Зацепин - Ортопедия детского возраста

по типу удавок. Затем делают второй разрез по передней по­ верхности колена, который начинают на два поперечных паль­ ца выше надколенника и кончают ниже бугристости большой берцовой кости. Надколенник обнажают и на нем продольно разрезают надкостницу, а потом обнажают бугристость боль­ шой берцовой кости. После .этого из верхнего угла второго разреза в верхний угол первого разреза проводят корнцанг.

Рис. 83а, б, в. Пересадка широкой фасции для замены четырехглавой мышцы.

i корнцанг вкладывают концы шелковых нитей и зытаскиваэт их во второй разрез; за «ими следует полоска широкой фасции; нужно, чтобы она шла ровное, не перекручиваясь.

, с л е о т о г о как	полоска широкой фасции будет проведена во
орои разрез,	на одну из шелковин надевают костную иглу,

при помощи которой нить проводят в области бугристости шружи внутрь. Другую шелковину точно так же проводят с внутренней стороны кнаружи. У подростков из-за твердости кости отверстия для иглы приходится заготавливать шилом. После проведения шелковин их осторожно подтягивают при одновременной тяге пинцетом за конец фасциальной пластин­ ки и, когда фасциальная пластинка достаточно натянута, шел-

13*	195

ковины завязывают. Затем фасцию, не достигающую бугри­ стости большой берцовой кости, пришивают к надколеннику, ближе к его внутреннему краю 5—6 кетгутовыми швами: у подростков к надкостнице,,* а у детей костной иглой к самому надколеннику. После этого проверяют, не делает ли полоска широкой фасции крутого поворота при входе в туннель, и при обнаружении перегиба устраняют его.

Операцию заканчивают послойным зашиванием обеих ран и наложением на три недели гипсовой повязки с максимально выпрямленным коленным суставом. Через три недели повязку разрезают на переднюю и заднюю половины для проведения курса физиотерапии и лечебной физкультуры. Этих операций сделано нами более 80. Такая пересадка только в редких случаях возвращает ноге активное выпрямление коленного су­ става, в большинстве же случаев она только подкрепляет изолированно пораженную четырехглавую мышцу. Поэтому при более широких параличах ее применять не следует. Посто­ янным хорошим показателем этой операции является то, что больные после нее перестают падать при ходьбе.

Более эффективной операцией является пересадка сухожи­ лий mm. biceps et semitendinosus для замены парализованной четырехглавой мышцы, если пересаживаемые сгибатели впол­ не здоровы. Некоторые ортопеды (Новотельное и др.) делают пересадку сухожилия только m. biceps. Мы думаем, что этого недостаточно (рис. 84а).

Эту операцию делают, как и все другие на нижних конеч­ ностях, под общим эфирным наркозом и обескровливанием, для чего эсмарховский бинт накладывают на бедро под са­ мым седалищным бугром. Кроме того, покрывая больного стерильным бельем, следует учитывать, что больного во время операции два раза поворачивают, сначала на живот, потом опять на спину. В начале операции больной лежит на спине, причем стопа и голень плотно забинтованы стерильным поло­ тенцем.

1. Первый кожный разрез делают от бугристости большой берцовой кости вверх на 3—4 пальца выше надколенника. Разрезают кожу и жировой слой до фасции, покрывающей собственное сухожилие надколенника, надколенник и мышцы

бедра. Затем в верхнем углу раны	проводят один за		другим
2 полуизогнутых корнцанга через	жировой слой	сейчас		же
над фасцией: один по наружной	поверхности	бедра	кзади
вверх, другой — по внутренней кзади вверх. Проведенные				та­

ким образом корнцанги оставляют в ране, которую покрывают марлей, и больного поворачивают со всеми предосторожностя­ ми асептики на живот.

2. Второй разрез кожи ведут по наружно-заднему краю бедра. Он начинается ниже колена, над местом прикрепления сухожилия m. biceps. Отсюда' разрез идет вверх до границы

196

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

Рис. 84а. Пересадка сухожилий двуглавой и полусухожиль мышц для замены четырехглавой мышцы.

