (ЭМД)). Принципиальная разница в ведении этих двух групп аритмии заключается в том, что у пациентов с (фибрилляцией желудочков и вентрикулярной тахикардии без пульса) необходимо проведение дефибрилляции. Последующие действия, в том числе, компрессия грудной клетки, обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция лёгких, венозный доступ, назначение адреналина, а также уточнение и коррекция устранимых нарушений являются общими для обеих групп. Хотя алгоритм проведения расширенного комплекса реанимационных мероприятий применим ко всем случаям остановки сердца (Рис. 4.2), при особых обстоятельствах используются дополнительные меры (Раздел 7). Рис. 4.2 Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий при остановке сердца Adult ALS Algoritm - Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий у взрослых Unresponsive? - Наличие сознания? Open Airway; Look for signs life - Обеспечить проходимость дыхательных путей; Отслеживать признаки жизни Call Resuscitation Team - Вызовите Реанимационную Бригаду CPR 30:2; Until defibrillator/monitor attached - СЛР в соотношении 30:2 пока подключается дефибриллятор или монитор Assess Rhytm - Оцените ритм Shockable (VF/Pulseless VT) - Дефибрилляция показана (фибрилляция желудочков/вентрикулярная тахикардия без пульса) 1 Shock: 150-360 J biphasic or 360 J monophasic - 1 разряд: 150-360 Дж бифазный или 360 Дж монофазного Non-shockable rhythms (PEA/Asystole) - Дефибрилляция не показана (асистолия и электромеханическая дисоциация (PEA)) Immediately resume: CPR 30:2 for 2 min - Немедленно возобновите СЛР в соотношении 30:2 в течение 2 мин During CPR: - По ходу реанимации:

• Correct reversible causes - Коррекция устранимых причин смерти

  • Hipoxia - Гипоксия

  • Hipovolaemia - Гиповолемия

  • Hypo/hyperkalaemia/Metabolic - Гипо/гиперкалийэмия/Нарушение обмена веществ

  • Hipothermia - Гипотермия

  • Tension Pneumothorax - Напряженный пневматоракс

  • Tamponade, cardiac - Тампонада сердца

  • Toxins - Интоксикация

  • Thrombosis (coronary or pulmonary) - Тромбоз коронарных или легочных артерий

• Check electrode position and contact - Проверить положение электрода и качество контактa

• Attempt/verify: - Организовать/проверить:

  • IV access - IntraVenous внутривенный доступ

  • airway and oxigen - проходимость дыхательных путей и оксигенация

• Give uninterrupted compressions when airway secure - Проводите непрерывную компрессию, когда обеспечена надежная проходимость дыхательных путей

• Give adrenaline every 3-5 mins - Вводите адреналин каждые 3-5 минут

• Consider: amiodarone, atropin, magnesium - Оцените показания для: амиодарона, атропина, магнезии

Мероприятия, которые, безусловно, увеличивают выживаемость после остановки сердца – это ранняя дефибрилляция при фибрилляции желудочков/вентрикулярной тахикардии и немедленная и эффективная базовая реанимация, проводимая первыми свидетелями. Не было доказано, что специальные методы обеспечения проходимости дыхательных путей и введение лекарственных препаратов, увеличивают выживаемость до выписки из стационара после остановки сердца, хотя они все ещё включены в число расширенных реанимационных мероприятий. Таким образом, при проведении реанимации акцент должен приходиться на раннюю дефибрилляцию и качественное непрерывное проведение базовых реанимационных мер.

