Зацепин - Ортопедия детского возраста

искривления. При наложении гипсовой повязки для исправ­ ления пяточной стопы гипсовую лонгету кладут по тылу стопы Обычно эта деформация легко поддается исправлению. С рос­ том ребенка к лечению повязками и пассивной гимнастикой присоединяют массаж и ритмическую фарадизащ д л я укрепления икроножной мышцы. Пяточная стопа часто разви­ вается на почве полиомиэлита при параличе икроножной мышцы (см. «Паралитическая пяточная стопа»).

Паралитическая конская стопа, pes equimis

Паралитическая конская стопа развивается не только ча­ ще, но и быстрее других контрактур. Эта деформация наблю­ дается при остаточных формах полиомиэлита и при спастиче­ ском параличе. Лечение в обоих случаях почти одинаковое. Часто через три недели после острой стадии полиомиэлита у ребенка можно наблюдать развитие в той или иной степени конской стопы. Позднее возникают разные степени этой контр­ актуры, начиная от легкого наклона стопы до полного ее отвеса, когда больные наступают только на пальцы. Почти при всех степенях конской стопы больные не могут наступать на пятку; поэтому в башмак подкладывают пробковый косок, но походка у них, несмотря на это, не улучшается.

Конскую стопу устраняют или консервативно, или опера­ тивно.

В легких случаях конской стопы достаточно бывает пас­ сивной гимнастики с насильственным выведением стопы под прямым и даже острым углом к голени, с последующим по­ мещением стопы и голени в гипсовую или гипсо-желатиновую шину. В таких шинах больные должны находиться все время и особенно спать в них. Для ходьбы им нужен ортопедиче­ ский ботинок с высоким твердым задником под прямым углом.

Более устойчивые контрактуры, поддающиеся все же вы­ прямлению при согнутом колене, можно устранить этапными гипсовыми повязками, которые накладывают в положении больного на животе при согнутом колене. Техника наложен гипсовой повязки та же, что при врожденной косолапости, но стопу нужно устанавливать в среднем положении.

Когда больной начинает в этих повязках ходить, он испы­ тывает некоторое натяжение мышц под коленом, но пот оно исчезает. Гипсовые повязки меняют через 10—15 дн каждый раз устанавливая стопу при большем тыльном сги­ бании.

Оперативное лечение конской стопы применяют при ких или сильно выраженных формах ее. Оно состоит в удл* нении ахиллова сухожилия, которое делают или подкс (хороший старый ортопедический способ), или открытым собом.

Подкожную тенотомию ахиллова сухожилия производят тенотомом, серпообразно изогнутым, или маленьким скальпе'- лем с острым или тупым концом.

регенерацию сухожилия при поперечной простой тенотомии первым изучил и опубликовал Н. И. Пирогов. Подкожную ахиллотомию широко применяли в доантисептические време­ на, так как при ней не было тяжелых осложнений в виде нагноений. Несмотря на хорошую регенерацию сухожильной ткани при поперечном рассечении су­ хожилия, предложение Байера (1901)

делать подкожно ступенчатое удлине­ ние ахиллова сухожилия было приня­ то всеми ортопедами (рис. 117).

Ступенчатую подкожную теното­ мию производят при положении боль­ ного на спине. Ассистент натягивает ахиллово сухожилие давлением паль­ цев руки на подошву больного. Опе­ ратор делает вкол тенотома в ахилло­ во сухожилие, вблизи пяточного бугра, затем поворачивает тенотом острием к внутренней поверхности голени и пе­ ресекает эту половину сухожилия. Вто­ рой вкол тенотома делают выше пер­ вого на 2 или 3 см, причем тенотом поворачивают к наружной поверхно­ сти голени и рассекают им наружную половину ахиллова сухожилия. Асси-

стент давлением на подошву стопы		аРхиисЛЛ0В^ сухон^лиГпо
разрывает те небольшие	межсухожиль­	Байеру.
ные скрепления, какие остаются недо­		а — направление	рассече­
резанными, что происходит с некото­		ния сухожилия.
рым треском, и стопу	ставят под прямым углом к		голени.