верхней и средней третей бедра в направлении хода сухожи­ лия m. biceps. В этом разрезе прежде всего отыскивают выделяют п. peroneus, который лежит к середине от влагали­ ща сухожилия m. biceps. Выделенный нерв отодвигают к середине бедра. После этого сухожилие и сам m. biceps всем протяжении выделяют от соседних тканей. Сухожилие в том месте, где оно идет под наружным мыщелком бедра, вы­ деляют вместе с небольшой костной пластинкой; затем сухо­ жилие выделяют еще дальше «низу, уже на голени, и после полного выделения отсекают у места его прикрепления. В конец выделенного сухожилия вшивают прочную шелковую нить, после чего рану временно закрывают клеммами.

3. Третий разрез такой же длины, как и предыдущий, проводят по внутренне-задней поверхности бедра, над m. semitendinosus и его сухожилием. Выделение этой мышцы и его сухожилия производится гфаздо легче. Это сухожилие длиннее и должно быть выделено все целиком. В конец су­ хожилия тоже вшивают шелковую нить.

4. После этих подготовительных действий, не переворачи­ вая 'больного, оператор берет за бранши первый корнцанг и проталкивает его в задний наружный разрез, причем туннель, образуемый при прохождении корнцанга, должен очень посте­ пенно подниматься снизу вверх бе!з образования углов.

Благодаря такому пологому ходу, .конец корнцанга выхо­ дит в верхнем углу задне-наружного разреза. Корнцанг не­ много раскрывают и захватывают им нити, прошитые в сухо­ жилие гп. biceps, после чего корнцанг вытаскивают в первый разрез, увлекая за собой сухожилие и m. biceps. В ЭТОТ момент операции нужно проследить, достаточно ли выделено брюшко m. biceps, не делает ли оно резкого перегиба при входе в туннель. Если образуется перегиб, нужно больше выделить m. biceps и расширить туннель. Точно такие же манипуляции производятся и при проведении сухожилия m. semitendinosi в передний разрез над надколенником. Когда оба сухожилия проведены в переднюю рану, задние разрезы закрывают клем­ мами и больного переворачивают опять на спину.

5. Сле^фющий момент опер!ации — самый существенный, так как он заключается в пришивании сухожилий mm. bicipitis et semiten-dmosi к бугристости большой берцовой кости и к надколеннику. Пришивание сухожилий только к надколенни­ ку совершенно не достигает цели, так как собственное сухо­ жилие надколенника парализованной четырехглавой мышцы впоследствии легко растягивается и результат операции сво­ дится к нулю. В момент пришивания помощник одной рукой сильно тянет за нити пересаживаемые сухожилия книзу, а другой смещает надколенник кверху. Перед пришиванием надколенник и бугристость большой берцовой кости обнажают от надкостницы для пришивания сухожилий к кости.

198

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

Несмотря на натяжение, иногда обнаруживается, что су­ хожилия не доходят до бугристости; тогда через lig. rjatellae propriae проводят те шелковые нити, которые являются не­ посредственным продолжением сухожилий. Бугристость боль­ шой берцовой кости или легко прокалывают толстой кованой иглой, или сначала просверливают шилом и потом проводят иглу. Когда нити проведены через кость, то помощник про­ должает натяжение, так как в это время оператор пришивает сухожилия к надколеннику, укладывая их прямо на кость, причем костную пластинку на сухожилии m. bicipitis кладет на кость надколенника, а сами сухожилия пришивает к его надкостнице. Когда сухожилия пришиты к надколеннику, их еще подтягивают за нити, проведенные через бугристость большой берцовой кости, после чего нити завязывают.

6. Окончив пришивание пересаженных сухожилий, сначала зашивают первую рану, а потом — оба задних разреза. Onef рация заканчивается наложением гипсовой повязки на всю ногу и таз. Гипсовую повязку через 3 недели разрезают на переднюю и заднюю половины. Переднюю полрвину и тазовое кольцо вовсе убирают, и нога остается только в задней шине; больному разрешают легкие движения и небольшие сгибания

вколенном суставе в пределах безболезненности, потом дела­ ют ванну и начинают легкий массаж, ритмическую фарадиза­ цию пересаженных мышц и, наконец, гимнастику. Через 2—3 месяца, иногда позже, больной обыкновенно бывает уже

всостоянии поднимать голень и правильно владеть ногой при ходьбе.