Дефибрилляция показана (фибрилляция желудочков/вентрикулярная тахикардия без пульса)

У взрослых, наиболее распространённой формой нарушения ритм во время остановки сердца является фибрилляция желудочков, которой может предшествовать период вентрикулярной или даже суправентрикулярной тахикардии. При подтвержденной остановке сердца вызовите помощь (включающую доставку дефибриллятора) и приступите к реанимации, начиная с компрессии грудной клетки с соотношением компрессия/искусственный вдох 30:2. Сразу при доставке дефибриллятора оцените вид нарушения ритма, наложив обычные или самоклеющиеся эластичные электроды на грудь.        При подтверждении ФЖ/ЖТ зарядите дефибриллятор и проведите один разряд (150-200 Дж бифазный или 360 Дж монофазный). Сразу же после проведения разряда, без переоценки ритма и пульса, возобновляйте СПР (в соотношении 30:2) начиная с компрессии грудной клетки. Даже если дефибрилляция восстановила эффективность сердечной деятельности, очень редко пульс можно пальпировать сразу после нанесения разряда, а если же эффективный сердечный ритм не был восстановлен, задержка на его диагностику приведет к дальнейшему ухудшению состояния миокарда. Если эффективный ритм был восстановлен, компрессия грудной клетки не увеличивает риск ремиссии фибрилляции желудочков. В случае развития асистолии, после разряда, компрессия грудной клетки способствует восстановлению сердечной деятельности, хотя бы в форме ФЖ. Продолжайте СЛР в течение 2 мин, затем сделайте короткую паузу для мониторинга; если все еще продолжается фибрилляция желудочков или вентрикулярная тахикардия, проведите второй разряд (150-360 Дж бифазный или 360 Дж монофазный). Сразу же после этого возобновите СЛР.  Сделайте короткую паузу еще через 2 мин для мониторинга сердечной деятельности: если все ещё продолжается фибрилляция желудочков или вентрикулярная тахикардия, введите адреналин, и сразу нанесите третий разряд (150-360 Дж бифазный или 360 Дж монофазный) и немедленно продолжайте СЛР (последовательность «медикаменты - разряд - СЛР - проверка ритма»). Минимизируйте время, без компрессии грудной клетки, при нанесении разряда. Адреналин, вводимый непосредственно перед разрядом, будет доставляться кровью при немедленном возобновлении СЛР после разряда. После введения медикамента и 2 мин СЛР определите ритм и, если показано, немедленно приготовьтесь нанести ещё один разряд. Если ФЖ/ЖТ продолжается после нанесения третьего разряда, введите болюсом 300 мг амиодарона внутривенно. Введите амиодарон во время краткого анализа ритма до проведения четвёртого разряда.    Если спустя 2 мин после разряда определяется сердечная деятельность, не требующая нанесения очередного разряда, правильный ритм с обычным или узким комплексом QRS, пробуйте пальпировать пульс. Определение сердечной деятельности не должно занимать много времени, и пульс надо определять только при наличии на ЭКГ-правильного ритма. Если такой ритм появился во время двухминутного проведения СЛР, не прекращайте компрессию грудной клетки для пальпации пульса, если только у пациента не проявились признаки жизни (восстановление самостоятельного кровообращения). При любом сомнении в наличии пульса при наличии на ЭКГ-правильного ритма, возобновляйте СЛР. Если налицо признаки восстановления самостоятельного кровообращения, начинайте постреанимационную терапию. При появлении асистолии или ЭМД, смотрите нарушения ритма не доступные кардиоверсии, ниже.   Во время купирования ФЖ/ЖТ, медицинские работники должны эффективно согласовывать СЛР и выполнение дефибрилляции. Если ФЖ продолжается более нескольких минут, в миокарде наступает дефицит кислорода и метаболитов. В течение короткого периода компрессии доставка этих веществ восстанавливается и возрастает вероятность восстановления эффективной сердечной деятельности после проведения разряда.⁷¹ Анализ записи ФЖ при успешной дефибрилляции показывает, что чем короче промежуток времени между компрессией грудной клетки и проведением разряда, тем больше вероятность успеха. Уменьшение такого интервала до нескольких секунд может повысить вероятность успеха дефибрилляции.  Независимо от вида нарушения ритма, вводите по 1мг адреналина каждые 3-5 мин до появления признаков жизни; однократно при каждом повторе реанимационного цикла. При появлении признаков жизни во время СЛР (движения, нормального дыхания или кашля), обратитесь к монитору. При наличии на ЭКГ-правильного ритма проверьте пульс. Если он определяется, продолжайте постреанимационную терапию и/или лечение нарушения сердечного ритма. При отсутствии пульса продолжайте СЛР. Проведение реанимации в соотношении компрессия грудной клетки к искусственному вдоху 30:2, трудоемкое занятие, меняйте исполнителей компрессии каждые 2 мин.