Проколы после тенотомии смазывают иодом, накладывают стерильную повязку; гипсовой повязкой стопу фиксируют на 2—3 недели в легком пяточном положении, после чего ребен­ ку разрешается ходить. Гипсовую повязку снимают совсем через 3—4 недели, в зависимости от величины конской, стопы.

Преимущества подкожной ступенеобразной тенотомии пе­ ред простой заключаются в том, что при точном дозированном Удлинении сухожильные концы не расходятся, сращение на- ступает быстро. Главное же достоинство этой операции в том, что точку прикрепления ахиллова сухожилия по желанию можно переносить к наружному или внутреннему краю пяточ­ ного бугра. Так, при конско-косолапой стопе пересекают *низу внутреннюю половину ахиллова сухожилия, тогда точка пРикрепления остается на наружном краю пяточного бугра, а *ри конской плоской стопе — наоборот.

16*	243

При спастической конской стопе часто наблюдается зна­ чительное приведение и супинация ее под влиянием натяже­ ния сухожилия m. tibial, post. Тогда, кроме удлинения ахил­ лова сухожилия, нужно производить открытое удлинение сухожилия m. tibial, post.

При необходимости точного удлинения ахиллова сухожи­ лия применяют открытый способ. Удлинение производят в са­ гиттальной или во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости его делают, когда, кроме конской стопы, сущест!

ют боковые искривления ее и важен перенос точки прикрепле-

Рис. 118. ФронРис. 119. Сагиттальное удлинетальное удлинение ние ахиллова сухожилия. ахиллова сухожи­

лия.

ния на наружную или внутреннюю поверхность пятки. Фронтальное удлинение производится при неосложненной конской стопе.

Для открытого удлинения ахиллова сухожилия разрез кожи длиной около 7 см делают по срединному краю сухо­ жилия. Разрезав кожу и подкожную клетчатку, вскрывают сухожильное влагалище, причем обнажается сухожилие. Вслед за тем может быть сделано его удлинение в сагитталь­ ной или во фронтальной плоскости (рис. 118). При нали' только сгибательной контрактуры в виде конской стопы сухо жилие рассекают фронтально. Для этого скальпель вкалыва­ ют в толщу среднего края сухожилия, сейчас же под пяточ­ ным бугром. Затем пилящими движениями сухожилие разде ляют на 2 половины — переднюю и заднюю. Когда так разделение сделано на достаточную для удлинения сухожили длину, нож острием поворачивают кзади и отсекают задик половину сухожилия, которую откидывают книзу. Этим обна-

244

чают на всем протяжении переднюю половину сухожилия, до -их пор еще не отсеченную. Под нее у пяточного бугра под­ водят кохеровский зонд и на нем ее разрезают. Проксималь­ но рассечение заднего, а дистальное — переднего слоя сухо­ жилия делают, чтобы сохранить целыми кровеносные сосуды, идущие к сухожилию спереди в паратеноне. После этого на подошву стопы производят давление для установления ее под прямым углом к голени. Сухожильные половинки расходятся, концы их накладывают друг на друга и сшивают при среднефизиологическом натяжении, как показано на рис. 119. Затем послойно зашивают сухожильное влагалище и кожу.

Метод фронтального удлинения сухожилия нужно считать одним из самых надежных; им можно пользоваться и для удлинения других сухожилий. Преимущество его заключается в том, что при нем не происходит никакого изменения в на­ правлении сухожилия, следовательно, не происходит и изме­ нения функции.

Кожный разрез при сагиттальном удлинении делают точно так же, как и при фронтальном. После этого сухожилие под­ нимают на элеваторе и рассекают по средней линии вдоль в сагиттальном направлении.

После редрессации стопы отрезки сухожилия смещаютсй по длине и их сшивают. Сшивать сухожилия надо очень точно в смысле прилаживания друг к другу отрезков без поворота их. Иглы для этого лучше употреблять тонкие, чтобы не рас­ щеплять сухожилий, иначе сшивание будет непрочным. При спастических параличах кладут 4 кетгутовых шва, при вялых же вполне достаточно двух, тем более что после операции на­ кладывают гипсовую повязку, чтобы удержать конечность в исправленном положении. Кожу всегда лучше шить непрерыв­ ным кетгутовым швом. Эти два способа удлинения сухожи­ лий — фронтальный и сагиттальный — являются основными, так как они предоставляют большие возможности в смысле дозировки удлинения.

