Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014

низкой скоростью через носовые канюли или маску для поддержания paO2

выше 60 мм рт. ст.

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия можно назначать в сочетании с β-адреностимуляторами для приема внутрь, например тербуталином (2,5–5,0 мг каждые 8 часов), сальбутамолом (2–4 мг каждые 8

часов) или орципреналином (10–20 мг каждые 6 часов).

Метилксантины (аминофиллин и теофиллин) короткого действия сначала назначают в насыщающей дозе, а затем проводят длительную инфузию в периферическую вену. Концентрацию теофиллина в сыворотке следует определять каждые 12–24 часа. Если нет возможности определить концентрацию препарата в сыворотке, то пациентам, постоянно принимающим теофиллин замедленного высвобождения, теофиллин короткого действия назначать не следует.

Системные ГКС назначают в средних и высоких дозах. Так, доза гидрокортизона для взрослых колеблется от 200 мг в/в 4 раза в сутки до 4-6

мг/кг каждые 4–6 часов, доза метилпреднизолона – от 60 мг до 250 мг внутривенно каждые 6 часов. Доза метилпреднизолона для детей составляет

1-2 мг/кг внутривенно каждые 6 часов. Если через 24 часа после начала лечения улучшение не наступает, дозу удваивают каждые 24 часов до максимально допустимой.

Для внутривенной инфузии применяют 5% раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия. Инфузию жидкости продолжают в течение 6–12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки объемом необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечнососудистых заболеваниях.

При ацидозе снижается чувствительность β-адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинам. Поэтому, когда статус на фоне ацидоза (показатель BE – base excess – имеет отрицательные значения) не

311

купируется, внутривенно назначают бикарбонат натрия. Его дозу (ммоль)

рассчитывают по следующей формуле: 0,3* массу тела (кг)*BE (мэкв/л).

Откашливание способствует эффективному отделению мокроты при небольших затратах энергии. Если мокрота очень густая, для облегчения её отхождения проводят ингаляции гипотонических растворов, например 0,45%

раствора хлорида натрия Для оценки состояния пациента необходимо регулярно оценивать:

•газовый состав артериальной крови, особенно если исходно paCO2

превышало 40 мм рт.ст., а paO2 было менее 60 мм рт.ст.;

•ОФВ1 и ПСВ до и после применения ингаляционных бронходилататоров;

•ежедневное определение абсолютного числа эозинофилов в крови для оценки эффективности лечения кортикостероидами. Так, если в течение

24 часов абсолютное число эозинофилов не опускается ниже 50 в 1 мкл крови, дозу ГКС увеличивают.

БА физического усилия

Для большинства пациентов с БА физическая нагрузка – важный фактор, провоцирующий обострения. Даже 10–15-минутная физическая нагрузка может вызывать бронхоспазм. Чем тяжелее БА, тем более выраженный бронхоспазм вызывает физическая нагрузка, но лишь у небольшой части пациентов возникновение приступа бронхиальной обструкции провоцируется не контактом с аллергеном, а только физической нагрузкой. Состояние, при котором бронхоспазм, возникший после физической нагрузки, самостоятельно разрешается спустя 30–45 мин (редко сохраняется более 1 ч) носит название БА физического усилия.

Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже – при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. БА физического

312

усилия может возникнуть в любых климатических условиях, но ее вероятность значительно выше при вдыхании сухого холодного воздуха.

БА физического усилия – это одно из проявлений гиперреактивности дыхательных путей, а не особая форма БА. В механизме бронхиальной обструкции основную роль, вероятно, играет охлаждение и «пересушивание» слизистой оболочки дыхательных путей. Следует подчеркнуть, что морфологические изменения в слизистой респираторного тракта при аллергической астме и астме физического усилия идентичны, поэтому общие принципы лечения этих заболеваний одинаковы. БА физического усилия иногда служит индикатором плохого контроля БА и, как правило, адекватная противовоспалительная терапия приводит к уменьшению ее симптомов.

