Зацепин - Ортопедия детского возраста

внутренней лодыжки, через который обнажается задний край большой берцовой кости. Надкостницу разрезают и отделяют в стороны. Через задний край большой берцовой кости про­ сверливают костный канал. После этого из первого разреза по внутренней поверхности пятки проводят в подкожно-жиро­ вом слое зонд ушком вперед в третий разрез. Там шелковины проводят через костный канал, туго натягивают, пятку при­ давливают кверху и после этого нити завязывают (рис. 128).

Рис. 128. Шелковые связки для профилактики развития пяточной стопы.

•

Гипсовую повязку накладывают до колена, причем стопа находится в положении конской. Нога в гипсовой повязке остается 3 месяца. У подростков вместо этой операции при резко выраженной пяточной стопе в помощь пересаженным сухожилиям можно делать тенодез ахиллова сухожилия. У детей, начиная с 7 лет, лучше делать пересадку сухожилий, причем нужно пересаживать сразу 2 сухожилия (длинную малую берцовую и заднюю большую берцовую мышцы), что­ бы пятка получала равномерную тягу с двух сторон.

Пересадка сухожилий на пятку при pes calcaneus. Первый разрез делают по наружной поверхности стопы, поднимаясь немного выше наружной лодыжки; из него выделяют сухо­ жилие m. peroneus longus, причем его отсекают как можно дистальнее. В конец его вшивают прочную шелковую удав­ ку; сухожилие и шелковую нить завертывают в марлю. Затем из разрезов позади внутренней лодыжки над сухожилием т. tibialis posterior выделяют это сухожилие до бугристости ладьевидной кости и в его конец тоже вшивают прочную шел­ ковую удавку. После этих подготовительных действий по на­ ружной и внутренней поверхности пятки делают разрезы па­ раллельно подошве у самого заднего конца пяточной кости. Из этих разрезов сверлом просверливают канал в пяточной

262

кости с диаметром, достаточным для прохождения сухожилия После этого при помощи корнцанга снаружи из первого раз­ реза проводят сухожилие m. peromeus longus с удавкой в наружный разрез ПЯТКИ (рис. 129). Удавку и сухожилие при помощи зонда с ушком проводят через костный канал в пя­ точной кости. Если сухожилие взято достаточной длины, оно проходит через весь канал и шелковую удавку пришивают прочно за лодыжечную связку для фиксации сухожилия. Тот же прием применяется по отношению к сухожилию m. tibialis post. Сухожилие проводят из разреза у внутренней лодыжки к разрезу у внутренней поверхности пятки и прочно при по­ мощи удавки привязывают к сухожилию длинной малой бер­ цовой мышцы. Таким образом, оба пересаживаемые сухожи­ лия прочно соединяются на внутренней поверхности пятки, После этого из первого и второго разреза по бокам голени обнажают края ахиллова сухожилия и к нему 2 кетгутовыми швами с наружной и внутренней стороны пришивают пере­ саженные сухожилия. На этом операция заканчивается. За­ шивают сначала разрезы на пятке, а потом 2 других. Гипсо­ вую повязку накладывают до колена при конском положении стопы; пятку нужно плотно прижать кверху, а поэтому такие повязки лучше накладывать при положении больного на животе.

Нередко наблюдается pes calcaneo-valgus и' реже calcaneovarus. В первом случае (pes calcaneo-valgus) бывает парализо­ ван m. tibialis posterior и можно пересаживать только сухожи­ лие m. peroneus loingus. Но если его пересадить на наружную поверхность пяточной кости, то еще более увеличится пронация пятки; вообще пересадка одной малой берцовой мышцы для замены мощной икроножной мышцы недостаточна и нужно пересаживать обе малоберцовые мышцы, если они совсем не поражены. Чтобы не увеличивалась пронация пятки, их нужг но пришивать не с наружной, а с внутренней поверхности ее.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез ведут по внутренней по­ верхности пятки; делают костный канал в пяточной кости. Когда с наружной стороны пятки сверло начинает поднимать кожу, ее разрезают. Затем выделяют сухожилия малых бер­

