Общий анализ крови

При общем анализе крови определяют содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчитывают лейкоцитарную формулу, определяют СОЭ. Этот анализ может быть дополнен определением количества ретикулоцитов. Обычно исследуют капиллярную кровь, получаемую при уколе подушечки безымянного пальца левой руки, или кровь из локтевой вены. Картина нормального мазка крови приведена на рис. 24–2.

Для забора крови применяют одноразовые иглы-скарификаторы. Кожу в месте укола протирают ватным тампоном, смоченным спиртом, затем — эфиром. Укол лучше всего производить на глубину 2–3 мм. Кровь желательно брать утром натощак, однако при необходимости анализ крови может быть проведён в любое время суток. Методы определения уровня гемоглобина, подсчёта эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также лейкоцитарной формулы рассмотрены подробно в специальных изданиях, включающих и описание современных способов с помощью специальных электронных счётчиков.

Несмотря на огромную важность исследования периферической крови, необходимо подчеркнуть, что результаты общего анализа крови следует оценивать только в совокупности со всеми другими клиническими данными, особенно при динамическом наблюдении за больным.

Объёмы крови

Общийобъёмкровипринято рассчитывать от массы тела (без учёта жира), что составляет примерно7%(6–8%, для новорождённых — 8,5%). Так, у взрослого мужчины массой 70 кг объём крови составляет около 5600 мл (60 мл/кг массы тела). При этом 3,5–4 л обычно циркулирует в сосудистом русле и полостях сердца (циркулирующая фракция крови, илиОЦК—объёмциркулирующейкрови), а 1,5–2 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, лёгких, подкожной клетчатки и других тканей (депонированнаяфракция).Объёмплазмысоставляет примерно 55% общего объёма крови.Клеточныеэлементысоставляют 45% (36–48) от общего объёма крови.

Гематокрит(Ht, или гематокритное число) — отношение объёма клеточных элементов крови (99% приходится на эритроциты) к объёму плазмы — в норме равен у мужчин 0,41–0,50, у женщин — 0,36–0,44. Определение объёма крови осуществляют прямо (за счёт мечения эритроцитов⁵¹Cr) или косвенно (за счёт мечения альбумина плазмы¹³¹I или определения гематокрита).

Реологические свойства

Реологические (в том числе вязкие) свойства крови важны для оценки движения крови в сосудах и для оценки суспензионной стабильности эритроцитов.

Вязкость— свойство жидкости, влияющее на скорость её движения. Вязкость крови на 99% определяют эритроциты. Сопротивление потоку крови (по законуПуазейля) прямо пропорционально вязкости, а вязкость прямо пропорциональна гематокриту. Таким образом,увеличениегематокритаозначаетувеличениенагрузкинасердце(т.е. происходит увеличение объёмов наполнения и выброса сердцем).

 Закон Пуазейля:

Уравнение24–1

где Q — объёмная скорость кровотока P (P_i-P_o) — падение давления r — радиус сосуда l — длина сосуда— вязкость жидкости

 Вязкостьньютоновскойжидкостив равномерном (нет пульсации, т.е. изменения скорости во времени) и ламинарном (пластинчатом, когда соседние слои жидкости перемещаются [сдвигаются] относительно друг друга с разной скоростью) потоке определяют по формуле:

Уравнение24–2

 = (F/A)/(U/Y)

где F — приложенная в направлении движения сила A — площадь соприкосновения соседних слоёв U — линейная скорость Y — глубина жидкости (толщина слоя)

 Ньютоновскаяжидкость. Для гомогенной, или ньютоновской жидкости (например, для воды и солевых растворов) отношение между напряжением сдвига (shear stress — сила, заставляющая один слой двигаться быстрее относительно соседнего слоя) к скорости сдвига (shear rate — градиент скорости перемещения между соседними слоями) и есть вязкость (по Ньютону). Для ньютоновских жидкостей это отношение линейно, и к этим жидкостям применим законПуазейля.Плазмаисывороткакрови — практически ньютоновские жидкости.