После устранения конской стопы в некоторых случаях довольно скоро наступает равновесие между экстензорами и флексорами стопы, т. е. наступает тот момент, когда ложные параличи экстензоров исчезают с окончанием их растяжения. В этих случаях нужно считать, что лечение паралича достиг­ нуто одним устранением контрактуры, и дальнейшего лечения предпринимать не следует.

В других случаях контрактуры имеют склонность реци­ дивировать. Это значит, что они или недостаточно были устранены, или же экстензоры поражены настолько, что равно­ весия в голеностопном суставе не наступает. Тогда нужно применять профилактические шины на ночь, а днем застав­ лять носить ортопедическую обувь с высоким твердым задни­ ком или аппараты до тех пор, пока контрактура окончательно

245

не исчезнет, а ослабленные экстензоры после соответствую­ щего лечения не окрепнут.

В третьих случаях, несмотря на устранение контрактуры, обнаруживается полный паралич экстензоров. Таким больным! если возможно, делают пересадку сухожилия, а в случае р пития болтающегося сустава — артродезирование или же всегда приходится носить ортопедические аппараты.

При некоторых видах паралича можно восстановить экс­ тензию стопы, если сохранился m. tibialis posterior. В этих случаях можно! произвести вывих сухожилия m. tibialis posterior кпереди от внутренней лодыжки по Кофману (опера­ ция предложена в 1908 г.) и сухожилия m. peroneus lofig. кпереди от наружной лодыжки.

Ввиду глубокого залегания брюшка m. tibialis posterior под икроножной мышцей, электродиагностически трудно про­ извести определение его силы, так как фарадический ток сей­ час же передается на мощную икроножную мышцу; поэтому состояние m. tibialis posterior можно определять только функ­ ционально. Для этого больного укладывают на бок со стороны пораженной конечности при слегка согнутом колене. В этом положении больного заставляют супинировать стопу, одно­ временно немного препятствуя супинации легким надавлива­ нием на передний отдел стопы. При сохранившемся m. tibialis posterior во время его сокращения сухожилие позади внутрен­ ней лодыжки и выше нее натягивается и приподнимает кожу. Это место и нужно наблюдать, заставляя больного повторять супинацию; другой рукой можно пальпировать сухожилие, в то время как первая контролирует силу супинации. Сильное сухожилие можно вывихивать, и это дает хороший эффект.

Исследование силы m. peroneus lcfrigus можно произвести не только электродиагностически, но и функционально, для чего больного заставляют отклонить ногу кнаружи и пронировать.

Для вывиха Сухожилия m. tibialis posterior делают дугообразный разрез кожи, начиная на 5 см выше внутренней лодыжки. Разрез огибает лодыжку сзади и идет вперед до бугристости ладьевидной кости, т. е. по ходу сухожилия (рис. 120). Кожный лоскут вместе с подкожным жиром остро и тупо отделяют и отводят на переднюю поверхность стопы. Затем рассекают lig. laciniatum, прикрывающее сухожилие m. tibialis posterior, которое тупым крючком оттягивают к пе­ редней поверхности, в то же время подсекая все удерживаю щие его тонкие ткани (mefeotenon, paratenofr) до бугристости ладьевидной кости. То же самое делают кверху до самого начала брюшка мышцы. После этого сухожилие лежит сперс ди от лодыжки, но для лучшей его фиксации из фасции вы краивают два лоскута, удерживающие сухожилие на ново месте, и пришивают 3—5 швами. Затем зашивают рану.

246

Вывих сухожилия m. tibialis posterior произведен нами 46 раз. Операция легкая и всегда дает хороший результат; нужно только, чтобы мышца не была поражена.

При новом положении	сухожилия	m. tibialis posterior
f I 3 супинатора превращается	в экстензор.	Обычно достаточно

Рис. 120. Вывих сухожилия m. tibialis posterior.