цовых мышц и прошивают	их одной шелковой удавкой.
Из верхней части разреза по	наружной поверхности голени, где

были выделены сухожилия малых берцовых мышц, корнцан­ гом делают тоннель впереди ахиллова сухожилия по направ­ лению к внутренней поверхности пятки. По тоннелю за шел­ ковую удавку оба сухожилия выводят к внутренней стороне пятки. Затем за удавку их вводят в костный канал пяточной кости, а шелковые нити выводят на наружную сторону пятки и подкожно переводят из малого разреза в разрез, из которо­ го были взяты сухожилия малых берцовых мышц. Здесь име­ ются прочные связки, к которым прочно пришивают шелковые нити удавки. Кроме того, сухожилия малых берцовых мышц

263

Рис. 129. Пересадка сухожилий при пяточной паралитической стопе.

пришивают в ахиллову сухожилию там, где они проходят впереди него. Это делают из наружного разреза. Операцию заканчивают зашиванием разрезов кожи и наложением гип­ совой повязки в конском положении стопы.

При pes calcaneo-varus делают такую же пересадку сухо­ жилия m. tibialis posterior, которое переводят уже к наружной стороне пятки, тоже впереди ахиллова сухожилия.

Рис. 130. Тенодез пяточной стопы по автору.

В запущенных случаях пяточная кость занимает почти вер­ тикальное положение, опускаясь пяточным бугром совсем к подошве. В этих случаях, прежде чем' производить пересадку сухожилий, нужно сделать горизонтальную, клиновидную остеотомию пяточной кости. Для этого из разреза по наруж­ ной поверхности пятки, из которого выделяют сухожилие m. percmeus longus, проникают глубже, обнажая наружную поверхность заднего отдела пяточной кости, и тут же делают клиновидную остеотомию. Величина клина зависит от величи­ ны костной деформации. При иссечении клина нужно помнить о том, что по внутренней поверхности пяточной кости прохо­ дит a. tibialis posterior et n. tibialis. По иссечении клина пяточный бугор ладонью сильно прижимают кверху, и костные плоскости плотно прилегают друг к другу. По наружной по­ верхности это положение можно фиксировать 2—3 кетгутовыми швами. После этого пришивают пересаживаемые сухожилия.

Таким образом, фиксация места остеотомии	достигается:
1) швами на пяточную кость, 2) натяжением	пересаженных

265

сухожилий и 3) гипсовой повязкой, на которой особенно тща­ тельно моделируется пятка.

За последние годы при недостаточности мышц, сухожилия которых обычно пересаживают для замены парализованной икроножной мышцы, мы стали применять задний тенодез пятки, используя для этого медиальную половину ахиллова сухожи­ лия.

Т е х н и к а о п е р а ц и и (рис. 130). Разрез делают по , внутреннему краю ахиллова сухожилия до середины средней трети голени. Ахиллово сухожилие продольно разделяют на 2 равные половины. Медиальную половину вверху отсекают от мышцы и в конец сухожилия вшивают шелковую удавку.

Затем	подлежащие	мышцы (mm. flexor hallucis longus
flexor	digit, longus)	отодвигают в сторону для обнажения ме.

диального края большой берцовой кости. В последней просвер­ ливают костный канал, через который проводят половину ахил­ лова сухожилия, пятку подтягивают, а сухожилие пришивают в виде петли шелковой удавкой с 2—3 подкрепляющими кетгутовыми швами. Рану зашивают послойно.

Описанные здесь операции пересадок сухожилий являют­ ся основными; они в большинстве случаев дают хорошие и на­ дежные результаты, если пересаживаемые мышцы здоровы.

