Внутренние / Артериальная гипертензия и гипертгоинческие кризы

Саратовский государственный медицинский университет

И.М.Соколов

Ю.Г.Шварц

Артериальная гипертензия и гипертгоинческие кризы

(Современные принципы диагностики, профилактики и лечения)

Саратов 2000

И.М.Соколов

Ю.Г.Шварц

Артериальная гипертензия и гипертгоинческие кризы

(Современные принципы диагностики, профилактики и лечения)

Учебное пособие

Издательство Саратовского медицинского университета

2000

УДК

В настоящем учебном пособии рассмотрены современные диагностические, тактика ведения, профилактики и лечения артериальной гипертензии. Рассмотрены наиболее значимые критерии диагноза, риска развития осложнений, обобщены основные практические и некоторые теоретические вопросы медикаментозной антигипертензивной терапии, Приведен перечень стандартных действий при купировании различных вариантов гипертензивных кризов, В пособии учтены рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов и научного общества по изучению артериальной гипертензии.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов, ординаторов и интернов.

Рецензенты:

доктор мед. наук, профессор П.Я.Довгалевский

доктор мед .наук, профессор А.П.Ребров

Одобрено к печати Центральным координационно-методическим советом Саратовского государственного медицинского университета.

С И.М.Соколов, Ю.Г.Шварц, 2000

С Саратовский государственный медицинский

университет,2000

Целью предлагаемого учебного пособия явилось изложение современных взглядов на диагностику, классификацию, лечение артериальной гипертонии и некоторых ее осложнений. В основу пособия положены рекомендации ВОЗ и МОАГ (Международного общества по изучению артериальной гипертонии), опубликованные в 1999 г. и материалы первого доклада Российского научного общества по изучению артериальной гипертонии, вышедшие в свет в 2000 г.

Артериальная гипертензия (АГ) принадлежит к наиболее распространенным в современным мире заболеваниям. Последние десятилетие ознаменовалось крупными фундаментальными открытиями и завершением широкомасштабных клинических и эпидемиологических исследований по проблеме АГ, что позволило резко изменить сформировавшиеся представления об АГ и потребовало коренной ломки многих прежних подходов к диагностике, лечению и профилактике этой патологии. Состояние, расцениваемое первоначально как функциональное расстройство, у значительного процента лиц с повышенным АД неуклонно и довольно быстро приводит к серьезным органным поражениям, трансформируясь таким образом из фактора риска в заболевание. по данным 1993 года распространенность АГ ( имеется в виду уровень АЛ равный 140/90 мм рт.ст. и выше) в России составила среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1%. Таким образом вполне объяснимо то пристальное внимание, которое уделяется этой проблеме исследователями и практическим здравоохранением.

1.Выявление артериальной гипертензии

Прежде всего коснемся тех изменений в диагностических подходах к АГ , которыми отличаются последние рекомендации международных и отечественных экспертов.

С 1999 года серьезно пересмотрены позиции МОАГ в отношении проблемы АГ, Начнем с того, что претерпел а изменения трактовка определения АГ, ее развития и течения. АГ диагностируется , если систолическое АД (САД) составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое АД (ДАД) - 90 мм рт.ст., (табл. 1) и более у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты.

Таблица 1. Классификация уровня АД

КатегорияСАДДАДОптимальное<120<80Нормальное<130<85Высокое нормальное130-13985-59Степень I140-15990-99Степень II160-179100-109Степень III>180>110

Комментарий к табл.1 В том случае, когда САД и ДАД находятся в разных категориях , присваивается более высокая категория.

В ныне действующей классификации АГ отсутствует деление на стадии, ликвидированы понятия "мягкая", "умеренная " и пр. Введено понятие степени АГ, которое отражает прежде всего уровень повышения АД. В то же время установить "истинную" степень АГ возможно при впервые выявленной либо нелеченной АГ. вместо стадии, которая определялась по выраженности органных повреждений. введена градация по степени риска. Прогноз у пациентов с АГ зависит не только от уровня АГ. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, констатация ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее прогностическое значение, чем степень гипертензии! Именно этим фактом обусловлено включение в современную классификацию стратификации больных в зависимости от степени риск. (табл. 2)

Таблица 2. Критерии стратификации риска

Факторы рискаПоражение органов-мишенейАссоциированные клинические состоянияМужчины > 55 лет

Женщины > 65 лет

Курение

Холестерин >

6,5 ммоль\л

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет и у женщин <65 лет)Гипертрофия левого же