Важность фиксации пересаженных сухожилий к бугристо­ сти большой берцовой кости может быть подтверждена одним нашим случаем. Больная, у которой сухожилия были пришиты только к надколеннику, при выписке не могла поднимать го­ лень, но чувствовала большую уверенность в ноге. Через 4 года она опять поступила в клинику и, так как у нее была обнаружена сильная и энергичная подвижность надколенника при сокращениях mm. biceps et semitendinosus, ей была сде­ лана вторая операция, заключающаяся в том, что надколен­ ник был соединен с бугристостью большой берцовой кости при помощи шелковых нитей (№ 12 и вдвое). Уже через ме­ сяц больная, лежа, стала поднимать ногу в выпрямленном положении, чего она ни разу за 4 года «е могла сделать после первой операции.

При слабости m. semitendinosi вместо него можно пользо­ ваться m. gracilis. Техника операции такая же, как и при пе­ ресадке сухожилия m. semitendmosus. При слабости m. biceps вместо него можно пользоваться фасциальным трактом m. tensor fasciae latae.

Результаты этой операции мы наблюдали в 37 случаях. Хороший результат отмечался только тогда, когда пересажи-

199

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

ваемые мышцы были совсем здоровы и^ пересаженные сухожи­ лия их были пришиты непосредственно к бугристости берцо­ вой кости (рис. 846).

В случаях распространенного паралича мышц бедра, когда нельзя сделать пересадку сухожилий, больному можно прс ложить носить шинно-гильзовый аппарат с замком на кол»

Рис. 846. Результат операции (собствен­ ный случай). .

ном суставе или желати­ новый тутор на колено и ортопедический ботинок (это для детей до 10 лет) или же сделать операцию артродеза коленного су­ става, при которой кол*ено лишается подвижности, но зато освобождает больно­ го от ношения ортопеди­ ческого аппарата и дает прочную опорную конеч­ ность.

О п е р а ц и я а р т р о ­

д е з а к о л е н н о г о	су­
с т а в а не трудна,	если

сгибательная контрактура не велика и сустав не раз­ болтан. Но эта операция бывает сложнее, когда ко­ ленный сустав разболтан и приходится прибегать к костной пластике.

Простейшим способом операции артродеза колен­ ного сустава при неболь­ шой контрактуре его яв­ ляется вскрытие этого су­

става разрезом по Текстору, после чего удаляют оба мениска, крестообразные связки и хрящи, покрывающие суставные кон­ цы и надколенник. Полного удаления хряща достигают опи­ ливанием пилой так, чтобы ясно была обнажена кость; в углублениях хрящ удаляют долотом, синовиальную оболочку выскабливают ложкой, после чего концы костей смазывают иодом. При обратном сопоставлении суставных концов нужно проследить, чтобы при выпрямленной ноге получалось плотное соприкосновение их и не образовывалось genu recurvatum или valgum за счет неравномерного удаления суставных концов.

Мягкие ткани зашивают таким образом, чтобы они ни в коем случае не попадали между суставными поверхностями и в то же время плотно притягивали их друг к другу. При рас-

200

тянутых суставных связках между этими поверхностями может образоваться диастаз и в дальнейшем фиброзный анкилоз без прочного сращения сустава. Гипсовую повязку накладывают плотно, но не туго, на таз и всю конечность до пальце©, без провисания коленного сустава кзади (genu recurvatum). Анки­ лоз образуется не скоро, и повязку нужно держать не меньше 3 месяцев, разрешая больному ходить в «ей черезполтора месяца после операции. За это время (через месяц) повязку приходится менять, чтобы контролировать положение ноги. Через 3 месяца больному можно уже надеть гипсовую повяз­ ку прямо на чулок (вата только на выступающие кости) от пальцев до верха бедра. В этой повязке больной смело начи­ нает ходить без костылей, но с палкой. *