Прекардиальный удар

    Если у пациента быстро диагностирована остановка сердца, при внезапном коллаптоидном состоянии, а дефибриллятора под рукой нет, рекомендуется нанести прекардиальный удар. (см. Раздел 3). Чаще всего такое происходит, когда пациент находится под наблюдением. Прекардиальный удар должен быть произведён немедленно после подтверждения остановки сердца и только медицинским работником, владеющим этой методикой. Удар производится резко, с высоты 20 см, в область нижней части грудины ульнарной стороной плотно сжатого кулака, который немедленной отводится назад, генерируя импульс. Прекардиальный удар, с большей вероятностью, будет успешным при конверсии вентрикулярной тахикардии в синусовый ритм. В случае ФЖ вероятность успеха намного меньше: во всех зарегистрированных успешных случаях прекардиальный удар наносился в течение первых 10 сек от начала ФЖ. Встречаются очень редкие сообщения о переводе эффективного сердечного сокращения в неэффективное при нанесении прекардиального удара.

Проходимость дыхательных путей и искусственная вентиляция лёгких

    Во время купирования стойкой фибрилляции убедитесь в эффективности компрессии грудной клетки в периоды между нанесением разряда. Обратите внимание на устранимые причины смерти (4 Г и 4 T) при их наличии проведите коррекцию. Проверьте электроды/ пластины дефибриллятора расположение, состояние и надёжность всех контактов, типа гель прокладок. Интубация трахеи наиболее надёжный способ обеспечения проходимости дыхательных путей, но она должна быть предпринята только в случае, если персонал владеет данным навыком с достаточной компетентностью и опытом. Персонал, обладающий уверенными навыками интубации, должен провести ларингоскопию не прерывая компрессии; короткая пауза может понадобиться лишь для проведения эндотрахеальной трубки через голосовые связки. Кроме того, чтобы избежать каких-либо перерывов в компрессии грудной клетки, интубация может быть отложена до возвращения спонтанного кровообращения. На интубацию не следует тратить более 30 сек, если за это время она не выполнена, рекомендуется проводить ИВЛ дыхательным мешком с маской. После успешной интубации убедитесь в правильном положении трубки и надёжно фиксируйте её. После того как трахея пациента заинтубирована, продолжайте компрессию грудной клетки с частотой 100 в мин без пауз во время вдоха. Вентилируйте лёгкие с частотой 10 вдохов в мин; избегайте гипервентиляции пациента. Любая пауза в компрессии грудной клетки приводит к существенному снижению коронарной перфузии. Возобновление компрессии после её прерывания не сразу восстанавливает достаточную перфузию в коронарных артериях, таким образом, компрессия грудной клетки, которая не прерывается для вентиляции, приводит к существенному увеличению среднего коронарного перфузионного давления.    При отсутствии персонала с достаточным опытом эндотрахеальной интубации приемлемой альтернативой является применение комбитюба, ларингеальной маски (LMA) или ее модификаций (ProSeal LMA), либо ларингеальной трубки (Раздел 4d). После обеспечения проходимости дыхательных путей любым методом, продолжайте компрессию грудной клетки, не прерываясь во время вентиляции. Если не обеспечена достаточная герметичность дыхательного контура и как следствие неадекватная вентиляция, компрессия грудной клетки должна прерываться на искусственный вдох в соотношении 30:2.    During continuous chest compressions, ventilate the lungs at 10 breaths min^-1.  В ходе непрерывной компрессии грудной клетки, ИВЛ проводится с частотой 10 вдохов в минуту.

