atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

288 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Клинические случаи

В любом случае, когда имеется значительное несоответствие меж­ ду положением резцов, резцово-ок­ клюзионной плоскостью, размером зуба в состоянии покоя и/или при улыбке и выступанием десны, лече­ ние возможно. Такими условиями являются:

1.Измененное пассивное прорезы­ вание.

2.Выдвижение резцовой межче­ люстной кости (глубокий прикус)

(различия	резцово-окклюзион-
ной плоскости).

3.Стирание.

4.Измененное активное стирание.

5.Сочетание условий.

Если было установлено, что необ­

ходимо удлинение или изменение тканей десны, определяется место приложения:

1)по отношению к резцам;

2)по отношению к десне;

3)сочетание действий (рис. 15.9). Выбор соответствующего лечебно­

го действия ложится на стоматолога:

					Рис. 15.8. Избыточное прорезывание про­
					тивопоставлено измененному пассивному
					прорезыванию: анализ опухшей (увеличенной
					в размере) улыбки. (А,А1) Избыточное проре­
					зывание зубов: избыточное выступание зуба
					в состоянии покоя, чрезмерная выпуклость в
					резцовом отделе, различие резцово-окклюзи­
					онной переднезадней плоскости. (В,В1) Сти­
					рание: уплощенная выпуклость в резцовом
					отделе, нет различия резцово-окклюзионной
					плоскости. (С, С) Измененное пассивное
					прорезывание. Нормальная выпуклость в
					резцовом отделе; нет различия резцово-ок­
	1.	Ортопедическое лечение: удлине­			клюзионной плоскости. Десна не должна
	ние или укорочение.				использоваться в качестве ориентира, т. к. она
					смещается (Spear, 1999)
	2.	Ортодонтическое лечение: выд­
		вижение	(удлинение),	внедрение
		(укорочение) и/или правильное			Не поддающиеся лечению
		положение.
	3. Хирургическоче лечение: удлине­				случаи
		ние.			Если выступание зуба в состоянии
	4.	Их сочетание.
	II р и м е Ч а Н И е, Стоматолог, занимающийся изго-				покоя в пределах нормы	(2-4 мм),
					резцовое положение правильно, раз­
	товлением ортопедических конструкций, должен устано­
	вить	окончательное	резцовое положение	до рассмотрения	мер зуба имеет нормальные границы
	и определить, показано ли удлинение по эстетическим по­				(10,4-11,2 мм), отсутствуют расхожде­
	казаниям только в лицевом отделе или по ортопедическим
	показаниям, при котором требуется совершенно противо­				ния резцово-окклюзионной	плоско­
	положное (360°) лечение (Levine, McGuire, 1997). Важно от­				сти и до сих пор имеется избыточное
	метить, что в случаях полного ортопедического восстанов­
					выступание десны, то лечение только
	ления задняя плоскость окклюзии и вертикальный размер у
	пациента должен быть установлен до определения положе­				при помощи удлинения коронки не-
	ния переднего резца (Keough, 2003).

Рис. 1S.9. Опре­ деление для ис­ правления зуба. До проведения лечения необходимо опреде­ лить, нужно ли удли­ нение области шейки зуба, резцовой части или обеих частей

(С, С)

Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба

289

возможно (рис. 15.10). Примеры таких ситуаций:

1.Повышенная подвижность губы.

2.Избыток верхней челюсти по вертикали.

Рис. 15.10. Определение объемов лечения.

(А) Ортопедическое удлинение. (В) Ортодонтическое вытяжение/внедрение. (С) Хирурги­ ческое удлинение. (D) Их сочетание

3. Короткая верхняя губа.

Примечание, В этих ситуациях имеет место генерализованное выступание избыточной ткани десны и в переднем, и в заднем отделах. Как прави­ ло. лечение возможно только при помощи ортодонтической пластики и/или хирургической ортодон-

тии (рис. 15.11).

Таблица 15.2. Определяющие факторы при диагностике

Зубы	Избыточное	Стирание	Измененное пассивное
	выдвижение3		прорезывание
Выступание десны	Избыточное	Избыточное	Избыточное
Обнажение ЭДГ	Да	Да	Нет		■1
Размер зуба	Нормальный	Укороченный	Укороченный		ш
Положение резцов	Неправильное	Правильное	Правильное
Выдвижение	Есть	Есть	Нет
резцовой
межчелюстной кости
Соотношение рез­				шШ
		Нормальное	Нормальное	:
цово-окклюзионной	Несоответствие
плоскости (ЮР)
Выпуклость в	Изогнутая	Уплощенная	Изогнутая
резцовом отделе
		Нет	Нет
Глубокий прикус	Да

ЭДГ - эмалево-дентинная граница; ЮР - резцово-окклюзионное переднезаднее изображение. ;| Избыточное выдвижение может привести к переднему выпуклому десневому и резцовому кон­

туру и покрытию зубов нижней губой.