Через полгода после операции повязку заменяют кожаным тутором, который на ночь снимают. Такая долгая послеопера­ ционная иммобилизация необходима, так как образование на­ дежного анкилоза в этих случаях идет очень медленно. Обыч­ но эта операция при правильном ведении послеоперационного периода и при достаточном удалении хрящей дает хороший анкилоз. Но, если гипсовую повязку снять рано, образование костного анкилоза может замедлиться и за это время может вновь развиться контрактура, если она была до операции, а кроме того, при падении больного легко может произойти пе­ релом на месте образующегося анкилоза.

Ири болтающемся коленном суставе' нужно применять спо­ соб Вредена, Альбрехта, Гиббса, при котором надколенник используется в виде костного моста между бедром и большой берцовой костью. Операция состоит в разрезе по Текстору, удалении, как обычно, хрящей и связок из коленного сустава; прилаживании большой берцовой кости к бедру и образовании на передних, смежных частях их углубления для надколенни­ ка, с которого снимают хрящ и края которого освобождают от мягких тканей. После этого надколенник вводят в образо­ ванное для него углубление в бедре и большой берцовой кости и при помощи швов прочно фиксируют в этом месте, образуя. между бедренной и большой берцовой костью мост, способ­ ствующий образованию анкилоза. Еще легче фиксировать надколенник на бедре, прибивая 'его гвоздем из бульонной кости. Смещения берцовой кости после этого не приходится опасаться. При этой операции, применявшейся нами несколько раз, происходит быстрое образование анкилоза.

Здесь же нельзя не упомянуть о способе артродеза, при котором надколенник совсем выделяют из мягких тканей иг удалив все хрящевые суставные поверхности, ребром внедря­ ют между бедренной и берцовой костью в образованные для этого углубления. Этот способ применялся Р. Р. Вреденом Е 1908 1910 гг., но затем он от него отказался как от более

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message. -

трудного и не представляющего особых преимуществ перед ранее описанным.

Операция артродеза является также надежным способом устранения тяжелого genu recurvatum.

Анкилозы коленного сустава

Развитие анкилоза коленного сустава в согнутом положе­ нии настолько понижает функцию нижних конечностей, что передвижение делается весьма затруднительным, а еще ча­ ще— возможным только при помощи костылей. Улучшить по­ ходку можно, только устранив это патологическое состояние.

Причиной происхождения анкилозов в порочном положе­ нии большей частью служит отсутствие своевременного про­ филактического лечения при воспалительных процессах в •области коленного сустава, среди которых туберкулез занима­ ет первое место.

Больной с коленным суставом, анкилозированным в со­ гнутом положении, нуждается в операции, которую можно про­ изводить только после полного исчезновения всех воспали­ тельных явлений и по истечении не менее года после затиха­

ния туберкулезного процесса.	/
В этом случае следует выбирать	между резекцией и над-

мыщелковой остеотомией. За резекцию говорит возможность одновременного удаления пораженных костных частей. По­ этому она имеет много сторонников при туберкулезной контр­ актуре коленного сустава (Спижарный, Корнев). К недо­ статкам резекции следует отнести возникающее после нее укорочение конечности и то, что после резекции у детей ко­ ленный сустав обыкновенно остается неподвижным. Во избежание рецидива контрактуры они принуждены носить аппараты по крайней мере до 16—18-летнего возраста.

Преимущества надмыщелковой остеотомии перед резекци­ ей заключаются в том, что операция происходит в здоровых тканях, что можно избегнуть укорочения конечности и, нако­ нец, сохраняется подвижность коленного сустава, часто даже при тяжелых контрактурах. Выгодным является и сокраще­ ние длительности последовательного лечения аппаратами до 1—2 лет. Артропластика у детей не применяется.

При анкилозах коленного сустава мы предпочитаем резек­ ции остеотомию, так как при ней не повреждаются ростковые зоны, кровотечение бывает ничтожным, кроме того, это опе­ рация легкая и надежная по своим результатам.