В редких случаях когда, несмотря на проводимую в полном объеме терапию, сохраняется БА физического усилия, и когда эта форма БА является единственным проявлением болезни, наиболее эффективным способом профилактики обострения служит ингаляция β2-агониста короткого действия за 15–20 мин до физической нагрузки. Многие другие препараты

(кромогликат натрия, недокромил, антихолинергические препараты,

теофиллин, ингаляционные ГКС, β2-агонисты длительного действия,

антигистаминные и антилейкотриеновые препараты) также бывают эффективны при БА физического усилия. Тренировки и поддержание комфортного температурного режима и влажности окружающей среды снижают частоту и тяжесть БА физического усилия.

Поскольку эффективность лечения БА физического усилия обычно высокая, пациентам не следует избегать физической активности. Напротив,

цель лечения БА заключается в том, чтобы большинство из них могло безбоязненно участвовать в любом виде физической активности. Более того,

физическая активность должка быть частью схемы лечения БА. Занятия физкультурой снижают уровень вентиляции, необходимый для поддержания определенного уровня активности, а поскольку тяжесть БА физического усилия зависит от вентиляции, у хорошо тренированных пациентов

313

симптомы БА возникают только при более тяжелых нагрузках, чем во время обычных тренировок. Кроме того, занятия физкультурой улучшают состояние сердечно-легочной системы, поэтому важно рекомендовать пациентам заниматься спортом и не избегать физических нагрузок.

Риниты и синуситы

У большинства пациентов с БА (75% с аллергической БА и свыше 80% с

БА неаллергического генеза) имеются симптомы сезонного или круглогодичного аллергического ринита. Как БА, так и ринит считаются воспалительными заболеваниями дыхательных путей, однако между двумя этими заболеваниями существуют некоторые различия относительно механизмов, клинических признаков и подхода к терапии. При рините назальная обструкция вызвана во многом переполнением кровеносных сосудов, в то время как при БА обратимая обструкция дыхательных путей обусловлена, главным образом, сокращением гладкой мускулатуры. При БА воспаление слизистой дыхательных путей сопровождается слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При круглогодичном рините эпителий обычно не слущивается.

Лечение ринита может уменьшить симптомы БА. При обоих состояниях эффективны противовоспалительные препараты, включая ГКС, кромоны,

антилейкотриеновые препараты и антихолинергические средства. Однако существуют различия в лечении двух заболеваний: некоторые препараты избирательно эффективны при рините (например, α-агонисты, Н1-

антагонисты), а другие – при БА (например, β2-агонисты).

Синусит – это осложнение инфекционных заболеваний верхних отделов дыхательных путей, аллергического ринита, полипоза носа и других форм назальной обструкции. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать приступы БА. Диагностика синусита требует проведения рентгенографии или компьютерной томографии; клинические признаки

314

синусита часто слишком стерты, чтобы поставить диагноз.

Антибиотикотерапия синуситов может на какой-то период сопровождаться снижением тяжести БА. Вероятность эффективности такой терапии будет выше, если антибиотики назначают не менее чем на 10 дней. Лечение должно также включать препараты, уменьшающие застойные явления в носовых ходах (деконгестанты или ГКС интраназально). Каким бы важным ни было такое лечение, оно остается лишь дополнением к основной противоастматической терапии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Связь усиления симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается предметом дискуссии, хотя среди пациентов с БА это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в популяции. В

большинстве таких случаев также выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, использование метилксантинов может повысить частоту симптомов за счет развития гипотонии эзофагогастрального сфинктера. Диагноз ставится с помощью одновременного мониторирования рН в пищеводе и показателей функции внешнего дыхания.

Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение: частые приемы пищи маленькими порциями, отказ от приема пищи или питья между основными приемами пищи и, особенно на ночь, отказ от жирной пищи, алкоголя, теофиллина и пероральных β2-

агонистов, применение Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы.