Венозный доступ и медикаментозная терапия

Периферический или центральный венозный доступ. Обеспечьте венозный доступ, если его ещё нет. Хотя при использовании центрального венозного доступа выше пиковая концентрация препаратов и короче время их доставки током крови, установка катетера в центральную вену требует перерыва в СЛР и сопряжена с рядом осложнений. Периферическая канюля устанавливается быстрее и более безопасна. Введение препаратов через периферический катетер должно сопровождаться последующим болюсным введением не менее 20 мл жидкости и подъемом конечности на 10-20 сек для обеспечения доставки препарата в центральное русло. Внутрикостный доступ. Если внутривенное введение затруднено или невозможно, рассмотрите вариант внутрикостного введения. Хотя такой способ обычно рассматривается в качестве альтернативы лишь в педиатрической практике, его можно эффективно применять и у взрослых. Внутрикостное введение препаратов по времени достижения необходимой концентрации в плазме сравнимо с введением через центральный катетер. Этот доступ также можно использовать для получения проб на анализ газов венозной крови, содержание электролитов и концентрации гемоглобина. Эндотрахеальное введение. Если ни внутривенного, ни внутрикостного доступа достичь не удалось, некоторые лекарства можно вводить эндотрахеально. Тем не менее, при использовании этого метода введения концентрация препаратов в плазме мало предсказуема и оптимальная доза при введении эндотрахеальным способом для большинства препаратов неизвестна. Во время СЛР эквивалентная доза адреналина при введении его через трахею в три-десять раз выше, чем при в/венном введении. Некоторые исследования, проведённые на животных, показывают, что более низкая концентрация адреналина, полученная при введении эндотрахеально, может вызвать кратковременный бета-адренергический эффект, сопровождаемый гипотензией и снижением перфузионного давления в коронарных артериях. В случае трахеального введения доза адреналина должна составлять 3 мг, разведенных, по меньшей мере, в 10 мл стерильной воды. Разведение водой, а не 0,9% раствором NaCl может обеспечить лучшую абсорбцию препарата. Для этого метода можно использовать готовые разведения в шприцах. Адреналин. Несмотря на широкое использование адреналина во время реанимации, и несколько исследований, связанных с вазопрессином, нет ни одного плацебо-контролируемого исследования, которое показало бы, что рутинное применение любого вазопрессора на любом этапе остановки сердца у людей повышает выживание до выписки из стационара. На данном этапе доказательств недостаточно, чтобы поддержать или опровергнуть рутинное использование конкретного препарата или последовательности препаратов. Несмотря на недостаточность доказательной базы по применению адреналина, он все еще рекомендуется, что определено прежде всего, в ходе исследований на животных. Альфа-адренергическое действие адреналина вызывает вазоконстрикцию, которое увеличивает перфузионное давление в миокарде и головном мозге. Увеличение коронарного кровотока увеличивает частоту волн ФЖ и увеличивает шансы восстановления кровообращения после проведения дефибрилляции. Оптимальная продолжительность СЛР и оптимальное число дефибриллирующих разрядов до введения лекарственных препаратов не определены. На основании соглашения между экспертами решено, что если ФЖ/ЖТ продолжается после проведения двух разрядов, начинайте введение адреналина и вводите его повторно каждые 3-5 мин в течение остановки сердца. Не делайте перерывы в СЛР на введение лекарств. Антиаритмические препараты. Доказательными методами не подтверждено, что общепринятое применение антиаритмических препаратов во время остановки сердца увеличивает число выживших до выписки из стационара при остановке сердца. По сравнению с плацебо и лидокаином применение амиодарона при рефрактерной к дефибрилляции ФЖ улучшает краткосрочные результаты выживания при стационарном лечении. В этих исследованиях антиаритмическая терапия вводилась при сохранении ФЖ/ЖТ после выполнения не менее трех дефибриллирующих разрядов; но она проводилась в рамках используемой ранее тактики трех последовательных разрядов. Нет данных по применению амиодарона в лечении рефрактерной к дефибрилляции ФЖ/ФТ при использовании одного разряда. На основании консолидированного мнения экспертов, рекомендуется введение 300 мг амиодарона болюсом при сохранении ФЖ/ЖТ после проведения трех дефибриллирующих разрядов. При возвращении ФЖ или отсутствии эффекта может быть введено дополнительно 150мг, в дальнейшем продолжить в/в капельное введение 900 мг в последующие 24 часа. При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин в дозе 1мг/кг, но не назначайте лидокаин после амиодарона. Магний. Хотя рутинное назначение магния при остановке сердца не дает увеличения выживаемости, его применение рекомендуется в дозе 8ммоль (это 4 мл 50% сульфата магния или 2г) при рефрактерной ФЖ при любом подозрении на гипомагнезиемию (например, при применении диуретиков, вызывающих дефицит калия). Бикарбонат натрия. Обычно не рекомендуется назначать бикарбонат натрия при остановке сердца и реанимации (особенно внегоспитальной) или после восстановления самостоятельного кровообращения. Вводите бикарбонат натрия (50 ммоль), если остановка сердца связана с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов; последующее введение определяется клиническим статусом и результатом повторного анализа газов крови. Ряд экспертов вводят бикарбонат при снижении pH артериальной крови ниже 7.1, но это является спорным. Во время остановки сердца показатели газов артериальной крови не отражают данных кислотно-щелочного баланса тканей; тканевая pH будет ниже pH артериальной крови. Средние данные венозной крови более точно отражают тканевую pH, но в момент острой сердечной недостаточности наличие катетера в легочной артерии - редкость. При наличии центрального венозного катетера показатели забранной из него крови дадут более точное значение кислотно-щелочного баланса тканей, чем анализ артериальной крови.