 Неньютоновскиежидкости. Для негомогенной, или неньютоновской жидкости (например, для суспензий, крови) отношение напряжения сдвига к скорости сдвига (т.е. вязкость) изменчиво. Таким образом, для неньютоновских жидкостей законПуазейляне применим (точнее — должны быть указаны условия проведения измерений).Цельнаякровьотносится к неньютоновским жидкостям; другими словами, необходимо применить силу для движения потока крови (при небольшой силе кровь не движется; при физиологических значениях, реально наблюдаемых в кровеносных сосудах, вязкость цельной крови составляет около 3,2 сП, но зависит от условий измерения, концентрации фибриногена (нормально 2600 мг/л), гематокрита (40%), радиуса сосуда, линейной скорости потока и температуры (37 °С).

Суспензионнаястабильностьэритроцитов. Эритроциты в крови отталкиваются друг от друга, так как имеют на поверхности отрицательный заряд. Уменьшение поверхностного отрицательного заряда эритроцитов приводит к их агрегации, такие агрегаты менее устойчивы в гравитационном поле, так как увеличена их эффективная плотность.Скоростьоседанияэритроцитов(СОЭ) является мерой оценки суспензионной устойчивости эритроцитов. Измерение величины СОЭ проводят в градуированных капиллярных пипетках, а для предотвращения свёртывания крови к ней добавляют трёхзамещённый цитрат натрия (так называемая цитратная кровь). В течение часа в верхней части капиллярной трубки появляется светлый столбик плазмы, высота которого в миллиметрах и является величиной СОЭ (у здоровых лиц 2–15 мм/ч). Наиболее типичная причина повышения СОЭ — воспаление различного генеза (бактериальное, аутоиммунное), беременность, опухолевые заболевания.

 Белкиостройфазы. При травме, инфекциях, многих острых заболеваниях в течение нескольких часов в крови появляются так называемые белки острой фазы (воспаления), синтезируемые преимущественно в печени. К ним относятся C‑реактивный и связывающий маннозу белки, компонентамилоида P,₁‑антитрипсин, фибриноген, церулоплазмин. Содержание белков острой фазы увеличивается в ответ на интерлейкины 1, 6, 11. Увеличение содержания белков острой фазы в плазме крови (в особенности и главным образом фибриногена) увеличивает СОЭ.

 Помимо острого воспалительного процесса — наиболее типичной причины повышения СОЭ — увеличение значений это показателя наблюдается и при других состояниях.

 Особенно заметно СОЭ увеличивается при появлении в плазме парапротеинов, что характерно, например, для миеломной болезни. В настоящее время разработаны методики для идентификации парапротеинов.

 На СОЭ влияет рН плазмы крови: при ацидозе отмечают снижение, при алкалозе — повышение.

 При анемии СОЭ увеличивается, при эритроцитозе — уменьшается.

 СОЭ отражает активность воспалительного процесса при многих ревматических болезнях (наблюдают повышение СОЭ). Величина данного показателя позволяет контролировать динамику заболевания.

Плазма

Надосадочная жидкость, образующаяся после центрифугирования свернувшейся крови, — кровяная сыворотка. Надосадочная жидкость после центрифугирования цельной крови с добавленными к ней антикоагулянтами (цитратная кровь, гепаринизированная кровь), —плазмакрови. В отличие от плазмы в сыворотке нет ряда плазменных факторов свёртывания крови (I — фибриноген, II — протромбин, V — проакцелерин и VIII — антигемофилический фактор). Плазма — жидкость бледноянтарного цвета, содержащая белки, углеводы, липиды, липопротеины, электролиты, гормоны и другие химические соединения. Объём плазмы — около 5% массы тела (при массе 70 кг — 3500 мл) и 7,5% всей воды организма. Плазма крови состоит из воды (90%) и растворённых в ней веществ (10%, органические — 9%, неорганические — 1%; в твёрдом остатке на долю белков приходится примерно 2/3, а 1/3 — низкомолекулярные вещества и электролиты). Химический состав плазмы сходен с интерстициальной жидкостью (преобладающий катион — Na⁺, преобладающие анионы — Cl^–, HCO₃^–), но концентрация белка в плазме выше (70 г/л).