Назначение лекарств, повышающих давление в нижних отделах пищевода, и

сон с приподнятым головным концом кровати. Для пациентов с тяжелыми симптомами и подтвержденным эзофагитом, не поддающимся консервативному лечению, в резерве остаются хирургические методы лечения; однако они не всегда эффективны.

315

Аспириновая астма

У 4–28% взрослых пациентов с БА, но редко у детей обострения БА вызывают аспирин и другие НПВС. Первые симптомы, как правило,

появляются на третьей или четвертой декаде жизни. В типичных случаях у пациентов возникает вазомоторный ринит и полипоз носа, БА и непереносимость аспирина развиваются на последующих стадиях заболевания. Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в

пределах 1 ч после приема аспирина возникает острый приступ БА, часто сопровождающийся ринореей, раздражением конъюнктивы с появлением скарлатиноподобной сыпи на коже головы и шеи. Эти реакции опасны, даже однократный прием любого ингибитора циклооксигеназы может вызвать тяжелый бронхоспазм, шок, потерю сознания и остановку дыхания.

В дыхательных путях пациентов с аспириновой астмой обнаруживается персистирующее воспаление и эозинофилия более выраженная, чем у лиц с БА, переносящих аспирин. При аспириновой астме в дыхательных путях увеличена продукция ИЛ-5, лейкотриенов и экспрессия лейкотриен-С4-

синтетазы (LТС4-синтетаза). Этот феномен частично объясняется генетическим полиморфизмом промотора гена LТС4-синтетезы, вариант,

создающий предрасположенность к аспиринчувствительной астме,

обнаруживается у 70% пациентов. Однако до конца патогенез аспириновой астмы, остается неясным.

Частота и тяжесть приступов БА зависят от вида НПВС и его дозы, а

также от индивидуальной чувствительности пациента. Приступ могут вызвать индометацин, мефенамовая кислота, феназон, аминофеназон,

пищевой краситель тартразин, а также некоторые продукты питания,

содержащие аспириноподобные вещества. В первую очередь это малина,

клубника, виноград, сливы и т.п. Обычно не противопоказаны неацетилированные салицилаты и парацетамол.

316

Лабораторных тестов для верификации диагноза аспириновой БА не существует, с достоверностью он может быть установлен лишь после пробы с аспирином. Эту пробу выполняют у пациентов с БА в стадии ремиссии и при показателях ОФВ1 выше 70% от должных или наилучших индивидуальных значений. Пероральную пробу проводить опасно, более безопасной является ингаляционная проба с лизин-аспирином.

Интраназальная проба менее чувствительна, но более безопасна, чем ингаляционная, поэтому ее можно использовать в качестве первоначального теста. Пробу проводят утром, в присутствии квалифицированного врача и при наличии реанимационной аппаратуры. Ее считают положительной при снижении ОФВ1 или ПСВ, не менее чем на 15%, с появлением симптомов бронхиальной обструкции, раздражения со стороны носа и глаз. В отсутствие этих симптомов реакция считается положительной, если ОФВ1 или ПСВ снижается более чем на 20%.

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВС сохраняется на всю жизнь. Пациентам с аспириновой астмой нельзя принимать аспирин, продукты, его содержащие, другие анальгетики, которые ингибируют циклооксигеназу, а также гидрокортизона гемисукцинат. Однако эти мероприятия не предотвращают прогрессирования воспалительного процесса. Помощь при приступах БА проводят по стандартной схеме. Однако приступы при аспириновой БА обычно тяжелые и плохо снимаются адреномиметиками, часто обструкция снимается только при назначении ГКС,

а в качестве дополнительного средства для контроля рассматриваемого заболевания назначают антилейкотриеновые препараты.

Пациентам с аспириновой БА, которым НПВС необходимы для лечения других заболеваний, можно проводить десенситизацию. После десенситизации ежедневный прием высоких доз аспирина снижает симптомы воспалительного процесса в слизистой (особенно в полости носа).