Стойкая фибрилляция желудочков

Продолжительность каждой отдельной попытки реанимации зависит от клинического решения, принимаются во внимание все обстоятельства и предполагаемые перспективы успешного результата. Если решение о начале реанимации принято, считается, что возможность её положительного исхода сохраняется до тех пор, пока у пациента продолжается ФЖ/ЖТ.

Нарушения ритма не доступные кардиоверсии/дефибрилляция не показана/ (Электромеханическая дисоциация и асистолия)

    Электромеханическая диссоциация определяется как электрическая активность сердца при полном отсутствии пальпируемого пульса. У таких пациентов часто отмечаются отдельные сокращения миокарда, но они слишком слабы и не могут произвести значимую пульсовую волну или создать артериальное давление. Электромеханическая диссоциация часто вызывается обратимыми причинами и может лечиться при их выявлении и устранении (см. далее). Выживание после остановки сердца по типу асистолии или электромеханической диссоциации маловероятно, за исключением случаев, когда диагностированы и успешно пролечены устранимые причины смерти. Если изначально зарегистрирован ритм - электромеханическая диссоциация или асистолия, начинайте СЛР в соотношении 30:2 и введите 1мг адреналина как только появится венозный доступ. При появлении признаков асистолии на мониторе следует, не прерывая СЛР, проверить правильность подсоединения его электродов. Асистолия является состоянием, которое может возникать при чрезмерном напряжении вагуса, и теоретически может быть устранена ваголитиками; таким образом, несмотря на отсутствие доказательных данных о том, что применение атропина при асистолии повышает выживаемость, при асистолии или редкой электромеханической диссоциации (менее 60 в мин) введите 3 мг атропина (т.е. дозу, вызывающей максимальную блокаду вагуса). Обеспечьте условия для ИВЛ как можно скорее, чтобы проводить компрессию грудной клетки, не прерываясь на вентиляцию. После 2 мин реанимации повторно проверьте ритм. Если он по-прежнему отсутствует (сохр. асистолии), либо не меняется ЭКГ-картина, немедленно возобновляйте СЛР. При наличии организованного ритма определите пульс. Если его нет (или есть сомнение относительно присутствия пульса), продолжайте реанимацию. Если он определяется, начинайте постреанимационные мероприятия. Если во время проведения СЛР появились признаки жизни, проверьте наличие ритма и пропальпируйте пульс. Всякий раз, при диагностировании асистолии тщательно проанализируйте ЭКГ на наличие зубцов - Р, поскольку они могут быть наведены кардиостимулятором. При истинной асистолии кардиостимуляция бесперспективна. При сомнении - асистолия или ФЖ - не проводите дефибрилляцию, а продолжайте компрессию грудной клетки и вентилирование. Мелковолновая ФЖ, которую трудно отличить от асистолии, не переходит в эффективный ритм при дефибрилляции. Продолжение качественной СЛР при ФЖ может изменить амплитуду и частоту сердечных сокращений и повысить шансы на восстановление сердечной деятельности. Проведение повторных дефибрилляций в попытке восстановить ритм сердца при мелковолновой форме ФЖ даст дополнительное повреждение миокарда, непосредственно от электричества и косвенно от прерываний коронарного кровотока. Если во время лечения асистолия или электромеханическая дисоциация перешли в ФЖ, дальнейшие меры принимайте в соответствии с левой стороной алгоритма. Если этого не произошло – вводите адреналин каждые 3-5 мин. (повторяя алгоритм по кругу).

