- •1.Курация беременных, рожениц и родильниц.
- •2. Наружнее и внутренне акушерское исследование беременных, рожениц и родильниц
- •3. Измерение таза, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса
- •4. Подсчет сердцебиения плода
- •5. Диагностика сроков беременности
- •7. Вскрытие плодного пузыря
- •8. Прием нормальных родов
- •9. Диагностика тазового предлежания
- •Глава 12. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода
- •10. Диагностика неправильных положений плода
- •11. Проведение профилактики кровотечения в родах
- •12. Определение признака отделения последа
- •13. Определение целостности последа и оценка кровопотери в родах
- •14. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
- •I. Визуально определяются следующие признаки
- •II. Пальпаторно определяются и уточняются следующие признаки
- •Iiі. Пальпаторно-визуально оценивается пяточный рефлекс
- •IV. Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (табл 1)
- •V. Шкала Сильвермана-Андерсена для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (рис. 1)
- •15. Первый туалет новорожденного
- •16. Оживление новорожденного, родившегося в асфиксии
- •17. Ручное отделение и выделение последа
- •18. Ручное обследование стенок полости матки
- •19. Участие в мероприятиях по борьбе с кровотечением в послеродовом и раннем послеродовом периодах
- •20. Проведение иммунологических реакций на беременность
- •21. Профилактика, ранняя диагностика и лечение поздних гестозов (преэклампсии и эклампсии)
- •22. Послеродовый мастит, клиника диагностика, лечение
- •2. Бимануальное влагалищное исселование гинекологических больных
- •3. Осмотр шейки матки
- •4. Взятие мазков на онкоцитологию
- •5. Проба с раствором Люголя
- •6. Проведение проф осмотра
- •7. Определение тестов функциональной диагностики (симптом зрачка, растяжение слизи)
- •9. Диагностическое выскабливание матки при маточном кровотечении
- •10. Составление и чтение менограмм (дать оценку нарушений менструального цикла)
- •9.1. Аменорея
- •9.2. Аменорея центрального генеза
- •9.3. Яичниковая аменорея
- •9.4. Надпочечниковая аменорея
- •9.5. Аменорея, обусловленная патологией щитовидной железы
- •9.6. Маточная форма аменореи
- •9.7. Определение уровня и характера поражения системы регуляции менструальной функции при аменорее. Общие принципы терапии
- •9.8. Дисфункциональные маточные кровотечения
- •9.9. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода
- •9.10. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода
- •9.11. Альгодисменорея
- •11. Диагностика острого живота
- •Глава 17. "острый живот" в гинекологии
- •17.1. Внематочная беременность
- •17.2. Апоплексия яичника
- •17.3. Перекрут ножки опухолей придатков матки
- •17.4. Некроз миоматозного узла
- •12. Проведение санпросвет работы
- •13. Ведение медицинской документации
17.3. Перекрут ножки опухолей придатков матки
Одной из причин развития клинической картины "острого живота" является перекрут ножки опухоли или кисты яичника, который встречается в 15-25% наблюдений, хотя возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), неизмененного яичника или придатков матки.
Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника. Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута,
помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.
Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика кишечника. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к пере-круту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность опухоли. Это осложнение нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде.
|
В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза, что приводит к возникновению перитонита. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается, прежде всего, венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно и выявляются у больных во время операции.
Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. При быстром перекруте картина настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно, с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать без лечения.
Диагностика перекрута ножки опухоли или кисты основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 °C), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.
Подтвердить заболевание может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.
|
Важным методом диагностики заболевания служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставят несвоевременно, так как врачи иногда упускают возмож-
ность опухолей половых органов у детей и подростков. Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование - яичник с перекрутом ножки (рис. 17.12), с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. Лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень нарушения кровообращения в опухоли или кисте, провести дифференциальную диагностику.
При перекруте ножки опухоли или кисты яичника дифференциальную диагностику прежде всего проводят с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования - обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия.
Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднекэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости.
|
Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. Сегодня врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функций.
Рис. 17.12. Перекрут ножки образования яичника. Лапароскопия