Рис. 1S.11. Не поддающиеся лечению случаи. (А, А') По­ вышенная подвижность: нормальное обнажение (зуба) в состоянии покоя, избыточное выступание десны, нор­

мальный размер зуба. (В,В’) Избыток верхней челюсти по вертикали: нормальный размер зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избыточное выступание десны.

Короткая верхняя губа. Избыточное выдвижение зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избы­ точное выступание десны

290

Биологическая ширина

Восстановление сломанных (трав­ мированных), с глубоким карие­ сом, с частичным прорезыванием (позднее пассивное прорезывание), истертых или некачественно вос­ становленных зубов — это зачастую очень сложная, если не невозмож­ ная манипуляция для стоматолога, если не использовать хирургическое или ортодонтическое вмешательст­ во. Хирургическое обнажение или удлинение коронки этих зубов необ­ ходимо, чтобы обеспечить достаточ­ ный объем тканей зуба для восста­ новления или улучшения внешнего вида, придерживаясь, таким обра­ зом, основных биологических прин­ ципов и предотвращая нарушение пародонтального прикрепления или биологической ширины (рис. 16.1).

Биологическая ширина — это тер­ мин, применяемый к измеряемой ши­ рине зубодесневой границы (эпи­ телиальная связка и подлежащая соединительная ткань). Впервые она была описана Sicher в 1959 г. Gargiulo и

соавт. (1961) изучили анатомию зубо­ десневого соединения и определили среднюю величину как постоянную 2,04 мм (эпителиальная связка состав­ ляет 0,97 мм, а соединительная ткань 1,07 мм) с глубиной борозды 0,69 мм (табл. 16.1). Фактически, ширина зубо­ десневого соединения изменялась в зависимости от местоположения или фазы (I—IV) прикрепления зубодесне­ вой границы (табл. 16.2).

Примечание. Фактическая биологическая ширина		динения и	глубины бороздки. Это
(зубодесневое соединение) у взрослых составляет 1,80 мм		расстояние превышает 3 мм, если из­
(III I и 1,77 мм (IV), что меньше универсально принятой ве­
личины 2,04 мм.		мерять от гребня кости.
Nevins и Skurow (1984) охарактери­		Vacek и соавт. (1994) гистологиче­
		ски изучили	биологическую ширину
зовали	биологическую ширину как	каждой группы зубов (передние, ма­
сумму	ширины соединительноткан­	лые коренные зубы, коренные зубы)
ных волокон, эпителиального сое­		и возможность проведения поддесне-

Таблица 16.1. Зубодесневая граница

	Совокупное среднее значение	0,97	1,07	2,04	0,69	2,73
	всех фаз
	Фаза и условия
	III прикрепление к цементу	0,74	1,06	1,80	0.61	2,41
	(У ЭДГ)
	IV прикрепление к цементу	0,71	1,06	1,77	1,77	3.54
	(под ЭДГ)

ЭДГ — эмалево-дентинная граница.

Таблица 16.2. Зубодесневая граница

Средняя величина (мм) для передних, малых коренных и коренных зубов

Рис. 16.1. Плоское изображение биологиче­ ской ширины

вой реставрации. Они обнаружили, что биологическая ширина увеличи­ вается спереди назад (с 1,75 до 2,08 мм)

ичто у 15% реставраций, не соответ­ ствовавших биологической ширине, она была менее 2,04 мм. Они подвер­ гли сомнению минимальную биоло­ гическую ширину, необходимую для здорового состояния зубов. Для врача важно определить широкий диапазон

ижизнеспособность различных ком­ понентов, составляющих биологиче­

скую ширину (борозда, эпителиаль­ ная связка, соединительная ткань).

II р И меча н И € , Из-за увеличения биологической ши­

рины спереди назад врач может увеличить количество об­ наженной зубной структуры, выполняя манипуляции по уд­ линению коронки.

Биологическая ширина

291

Межпроксимальный зубодесневой комплекс

Несмотря на то что биологическая ширина в межпроксималыюй обла­ сти подобна биологической ширине вестибулярной поверхности зубов

(Gargiulo et al., 1961; Vacek et al„ 1994),

в подавляющем большинстве случа­ ев они не тождественны. Kois (1994) и Spear (1999) указали на то, что шири­ на зубодесневого комплекса состав­ ляет 3,0 мм с лицевой стороны и 4,5- 5,5 мм между зубами. Они отметили, что высоту межзубного сосочка ча­ стично можно объяснить увеличе­ нием количества неровностей кости. Becker и соавт. (1997) определили из­ менения десневого гребня (плоско­ го, фестончатого и четкого гребня) высотой десневой ткани между ли­ цевой и межзубной зонами (2,1, 2,8 и 4Д мм). Средняя разность высот со­ ставляет от 3,0 до 3,5 мм (Wheeler, 1961).