Потенциальные (устранимые) причины смерти

    Потенциальные причины или отягчающие факторы, для которых существует определённая тактика лечения, должны рассматриваться во время любой остановки сердца. Для облегчения запоминания они разделены на 2 группы по четыре на основе их первой буквы: или Н или Т. Детальное их описание дано в Разделе 7.

Четыре H (эйч)

       Минимизируйте риск гипоксии (Hypoxia); убедитесь, что легкие вентилируются адекватно, и подается 100% кислород. Убедитесь в достаточном объеме движения грудной клетки во время вентиляции и наличии по обеим сторонам грудной клетки дыхательных шумов. Используя приемы, описанные в Разделе 4d, тщательно проконтролируйте положение эндотрахеальной трубки, она не должна провалится в бронхи или стоять в пищеводе.  Электромеханическая дисоциация обусловленная гиповолемией (Hhypovolaemia), обычно возникает при тяжелом кровотечении. Это может быть травма (Раздел 7i), желудочно-кишечное кровотечение или разрыв аневризмы аорты. Объем циркулирующей жидкости должен быть быстро восстановлен параллельно с экстренным хирургическим вмешательством, направленным на остановку кровотечения.     Гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия, ацидемия и другие метаболические расстройства определяются в ходе биохимических анализов или на основе истории болезни пациента, например - нарушения функции почек, (см. Раздел 7а). Проведение 12-канальной ЭКГ может принести новые данные. При наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и пердозировке блокаторов кальциевых каналов показано внутривенное введение хлорида кальция.    При любом случае утопления (Разделы 7c и d) помните о возможности гипотермии (Hypothermia); используйте термометр с возможностью определения низкой температуры.

Четыре T (Ти)

    Первичной причиной электромеханической диссоциации может быть напряженный пневмоторакс (Tension pneumothorax), возникший при катетеризации центральной вены. Этот диагноз ставится клинически. Для его устранения необходим экстренный торакоцентез толстой иглой с последующей установкой дренажа в полости грудной клетки    Диагноз тампонады (Tamponade) сердца установить трудно, поскольку его типичные признаки – напряжение вен шеи и гипотония - обычно плохо видны на фоне самой остановки. Помните, что остановка сердца после проникающей травмы грудной клетки чаще всего обусловлена тампонадой и является показанием для перикардиоцентеза или экстренной торакотомии (см. Раздел 7i). При отсутствии конкретного анамнеза случайный или преднамеренный прием лекарственных или токсичных (Toxic) веществ может быть диагностирован только лабораторно (Раздел 7b). Следует использовать соответствующие антидоты, но чаще всего лечение является симптоматическим. Самой частой причиной тромбоэмболического (Thromboembolic) или механического нарушения кровообращения является массивная тромбоэмболия легочной артерии. Если она стала причиной остановки сердца, решите вопрос о немедленном назначении тромболитиков (Раздел 4e).