Паралитическая болтающаяся стопа

Паралитическая болтающаяся стопа развивается в тех случаях, когда мышцы, управляющие движениями стопы, на­ столько парализованы, что нельзя сделать ни пересадки сухо­ жилий, ни артрориза. Если даже тенодез не может достаточно прочно удерживать стопу в удобном функциональном положе­ нии, нужно делать артродез голеностопного сустава и стопы. Артродез голеностопного сустава не является операцией, сильно порочащей походку. Так, например, одной нашей боль­ ной (студентке) с параличом обеих ног был сделан артродез на одной ноге; она явилась через 2 года с просьбой сделать ей артродез и на второй ноге, так как сделанная' на этой ноге пересадка сухожилий ее не удовлетворяла из-за слабости мышцы пересаженного сухожилия. Ей был сделан артродез и на второй ноге. Через год на вопрос о том, как она ходит, больная ответила, что она не только хорошо ходит, но и бе­ гает.

О п е р а ц и ю а р т р о д е з а г о л е н о с т о п н о г о су­

с т а в а можно делать	в более раннем возрасте,	чем	артроде­
за коленного сустава,	так как зона роста кости	не	повреж­

дается и удаление тонкого хряща не так сильно влияет на рост конечности. Поэтому мы делаем эту операцию в возрасте начиная с 12 лет, а на колене — не раньше 15. Понижать

266

возрастной срок можно, если парализованы обе ноги, хотя бы и не в одинаковой степени.

Однако в большинстве случаев артродез назначается при очень обширных параличах, когда артродеза одного голено­ стопного сустава бывает недостаточно и нужно бывает артродезйровать несколько суставов стопы. Проникновение к от­ дельным суставам требует многих разрезов, а между тем, пользуясь методом Лортиуара с модификацией Н. И. Кефера, можно из одного разреза анкилозировать весь задний отдел стопы.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Кожный разрез делают впереди наружной лодыжки, немного выше суставной линии; он идет по наружному краю стопы, оканчиваясь дистальнее головки таранной кости (рис. 109). Разрез широко раскрывают крюч­ ками и кожу с подкожножировым слоем отпрепаровывают от тыльной поверхности костей стопы при помощи скальпеля и распатора. Обнажают линию голеностопного сустава и пере­ секают боковые наружные и медиальные связки, а также связки вокруг головки таранной кости, обнажая шейку ее от мягких тканей; в sinus tarsi с наружной и внутренней сторо­ ны вводят элеваторы, в результате чего головка поднимается, и пересекают связки по нижней поверхности таранной кости; затем при помощи костодержателя таранную кость вывихи­ вают из раны без особого насилия. После этого хирург на отдельном столике при помощи ножа или долота снимает хрящ с суставных поверхностей таранной кости, а его асси­ стент и второй помощник в это время удаляют хрящ с су­ ставных поверхностей вилки голеностопного сустава, пяточной кости и ладьевидной. В результате удаления хряща с боковых поверхностей вилки и с таранной кости вилка становится для таранной кости слишком широкой. Чтобы таранная кость плотно входила в вилку, Кефер предложил рассекать ее в сагиттальном направлении по двум линиям, а чтобы таранная кость не спадалась вновь, вставлять в эти расщепы сре­ занные с нее кусочки кости; благодаря этому поперечник та­

ранной	кости делается шире и плотно входит в вилку
голени.

После удаления хрящей со всех суставных поверхностей и рассечения таранной кости дЛя расширения ее тела таранную кость вставляют обратно в рану и стопу устанавливают в среднем положении, под углом 100°, чтобы больной мог хо­ дить на каблуке.

После этого рану зашивают послойно и накладывают гип­ совую повязку в указанном положении. В зависимости от воз­ раста и общего состояния больного, костный анкилоз насту­ пает через 3—6 месяцев.

Некоторые хирурги для быстрейшего развития анкилоза забивают еще костный штифт или в виде аутотрансплантата,

267

или из бульонной кости (Богораз, Куслик, Михельман и др.); некоторые же не производят тщательного удаления хряща, а ограничиваются вбиванием костного штифта. Однако костный штифт иногда ломается и анкилоза не наступает, а поэтому удаление хряща нужно считать в операции артродезироваг основным моментом, а забивание штифта — только сг ствующим и ускоряющим процессом анкилозирования.