лудочка (ЭКГ,ЭХОКГ или рентгенография)

протеинурия и (или) креатинемия 1,2-2 мг\дл

Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки

Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчаткиЦЕРЕБРОВАСКУ-ЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ишемический инсульт

геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Инфаркт миокарда

Стенокардия коронарная,реваскуляризация

Застойная сердечная

недостаточность

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Диабетическя нефропатия

Почечная недостаточность(креатине-мия >2 мг\дл)

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражение периферических артерий

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

геморрагии или эксссудаты .Отек соска зрительного нерва.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Еще раз подчеркнем, что уровень АД утрачивает главенствующую роль при определении тактики лечения больного с АГ. Акцент делается на формировании групп риска (табл.3).

Таблица 3.Диагностические критерии стратификации риска

Категории рискаДиагностические критерииНизкий риск (Риск 1)I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеванийСредний риск (Риск 2)II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеванийВысокий риск (Риск 3)I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска другие факторы риска, нет ассоциированных заболеванийОчень высокий риск (Риск 4)I-III степень АГ+\- сахарный диабет+\- другие факторы риска.есть ассоциированные заболевания и (или) состояния

Комментарий к табл.3. Группа низкого риска включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ степени при отсутствии факторов риска. поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 10%.

В группу среднего риска объединены пациенты с широким диапазоном колебаний АД: небольшое повышение АД, но значительное число факторов риска и выраженная гипертензия . Отсутствует поражение органов- мишеней. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

К группе высокого риска отнесены пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет более 20%.

Группу очень высокого риска составляют больные АГ любой степени при наличии ассоциированных заболеваний: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенный мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, ретинопатия III-IV ст., поражение периферических сосудов), а также пациенты с высоким нормальным АД , страдающие сахарным диабетом. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет более 30%.

Основными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений считают:

1) мужской пол и менопауза у женщин, 2) курение, 3) холестерин > 6,5 ммоль\л, 4) семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет),

Среди разнообразных дополнительных факторов риска следует выделить:

1) нарушение толерантности к глюкозе, 2) сидячий образ жизни, 3) ожирение, 4) микроальбуминурия при сах.диабете, 5) дефицит эстрогенов, 6) определенное социально-экономическое положение, 7) географический регион.

Последние два фактора должны быть учтены врачами нашей области, имеется, прежде всего, в виду весьма неблагоприятная эпидемиологическая обстановка по сердечно-сосудистой патологии.

2.Обследование больных с АГ

При проведении обследования пациентов, страдающих АГ необходимо :

-подтвердить стабильность повышения АД,

-исключить вторичный характер АГ,

-выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,

- выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности,

При сборе информации для написания истории болезни необходимо установить:

- семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, Мозговой инсульт, болезни почек.

-степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!),

-наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний,

-симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ,

-образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес,

-применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин),

-социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии.

При проведении объективного исследования необходимо произвести:

- неоднократный контроль АД ( на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток. у пожилых и страдающих сахарным диабетом в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более),

- измерение роста, веса, определение индекса массы тела. индекса талия \бедра,

-исследование глазного дна ( наличие и степень гипертонической ретинопатии,

-исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов ( звучность, акцент), наличия шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий.

-исследование легких (бронхоспазм, хрипы),

-исследование брюшной полости ( сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты,

-исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков нижних конечностей,

-исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология)

Обязательные исследования, проводимые до начала лечения для выявления поражения органов-мишеней:

-общий анализ мочи,

-общий анализ крови

-биохимическое исследование крови: электролиты (калий, натрий), креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности (последнее исследование все же требует определенного оснащения биохимической лаборатории),

-регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Дополнительные специальные методы исследования целесообразны в тех случаях , когда их результаты значимо влияют на тактику ведения пациента. К ни могут быть отнесены:

-расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности . триглицеридов. кальция, мочевой кислоты. гликолизированного гемоглобина ( диагностика сахарного диабета),

-определение клиренса креатинина.

-активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ,

-исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия. экскреция катехоламинов с мочой),

-эхокардиография (гипертрофия левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункции),

-эхография артерий,

,УЗИ почек,

-суточное мониторирование АД,

-ангиография,

-компьютерная томография.

Комментарий.

Прибегать к полному обследованию пациентов ( с использованием ряда приведенных выше методов специального обследования) целесообразно в ряде случаев:

1- внезапное развитие АГ,

2- наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями ,

3- быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ,

4- не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ,

5- высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии.