Белки

В плазме содержится несколько сотен различных белков, поступающих в основном из печени, но также из циркулирующих в крови клеточных элементов и из множества внесосудистых источников. Функции плазменных белков крайне разнообразны.

Классификации. Плазменные белки классифицируют по физико-химической характеристике (точнее — по их подвижности в электрическом поле), а также в соответствии с выполняемыми функциями.

 Электрофоретическаяподвижность. Выделено 5 электрофоретических фракций плазменных белков: альбумины и глобулины (₁- и₂-,- и-).

 Альбумины(40 г/л, M_r60–65 кД)взначительнойстепениопределяютонкотическое(коллоидно-осмотическое)давление(25 мм рт.ст., или 3,3 кПа) крови (в 5 раз более онкотического давления межклеточной жидкости). Именно поэтому при массивной потере альбуминов (гипоальбуминемия) через почки развиваются «почечные» отёки, а при голодании — «голодные» отёки.

 Глобулины(30 г/л), в том числе (примеры):

₁-Глобулины:₁-антитрипсин,₁-липопротеины (высокой плотности), протромбин.

₂-Глобулины:₂-макроглобулин,₂-антитромбин III,₂-гаптоглобулин, плазминоген.

-Глобулины: -липопротеины (низкой плотности), апоферритин, гемопексин, фибриноген, C-реактивный белок.

-Глобулины: иммуноглобулины (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM).

 Функциональнаяклассификация. Выделяют три главных группы: 1. белки системы свёртывания крови; 2. белки, участвующие в иммунных реакциях; 3. транспортные белки.

1.Белкисистемысвёртываниякрови(см. подробнее ниже). Различают коагулянты и антикоагулянты. Обе группы белков обеспечивают равновесие между процессами формирования и разрушения тромба.

 Коагулянты(в первую очередь это плазменные факторы свёртывания) участвуют в формировании тромба. Например, фибриноген (синтезируется в печени и при гемокоагуляции превращается в фибрин).

 Антикоагулянты— компоненты фибринолитической системы (препятствуют свёртыванию).

2.Белки,участвующиевиммунныхреакциях. К этой группе относят Ig (подробнее см. в главе 29) и белки системы комплемента.

 Белкикомплемента(C1–C9) участвуют в неспецифической защите клеток хозяина и инициируют реакции воспаления.

 ₂-Макроглобулиныплазмы сходны с белками комплемента по функциям и структуре. Эти гликопротеины также связывают цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6) и факторы роста.

3.Транспортныебелки— альбумины (жирные кислоты), аполипопротеины (холестерин), трансферрин (железо), гаптоглобин (Hb), церулоплазмин (медь), транскортин (кортизол), транскобаламины (витамин B₁₂) и множество других (табл. 24–1).

Таблица 24–1. Важнейшие транспортные белки плазмы [24]

Белок	Лиганд
Адреномедуллин-связывающий белок	Адреномедуллин
Альбумины	Жирные кислоты, билирубин, гем, тироксин, кортизол, тестостерон
Андроген-связывающий белок	Андрогены >эстрогены
Аполипопротеины	Триглицериды, фосфолипиды, холестерин
Белки, связывающие ИФР* (соматомедины)	ИФР I и II >инсулин
Белки, родственные ИФРСБ**	ИФР I и II ~ инсулин
Витамин D-связывающий -глобулин	Витамин D
Гаптоглобин	Гемоглобин, поступающий в плазму из разрушенных эритроцитов
Гемопексин	Свободный гем из разрушенных эритроцитов
Кортиколиберин-связывающий белок	Кортиколиберин, урокортин
Преальбумин	Тироксин, витамин А
Ретинол-связывающий белок плазмы	Ретинол
Сексстероид-связывающий глобулин	Андрогены >эстрогены
Тироксин-связывающий глобулин	T4> T3
Транскальциферин	25-Гидроксивитамин D3
Транскобаламин II	Кобаламин (витамин B12)
Транскортин	Глюкокортикоиды >прогестины >андрогены >альдостерон
Транстиретин	T4> T3
Трансферрин	Железо
Церулоплазмин	Медь

Примечания. * ИФР — инсулиноподобный фактор роста; ** ИФРСБ — связывающие ИФР белки