10. Диагностика неправильных положений плода

ДИАГНОСТИКА НЕПРАВИЛЬНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПЛОДА

Опубликовано 03.06.2012 автором nightguard

Общие сведения: оперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям и встречаются в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. В родах при поперечном и косом положении плода возможны серьезные и очень опасные для жизни матери и плода осложнения – запущенное поперечное положение плода, разрыв матки, смерть матери и плода. Для предупреждения этих осложнений нужна своевременная диагностика неправильных положений плода.

 

Показания: обследование беременной и роженицы для определения положения плода.

 

Оснащение рабочего места:

1) кушетка;

2) сантиметровая лента;

3) акушерский стетоскоп;

4) аппарат ультразвукового сканирования.

 

Последовательность выполнения:

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Информировать беременную или роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции.

2. Уложить беременную (роженицу) на кушетку.

3. Осмотреть форму живота (беременной, роженицы): форма живота в виде поперечного или косого овоида, низкое стояние дна матки.

4. Вымыть руки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. Измерить высоту стояния дна матки. При поперечном положении плода  высота стояния дна матки меньше соответствующего срока  беременности.

2. Произвести  пальпацию  живота беременной (роженицы). При первом приеме наружного акушерского исследования – у дна матки отсутствует крупная часть плода. При втором приеме наружного акушерского исследования- крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. При третьем и четвертом приеме  над лоном предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка слева или справа в зависимости от позиции плода. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. В родах при раскрытии шейки матки удается прощупать плечико плода, ребра, лопатку, позвоночник. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода, то есть позицию плода. При выпадении из половой щели ручки – диагноз поперечного положения плода не вызывает сомнений. При тазовом предлежании плода -  у дна матки пальпируется округлая плотная баллотирующая часть (головка), а над входом в малый таз определяется неправильной формы, мягкой консистенции,  крупная, не баллотирующая часть (ягодицы). Сердцебиение плода прослушивается выше пупка слева или справа в зависимости от позиции. При влагалищном исследовании можно определить крестец, межъягодичную линию, анальное отверстие, половые органы плода.

3. Уточнить положение плода можно при ультразвуковом  исследовании.

Заключительный этап выполнения манипуляции:

 

1. Данные исследования записать  в медицинскую документацию

1. Исходные положения и распространенность неправильного положения плода

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,2-0,7 % (по данным разных авторов) от общего числа родов. Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда оси плода и матки, пересекаясь, образуют угол в 90, положение считают поперечным (situs transversus); если этот угол не равен 90, то положение считают косым (situs obliquus). Предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При расположении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

2. Причины неправильного положения плода

Поперечное и косое положения плода могут возникнуть в результате следующих причин:

чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих;

ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности;

препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;

аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

3. Диагностика неправильного положения плода

При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки (рис.1). При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Влагалищное обследование, произведенное во время беременности и в начале родов при целом плодном пузыре, не дает много информации. Оно только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине—позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.

Рис. 1

Определение поперечного положения плода четырьмя приемами Леопольда

Большую помощь в диагностике неправильного положения плода оказывает ультразвуковое исследование.

4. Течение беременности и родов при неправильном положении плода

А Б

Рис. 2.

А - Запущенное поперечное положение плода; Б – Роды в запущенном поперечном положении (сдвоенным телом)

Диагноз поперечного или косого положения плода необходимо установить во время беременности. В сомнительных случаях прибегают к ультразвуковому сканированию. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32-недельного срока. Наружный профилактический поворот плода при поперечном положении обычно не дает стойкого эффекта.

Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продольное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название неустойчивого положения.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25-30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.

Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины — гипоксии плода.

Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис. 2 А). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является грозным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота – versia spontaneaв тазовое или головное предлежание, самоизворота —evolutio spontaneaили родов сдвоенным телом —conduplicatio corporis(рис.2 Б) при гипотрофичном или недоношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.

Возможен и иной исход. При слабой родовой деятельности на фоне излития околоплодных вод роды останавливаются, происходит восходящее инфицирование. Затяжное течение родов приводит к гибели плода, при этом, если матка станет очагом генерализован-ной инфекции, то необходимо ее удаление.