В последние годы все большее распространение находи суточное мониторирование АД с использованием автоматических приборов регистрации АД. Рекомендуется регистрировать АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут во время сна Нормативы АД для периода бодрствования 135\85 мм рт. ст., в период сна - 120\70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Диагноз АГ предполагается при среднесуточном АД достигающим уровня 135\85 мм рт. ст. и выше. Данный метод не является обязательным, однако необходим в тех случаях. когда имеет место:

-АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии,

-подозрение на "гипертензию белого халата" (повышение АД ассоциируется с посещением врача) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний,

-необычное колебание АД во время одного или нескольких визитов больного к врачу,

-симптомы гипотензии у пациента в течение суток.

Под приверженностью к лечению следует понимать четкое выполнение пациентом всех данных ему врачом рекомендаций по лечению. питанию, образу жизни, двигательной активности и пр. С сожалением следует констатировать, что во всем мире проблема приверженности пациентов к лечению остается до сей поры нерешенной, Приверженность к терапии у пациентов с АГ по данным ряда эпидемиологических исследований в развитых странах колеблется от 20 до 25 %.

Приводим расчет некоторых показателей, применяемых при обследовании пациентов с АГ.

Индекс массы тела(кг/м2)=масса тела (кг)/рост (м2)

15-19,9 кг/м 2 -недостаточная масса тела,

20-24,9 кг/м2- нормальная масса,

25-29,9 кг/м2 - избыточная масса,

30-39,9 кг/м2 - ожирение

>40 кг/м2 - выраженное ожирение

Индекс талия \бедра (ИТБ). Окружность талии (ОТ) -наименьшая окружность ,измеренная ниже грудной клетки над пупком, окружность бедер (ОБ) - наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц. ИТБ=ОТ/ ОБ

0,8-0,9 -промежуточный тип распределения жировой ткани,

<0,8 - гиноидный (бедренно-ягодичный),

>0,9 - андроидный (абдоминальный).

3.Принципы лечения АГ

1. Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД!

2. Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений (табл.4).

3.Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска ,

4. Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД (табл.5).

5. Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения . К таковым мероприятиям относят:

1) отказ от курения, 2) снижение избыточного веса,3) уменьшение употребления поваренной соли,

4) уменьшение употребления алкоголя ( для мужчин до 20-30 г чистого этанола в сутки 10-20 г для женщин), 5) комплексная модификация диеты (ограничение животных жиров, увеличение употребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов), 6) увеличение физической активности (рекомендуется ходьба, плавание, изометрические нагрузки - поднятие тяжестей - может стимулировать гипертензию).

6, Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата (табл.6)

7. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости.

8. Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект) при однократном приеме).

9. Использование оптимальных сочетаний препаратов (табл.7).

10. Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению.

11. Недопустимость курсового, прерывистого лечения

12. Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки (табл.8).

Таблица 4. Целевые уровни АД

Группы больныхЦелевое АДОбщая популяция больных АГ< 140 \ 90 АГ+сах.диабет< 130 \ 85АГ+сах.диабет с протеинурией< 125 \ 75АГ+ ХПН< 125 \ 75

Комментарий к табл.4

Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140 и 90 мм рт.ст. Смена тактики гипотензивной терапии при условии ее хорошей переносимости целесообразно через 4-6 недели. Продолжительность периода достижения целевого АД -6-12 недель.

Таблица 5.Степень риска и тактика лечения больных с артериальной гипертензией

Степень гипертензииГруппа низкого рискаГруппа среднего рискаГруппа высокого и очень высокого рискаВысокое нормальное АД(130-139\85-89)Изменение образа жизниИзменение образа жизниМедикаментозная терапия**Степень I (140-190\90-99)Изменение образа жизни (в течение до 12 мес)

При неуспехе -медикаментозная терапияИзменение образа жизни (в течение до 6 мес)*

При неуспехе -медикаментозная терапия Медикаментозная терапияСтепень II и IIIМедикаментозная терапияМедикаментозная терапияМедикаментозная терапия

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным ,которым назначены антигипертензивные препараты.

*- при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии.