Остеохондропатия головки второй и третьей плюсневых костей

(болезнь Келлера II)

Остеохондропатия головки второй и третьей плюсневых костей встречается почти также часто, как болезнь Пертеса. Причиной частого поражения головок второй и третьей плюс вых костей можно предполагать нередкую травматизацию их и большую нагрузку во время ходьбы, особенно при ходьбе на высоких каблуках, когда головка второй плюсневой кости на­ гружается не только при ходьбе, но и при стоянии.

Остеохондропатия головок плюсневых костей чаще наблю­ дается у девочек, чем у мальчиков, в возрасте от 10 до 16 лет; болезнь поражает две рядом лежащие головки второй и треть. ей плюсневых костей одной ноги и реже — обеих ног.

Болезненный процесс протекает медленно и доброкаче­ ственно. Изменения, наблюдающиеся в головке плюсневой кости, имеют некоторое сходство с описанной выше остеохондропатией головки бедра.

Клинически болезнь проявляется в виде припухлости и иногда красноты на тыле стопы, в месте, соответствующем го­ ловке больной кости. Наблюдается хромота от боли, которая может мешать больным ходить. При пальпации одновременно с тыльной и подошвенной стороны больной испытывает резкую болезненность; иногда бывает ограничена подвижность суста­ ва. В ббщем картина болезни весьма типична, а рентгенограм­ ма окончательно подтверждает диагноз. Болезнь продолжает­ ся около 2—3 лет и заканчивается обычно картиной дефор рующего остеоартроза плюсне-фалангового сочленения (раз­ личной степени).

При установлении диагноза в ранней стадии заболевания показан покой и местные тепловые процедуры: ванны, диатер­ мия и ионизация кальцием, а также ношение супинатора.

В 1932 г. Вреден предложил операцию остеотомии метафиза головки плюсневой кости с целью создать наиболее благо­ приятные условия для быстрой регенерации измененного уча­ стка кости.

Резекция головки допустима только по окончании процес­ са, после 13 лет, в случаях большого обезображивания суста­ ва и резких болей, лишающих возможности ходить.

268

Остеохондропатия Ладьевидной кости стопы

(болезнь Келлера I)

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы наблюдается довольно редко; заболевают дети в возрасте от 2 до 7 лет, мальчики в три раза чаще, чем девочки.

Обыкновенно на прием приносят	ребенка с указанием,
что у него появилась болезненность и	припухлость на тыле

стопы в месте расположения ладьевидной кости; нам прихо­ дилось наблюдать даже покраснение и как бы воспаление.

Диагноз облегчается рентгеновским снимком, на котором обнаруживается картина уменьшения ядра окостенения ладье­ видной кости, иногда в виде небольшого продолговатого скоп­ ления уплотненного бесструктурного костного вещества. Бо­ лезнь продолжается V/2—2 года и чаще всего заканчивается полным выздоровлением, но может произойти и деформация ладьевидной кости с образованием плоскостопия.

Лечение: иммобилизация стопы при болях, ионогальванизация с кальцием, запрещение бегать и прыгать.

Hall us valgus

У взрослых эта деформация является приобретенным стра­ данием, у детей же она всегда имеет врожденный характер. Однако и у детей эта деформация сопровождается не только обезображиванием стопы из-за отхождения головки первой плюсневой кости кнутри и большого пальца кнаружи, но и болями из-за плоскостопия как продольного, так и поперечного сводов, а также из-за намина головки первой плюсневой кости.

Профилактика этого заболевания в детском возрасте за­ ключается в гимнастике, применяемой при плоскостопии, мас­ саже для укрепления мышц голени, бинтовании переднего от­ дела стопы для поддержки поперечного свода и ношении стельки — супинатора с выкладкой продольного свода.

Эти профилактические меры часто не дают достаточного эффекта или потому, что они плохо выполняются, или из-за тяжести деформации. Поэтому приходится прибегать к опера­ тивному вмешательству.