бывает этого вывиха, но, чтобы усилить экстензию, можно вывихнуть с наружной стороны и сухожилие гл. peroneus Jongus. Техника операции та же, только в области наружной лодыжки.

Если указанные мышцы тоже поражены, у детей можно делать задний артрориз или тенодез, а у подростков, кроме того, артродез голеностопного сустава или же приходится всю жизнь пользоваться ортопедическим аппаратом.

247

Задний артрориз является операцией, в результате кп торой образуется замок по задней поверхности голеностол ного сустава, благодаря которому прекращается возможк сгибания в голеностопном суставе, но остается возможи экстензии. Существует много мето­ дов операции заднего артрориза, но наиболее простым из них является образование зазубрины по суставной поверхности таранной кости в зад­ нем ее отделе (рис. 121).

Операцию делают через разрез, применяющийся для удлинения ахиллова сухожилия; поэтому эти операции обыкновенно сочетаются. Разделив сухожилие ступенеобразно,

	Рис. 121.	Задний	Рис.	122. Передний
	артрориз	голено­
			тенодез голеностоп­
	стопного	сустава.
			ного	сустава по

Чаклину.

вскрывают фасцию голени, и обнаруживается длинный сгиб; тель большого пальца, который отодвигают в сторону, что можно было вскрыть сзади голеностопный сустав. После рас­ сечения суставной капсулы ясно обнаруживается задняя сустав­ ная поверхность таранной кости, особенно если стопу поставить в положение максимального тыльного сгибания. Тогда широк долотом рассекают таранную кость сзади наперед так, что ее задняя суставная поверхность этим сечением была макси­ мально поднята кверху. Чтобы образовавшееся зияние после рассечения таранной кости не спалось, его нужно заполнить бульонной костью, аутотрансплантатом или мотком кетгута.

248

После этого рану послойно зашивают, ахиллово < соединяют двумя швами, гипсовую повязку накладывают в положении нерезкой пяточной стопы. Через 2 месяца уже прочно образуется артрориз и можно разрешать больному по­ степенно начинать ходить. Стопа после этого свисает лишь незначительно, и благодаря этому больные ходят хорошо.

Тенодез делают в случаях очень тяжелого паралича, когда стопа сама по себе резко перегибается книзу.

Разрез кожи (10 см длины) делают по передней поверх­ ности нижней части голени, кнаружи от большой берцовой

Рис. 123. Ботинок с высоким твердым задником.

кости. Вскрывают фасцию голени, выделяют сухожилия об­ щего разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца и перерезают их как можно выше, сухожилие же m. tibialis alnticus только сдвигают в сторону. Надкостницу на передней поверхности большой берцовой кости на 3 пальца выше голеностопного сустава сдвигают и в этом же месте горизон­ тально просверливают 2 костных канала (рис. 122). После этого одно сухожилие проводят через эти каналы, другое — изнутри, натягивают их до положения достаточной коррекции стопы, а потом концы их сшивают друг с другом. Рану по­ слойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на 2 ме­ сяца (метод проф. В. Д. Чаклина).

Операция тенодеза не вполне надежна; при ней парализо­ ванные сухожилия постепенно растягиваются, и стопа опять принимает патологическое положение.

При паралитической конской стопе обыкновенно назначают °ртопедический ботинок с высоким твердым задником (рис. 123).

249

Паралитическая косолапость

Эта контрактура стопы развивается при поражении малых берцовых мышц и бывает выражена сильнее, если поражены и экстензоры пальцев. Поражение их может быть различно как качественно, так и количественно, в силу чего и кон фрак­ туры бывают то легче, то тяжелее. Косолапость легкой сте­ пени у детей легко устраняется вскоре после ее возникнове­ ния при помощи пассивной гимнастики и ручного выпрямле­