**- при наличии сах.диабета, сердечной или почечной недостаточности

Комментарий к табл.5 . Выше уже подчеркивалось, что , по всей видимости, в условиях Саратовской области с учетом сложившейся ситуации с распространенностью АГ и эффективностью ее профилактики и лечения медикаментозная терапия должна охватывать не только группы высокого риска, но и среднего, Рекомендуемая ДАГ 1 продолжительность немедикаментозного периода лечения до назначения антигипертензивных средств соответствует 6 (средний риск) и 12 (низкий риск) месяцем. Особо отмечается, что пациенты с высоким нормальным АД, имеющие сердечную недостаточность, ХПН или сахарный диабет требуют проведения ранней и активной медикаментозной коррекции.

Таблица 6. Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертензии

Класс препаратовПоказанияВозможные показанияПротивопоказанияВозможные противопоказанияДИУРЕТИКИСердечная недостаточность (СН))

Пожилые пациенты

Систолическая гипертензияСах.диабет (в низких дозах)

Остеопороз

ПодаграДислипидемия (в высоких дозах),сексуально активные мужчины, сах.диабет (В высоких дозах),почечная недостаточность (К-сберигающие диуретики)БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫСтенокардия,

перенесенный инфаркт,СН,тахиаритмииБеременность

Сах.диабет,мигрень, предоперационная гипертензия,гипертиреоз,эссенциальный треморХОБЛ,обструктивные заболевания сосудов, А-В блокада 2-3Дислипидемия, спортсмены и физически активные пациенты, заболевания периф.сосудов, депрессияАНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯСтенокардия,пожилые пациенты,систолическая гипертензия (длительно действующие дигидропиридины)Заболевания периф. артерий, мигрень*, тахиаритмии*, инфаркт миокарда*, гипертен-зия, вызванная циклоспоринами

Сах. диабет с протеинурией, АГ на фоне ХОБЛАВ блокада 2-3 ст (верапамил,

дилзем)СН(верапамил, дилзем)ИНГИБИТОРЫ АПФСН,Левожелудочковая дисфункция, перенесенный инфаркт,диабетическая нефропатияПочечная недостаточность,ИБС, Сах.диабетБеременность,

гиперкалиемия,2-сторонний стеноз почечных артерийАЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫДоброкачественная гипертрофия простатыНарушение толерантности к глюкозе,дислипидемияОртостатическая гипотензия

СНАНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА IIНепереносимость (кашель) ингиб.АПФСНБеременность,

гиперкалиемия,2-сторонний стеноз почечных артерий

*-недигидропиридиновые антагонисты кальция

Комментарий к табл.6. Главный критерий выбора препарата - его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Как правило, и это подтверждают многочисленные корректные клинические исследования, терапия начинается с диуретиков и бета-блокаторов. Однако совершенно необоснована сверхжесткая регламентация их обязательного выбора при условии хорошей переносимости и эффективности новых классов антигипертензивных препаратов. Назначаемый препарат должен не только снижать АД, но и улучшать (либо не ухудшать !) течение сопутствующей патологии. Весьма важен социально-экономический аспект, определяющий доступность для пациента выбранного препарата, Таким образом, практически необходим крайне индивидуализированный подход к подбору антигипертензивной терапии.

Таблица 7. Комбинированная терапия АГ

Предпочтительные комбинации

Диуретик + бета-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Антагонист кальция (дигидропиридины) + ингибитор АПФ

Альфа-адреноблокатор + бета-адреноблокаторМенее предпочтительные комбинации

Антагонист кальция + диуретик

Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФНерекомендованные комбинации

Бета- адреноблокатор + верапамил или дилтиазем

Антагонист кальция + альфа -адреноблокатор

Комментарий к табл 7.

Препаратом второго ряда чаще всего является диуретик , если, конечно, он не был назначен первоначально. У пациентов с АГ II-III ст. комбинации препаратов в низких дозах могут использоваться уже на начальных этапах терапии. В целом же для достижения целевых уровней АД приходится прибегать к комбинированной антигипертензивная терапия более, чем в 70% случаев.

Таблица 8

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

Краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения)

Снижение САД и (или) ДАД на 10% и более или достижение целевого уровня АД

Отсутствие гипертонических кризов

Сохранения или улучшение качества жизни

Влияние на модифицируемые факторы риска

Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения )

Достижение целевых значений АД

Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений

Устранение модифицируемых факторов риска

Долгосрочные

Стабильное поддержание АД на целевом уровне

Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней

Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

4.Эффективность проводимой антигипертензивной терапии

Критерием рефрактерности АГ считают снижение САД менее чем на 15% и ДАД менее чем на 10% от исходного уровня при условии проведения рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных средств. Наиболее частые причины неадекватного снижения АД сведены в таблицу 9.