В детском и подростковом возрасте нельзя применять опера­ ции, состоящей в резекции головки первой плюсневой кости или основной фаланги большого пальца, так как и та, и другая операция нарушает гармонический рост конечности. В детском возрасте при hallux valgus нужно делать операции на диафизе первой плюсневой кости, которые позволяют укоротить эту кость и благодаря этому приблизить ее головку ко второй плюсневой кости и поставить большой палец в выпрямленное

269

положение. Прежде мы делали косую остеотомию первой плю­ сневой кости, а чаще клиновую остеотомию с клином, обра­ щенным основанием кнаружи стопы, но после того как К. Н. Кочев в 1939 г. предложил делать окончатую остеото­ мию, мы стали пользоваться этим методом, так как прг

	кость укорачивается и образуется хорош:
	мок для фиксирования ее (рис. 80).
	Т е х н и к а		о п е р а ц и и .		Разрез			делают
	по тылу первой плюсневой кости; рассекают
	надкостницу и отделяют ее распатором в обе
	стороны; диафиз первой плюсневой кости про­
	сверливают сверлом на две трети его толщины,
	края по	бокам	канала	разрубают долотом и
	отломок	дистального конца			плюсневой			ко;
	устанавливают чуть-чуть кнаружи от прокси­
	мального отломка, благодаря чему получается
	замок, препятствующий			смещению			отломков,
	а головка первой плюсневой кости приближает­
	ся к головке второй плюсневой					кости.		После
Рис. 131. Кар­	этого рану послойно зашивают					и со стороны
тонная шина.	подошвы	подбинтовывают			картонную			шину
	(рис. 131) со специальным местом для боль­
	шого пальца в отведенном положении. Чтобы
уменьшить плоскостопие, под			место	остеотомии			со	сторо­

ны подошвы подкладывают ватный валик, благодаря чему от­ ломки плюсневой кости срастаются с изгибом, увеличивающим свод стопы. Сращение происходит в течение 3—4 недель; это время больной должен носить картонную шину, а если он дол­ жен ходить, то надевают прочную гипсовую повязку с отведе­ нием большого пальца и моделированием свода. Одновременно на двух ногах операцию делать не рекомендуется.

Hallux varus

Эта деформация всегда бывает врожденной и хотя тяжелые степени ее встречаются редко, но более легкие, переходящие в pes adductus нередки. При тяжелых формах этой деформа­ ции (рис. 132) положение большого пальца, направленного почти перпендикулярно кнутри, не позволяет детям обуваться и вообще они чувствуют большие трудности при ходьбе, не говоря уже об очень некрасивом виде стопы. Эту деформа­ цию лечат только оперативно. Так как при ней первая плю­ сневая кость бывает уродливо короткой по сравнению с дру­ гими плюсневыми костями, то резекция ее головки, эпифиза которой часто рентгеновский снимок не обнаруживает, являет­ ся нецелесообразной. При этой деформации лучше всего про­ изводить экстирпацию основной фаланги большого пальца.

270

Рис. 133. Молотковидный палец (ретуширо­ ванное резецируется).

После операции достаточно мягкой повязкой прибинтовать большой палец параллельно с другими. Надежнее пользо­ ваться гипсовой повязкой.

Рис. 132. Hallux varus (собственное наблюдение).

Молотковидные пальцы

Молотковидные пальцы могут быть врожденной и приобре­ тенной деформацией. Особенно типичными врожденными молотковидными пальцами бывают вторые пальцы на обеих сто­ пах, причем они наблю­ даются иногда уже у детей пятилетнего воз­ раста. Однако они в этом возрасте не при­ чиняют никаких болей и на них не развива­ ются мозоли; поэтому обычно на них не обра­ щают внимания. Позже, в 10—12 лет, на тыль­ ной поверхности паль­ ца, над головкой ос­ новной фаланги, раз­

вивается мозоль типа бородавки и появляются боли. Некото­ рые авторы говорят, что эта деформация развивается на поч­ ве миэлодисплазии, наличие которой подтверждается обнару­ жением на рентгенограмме spina bifida occulta.

Приобретенные молотковидные пальцы чаще развиваются лри параличах, как вялом, так и спастическом, но тогда обыч-

271