317

Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, обусловленное хроническим аллергическим воспалением, протекающим в слизистой носовых ходов.

Распространенность АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. В

развитых странах этим заболеванием страдает от 10 до 30% людей. Чаще всего заболевание возникает в возрасте 6–13 лет, но нередко проявляется и у детей 3-5 лет. В возрасте до 10 лет чаще заболевают мальчики, в период с 10

– лица женского пола. АР характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период полового созревания, а к 20–40 годам вновь усиливаются. Во время беременности часто наблюдается ремиссия заболевания, а в постменопаузе,

напротив, – обострение. В 45% случаях АР предшествует БА. В 35% случаев астма развивается одновременно с ринитом.

Патогенез

Патогенез АР близок к патогенезу БА и в его основе лежит хроническое аллергическое воспаление, однако имеются и некоторые отличия:

•при АР назальная обструкция, главным образом, вызвана переполнением кровеносных сосудов, в то время как обструкция дыхательных путей при БА – сокращением гладкой мускулатуры;

•при АР в механизме хронического аллергического воспаления более выражен экссудативный компонент при БА – клеточная инфильтрация слизистой оболочки бронхов;

•при БА воспаление слизистой бронхов сопровождается слущиванием эпителия, утолщением ретикулярного слоя субэпителиальной базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры дыхательных путей. При АР эпителий обычно не слущивается.

318

Как и при БА, на выраженность симптоматики АР влияет наличие гиперреактивности слизистой носовых ходов. Высокая гиперреактивность может приводить к развитию носовой блокады даже при отсутствии аллергического компонента. В этом случае ставится диагноз вазомоторный ринит. Считается, что гиперреактивность связана с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов и проявляется отеком слизистой носа и увеличением секреции слизи, которые могут быть спровоцированы теми же факторами, что и бронхиальная гиперреактивность: перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, запахами,

дымом, лекарственными средствами, эмоциональными стимулами.

Классификация

В МКБ-10 приведена следующая классификация аллергического ринита: J30 Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

Аллергия БДУ, вызванная пыльцой растений Сенная лихорадка Поллиноз

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 Другие аллергические риниты.

Круглогодичный аллергический ринит

J30.4 Аллергический ринит неуточненный.

Клиническая классификация АР учитывает продолжительность и степень выраженности симптомов болезни (таблица 25).

Диагностика

Особенности сбора аллергологического анамнеза описаны в предыдущем разделе.

Ктипичным клиническим проявлениям АР относятся:

•отек слизистой и заложенность носа;

319

•обильные водянистые выделения из носа, отечность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой;

•чихание и зуд в носу, начинающиеся при контакте с аллергеном;

•«першение» в горле;

•стекание слизи по задней стенке глотки, вызывающее сухой кашель;

•хриплый голос.

Таблица 25 – Клиническая классификация аллергического ринита

	Классификация		Симптомы
По характеру течения:
	интермиттирующий	< 4-х дней в неделю или < 4-х недель
	персистирующий	> 4-х дней в неделю или > 4-х недель
По степени тяжести:
	лёгкий	Сон не нарушен. Симптомы не влияют на
		дневную	физическую		активность,
		работоспособность, занятия спортом, досуг.
		Симптомы не имеют мучительного характера.
	умеренно тяжелый	Нарушение	сна,	дневной	физической
		активности,	работоспособности,		досуга.
		Мучительные симптомы.

Менее постоянные признаки аллергического ринита:

•головная боль, боль в области придаточных пазух носа и носовые кровотечения;

•темные круги под глазами;

•«аллергический салют» – жест, характерный для пациентов с АР

(особенно детей): пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание,

пациенты потирают кончик носа ладонью снизу вверх;

•поперечная складка между кончиком носа и переносицей;

•аденоидное лицо – открытый рот, сонное выражение лица. Если заболевание развивается в раннем возрасте, формируются готическое небо, удлиненная, верхняя челюсть, недоразвитый подбородок и неправильный прикус;

320