ния по нескольку раз в день

	с	последующим							ношением
	гипсовых				шин			(боковых и
	задних),				которые					должны,
	как		и		профилактические
	(рис.		124),			изготовляться в
	положении					гиперкоррекции.
	Гипсовые				шины			носят			при­
	бинтованными						к		ноге.
		В	более			запущенных, но
	не	тяжелых					случаях				этого
	метода			бывает			недостаточно,
	и	тогда			коррекции					достига­
	ют этапными гипсовыми по­
	вязками,				как		при		врожден­
	ной косолапости.
		При		тяжелых					паралити­
	ческих косолапостях, особен­
	но у подростков,							наблюдает­
	ся не только конская стопа,
	но	и	выраженная сводчатая
Рис. 124. Различные профилакти­	стопа			(pes		excavatus),					так
	как		при			этом			полностью
ческие шины.
	сохраняют					силу			m.	tibialis
	posterior,				который					подтя

вает свод стопы. В этих случаях лечение этапными гипсовы­ ми повязками до некоторой степени уменьшает деформацию, но совсем ее устранить не может из-за очень прочного нутритивного сморщивания икроножной мышцы и ахиллова сухо жилия, задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия наконец, связочного аппарата по внутреннему краю голено стопного сустава, а именно дельтовидной связки.

Нутритивное сморщивание тканей при паралитических контрактурах захватывает даже такие мелкие ткани, как связки стопы, а поэтому за последние 8 лет мы оперируй стойкие контрактуры после этапных гипсовых повязок. паралитической косолапости для рассечения дельтовиднс связки делают такой же разрез, как и при врожденной солапости, через внутреннюю лодыжку (рис. 105). По

250

лении кзади сухожилия m. tibialis posterior рассекают дель­ товидную связку и суставную капсулу под внутренней ло­ дыжкой и над sustentaculum tali при большой супинации пятки. После этого контрактура легко поддается выпрямле­ нию. Одновременно с этим делают подкожное или открытое -удлинение ахиллова сухожилия и вслед за тем пересадку •сухожилия m. tibialis posterior или т. tibialis anterior на наружный край стопы.

Если ребенку нет 6—7 лет, пересадку сухожилия не де­ лают, а по устранении косолапости и конской стопы накла­ дывают гипсовую повязку с особенно прочной подошвой и больному рекомендуется ходить в ней в течение месяца и больше. За это время у некоторых больных создается хоро­ шее устойчивое положение стопы, и в случае ложных пара­ личей пронаторов стопы наступает равновесие между пронаторами и супинаторами. В этих случаях все лечение последствий паралича заключается в устранении контрак­ туры и последующем укреплении парезированных мышц. Для физио-механотерапевтического лечения гипсовую повязку сме­ няют на ортопедический аппарат или гипсовую шину. Затем этим больным рекомендуется носить башмак с косой подо­ швой. Однако хорошо текущие случаи косолапости встречаются весьма редко; чаще восстановления пронаторов не происхо­ дит, его нужно выжидать несколько месяцев, а здоровые супинаторы за это время вызывают рецидив косолапости. В этих случаях, убедившись в невозможности восстановления пронаторов, приходится делать пересадку, например, сухо­ жилия m. tibialis posterior на место прикрепления пораженно­ го сухожилия m. peroneus brevis.

Прежде чем перейти к описанию п е р е с а д к и сухо­ ж и л и й п • |р и п а р а л и т и ч е с к о й к о с о л а п о с т и , нужно подробно рассмотреть самую сложную форму этой де­ формации — pes equino-excavato-varus. На вид это очень тя­ желая деформация, особенно когда все ее компоненты сильно выражены, но она хорошо поддается лечению. Развивается pes equino-excavato-varus при параличе обеих малых берцовых мышц и передней берцовой при полном сохранении икронож­ ной, задней берцовой и экстензора большого пальца. Конская стопа развивается из-за сохранения икроножной мышцы и выпадения из функции экстензоров стопы — передней берцо­ вой и длинной малой берцовой мышц. Супинация, особенно пятки, развивается за счет тяги сильной задней берцовой мышцы при выпадении пронаторов. Экскавация же развивает­ ся главным образом за счет выпадения из функции мощной передней берцовой мышцы и тяги сохранившегося экстензора большого пальца. В результате чего головка плюсневой кости опускается, большой палец поднимается, а середина внутрен­ него края стопы начинает подниматься из-за сильной тяги

251