При анкилозах с небольшим углом делают надмыщелковую поперечную остеотомию по Оллье (рис. 85). Разрез кожи ведут по наружной поверхности бедра, в нижней его трети, с таким расчетом, чтобы рассечение кости долотом можно было произв;ести на 6—7 см выше суставной линии, т. е. сейчас же над мыщелками. По обнажении кости и отделении над-

202

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.

костницы под кость заводят «защитники», после чего рассе­ чение кости долотом становится безопасным в отношении близко проходящей бедренной артерии. Рассечение кости дол­ жно быть полным, иначе будет трудно произвести редресса­ цию искривления, а при большом насилии 'можно вызвать значительное смещение. При это'М способе трудно достигнуть нужных результатов без смещения, особенно при большом угле сгибания, когда вслед за выпрямлением конечности обра­ зуется значительное ее удлинение, ведущее иногда к чрезмер­

ному натяжению мягких тканей. Чтобы избежать последнего, можно вместо поперечной остеотомии пользоваться клиновид­ ной остеото'мией по Кохеру, который рекомендует иссекать клин, обращенный основанием вперед. Этим приемом при сильных сгибаниях иногда предупреждается опасное чрезмер­ ное натяжение мягких тканей.

При контрактурах под углом около 120° применима окончатая остеотомия по Кочеву. Разрез делают по наружной поверхности бедра над самым суставом, надкостницу сдвига­ ют в стороны распатором, под нее подводятся защитники; затем сверлом делают сначала тонкую дырочку, а уже по ней толстым сверлом просверливают крупное отверстие, бока ко­ торого рассекают долотом, после чего отломки легко удается сместить для выпрямления контрактуры колена и они плотно удерживаются благодаря выступам.

При анкилозах и контрактурах под прямым углом приме­ няется метаплазия по Вредену (рис. 86). Выше коленного су­ става делают разрез в форме опрокинутого У, причем верти­ кальная часть разреза идет по оси бедра, а косые разрезы — по боковым границам верхнего заворота коленного сустава. Дойдя этими разрезами послойно до кости без повреждения верхнего заворота, его вместе с надкостницей отслаивают от

203

подлежавшей бедренной кости книзу, после чего диас} бедренной кости поднадкостнично перепиливают циркулярно на границе с эпифизом. Нижний конец бедренной кости выви­ хивают в операционную рану и отпиливают с боков в целях erd заострения. Затем в передней поверхности эпифиза бедр< ной кости, выше местоположения коленной чашки, посредст­ вом сверла или электрической фрезы делают отверстие, диа­ метр которого приблизительно соответствует нижнему заост-

Рис. 86. Метаплазия по Вредену.

ренному концу диафиза бедренной кости. Последний плотно внедряют в упомянутое отверстие, чем достигается полное выпрямление конечности. в коленном суставе без распростра­ нения на него оперативного вмешательства и с сохранением имевшихся в нем до операции движений. После этого мягкие ткани и кожу послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.

Поперечная остеотомия верхнего конца берцовых костей по Шеде показана при анкилозах коленного сустава, но не при контрактурах его. Эта остеотомия делается через 2 разре­ за. Один проходит по внутренней поверхности голени для рассечения большой берцовой кости, другой—*по наружной поверхности для подхода к малой берцовой кости. Эту опера­ цию лучше делать под жгутом, так как при наружном разре­ зе, подходя к шейке малой берцовой кости, нужно сначала отыскать поверхностную и глубокую ветви малого берцового нерва и отвести их в сторону. Обнаружение этих ветвей гора­ здо легче удается при обескровливании, ранение же их ведет к параличам. Накладывают гипсовую повязку на 3 месяца.

Для операции в случае подвижности в коленном суставе, когда из-за его искривления приходится делать остеотомию в верхней трети берцовых. костей, нами разработан способ, предупреждающий развитие ложного сустава из-за смещения

204

Created with novaPDF Printer (www.novaPDF.com). Please register to remove this message.