Spear предположил, что дополни­ тельные 1,5-2,5 мм высоты межзуб­ ной десневой ткани требуют наличия соседних зубов для сохранения меж­ зубного десневого объема. Без нали­ чия соседних зубов межзубная ткань расплющилась бы, приняв нормаль­ ную биологическую ширину в 3,0 мм вместе с подлежащим костным греб­ нем, и эстетичный внешний вид на­ рушился бы. Эти выводы совмести­ мы с результатами исследований

Tarnow и соавт. (1992), которые обна­ ружили, что для того, чтобы десневая ткань целиком заполнила межзубное пространство, расстояние от кон­ тактного пункта до костного гребня не должно превышать 5—5,5 мм. Уве­ личение этого расстояния приводит к значительной потере десневой вы­ соты (табл. 16.3, рис. 16.2). Это было подтверждено исследованиями Cho и соавт. (2006), которые также обна­ ружили, что по мере увеличения рас­ стояния между зубами уменьшается количество сосочков, заполняющих межзубное пространство.

Van der Velon (1982), используя межзубное обнажение, показал, что межзубная ткань восстанавлива­ ла 4,33 мм через 3 года. Это подтвер­ ждают выводы Nyman (1977) и Rusling (1976) о том, что через 2 года ткань восстанавливает 3,5 и 5,1 мм соответ­ ственно. Клинический опыт вынудил некоторых врачей рекомендовать по­ дождать от 6 мес. (Maynard и Daniel. 1977; Rosenberg et al., 1999; banning et al., 2003; Deas et al., 2004) до 3 лет (Kois. 1994), чтобы произошло полное со­ зревание и восстановление ткани.

Отношения между контактным пун ­ ктом , костным гребнем и всем зубодесневым комплексом являются одной из тех взаимосвязей, которую и хирург, и клиницист должны принимать во внимание, особенно в случаях высокой линии улыбки.

Таблица 16.3- Наличие или отсутствие десневого сосочка

Расстояние от контактного пункта до костного гребня, мм

				(N)
		3 4	5	6 7	8	9 10
		(2) (11)	(73)	(112) (63)	(21)	(4) (2)
| оепчек ||\кч гея. 1! 1 ■)		2 (100) 11 (100)	72 (98)	63 (56) 17 (27)	2(10)	1 (25) 0 (0)
Сосочка нет, П (%)		0 (0) 0 (0)	1(2)	49 (44) 46 (73)	19 (90)	3 (75) 2 (100)

По Tarnow et al. (1992).

2 мм от ЭДГ до кости

Рис. 16.2. Анатомические факторы при определении различий в биологической ширине с лицевой стороны и между зубами. (Л) Десневые различия между высотой десневой ткани над костью с лицевой стороны и между зубами. ( В ) Сравнение лицевой и межзубной кости показало,

что высота фестончатой кости между зубами на I мм больше. ( С ) Сравнение костей ткани показало, что высота свободной ткани между зубами на 2 мм больше. ВК - уровень кости с вестибулярной стороны; М П К — уровень межпроксимальной кости; ЭДГ - эмалево-дентинная граница

292

Биологические типы пародонта

В настоящее время выделяют два ос­ новных вида пародонта: тонкий и фестончатый или толстый и глад­ кий (Oschenbein, Ross, 1973; Weisgold, 1977; Jensen, Weisgold, 1995). Olsson и Lindhe (1991) рассматривают их как

биологические типы пародонта.

	Oschenbein и Ross (1969, 1973) оха­
рактеризовали		две	обусловленные
генотипом		разновидности		ткани
с	наследуемой склонностью			силь­
но	бугристого	десневого края		к вос­

становлению в течение нескольких месяцев независимо от подлежа­ щей костной основы. Olsson и Lind­ he (1991) обнаружили, что толстый и гладкий тип пародонта более рас­ пространен, нежели тонкий и фе­ стончатый тип (85 и 15 %).

Каждый биологический тип ха­ рактеризуется признаками, оказы­ вающими влияние на клинический исход. Для успешного достижения стабильного послеоперационного пародонта хирург должен обратить на них особенное внимание. Ниже приведены характеристики каждо­ го из биологических типов (Oschen­ bein, Ross, 1969; Jensen, Weisgold, 1995;

Seadoun, Le Gall, 1998).
Тонкий	и	фестончатый

(рис. 17.1,4):

1.Чувствительный тонкий пародонт.

2.Сильная степень бугристости тка­ ни десны.

3.Как правило, незначительное от­ слоение десны.

4.Сильная степень неровности кон­ туров кости.

5.Подлежащие дегисценции и/или фенестрации.

6.Минимальная зона кератинизированиой десны.

7.Небольшие участки контакта пе­ редних зубов.

8.Повреждение приводит к рецессии.

9.Треугольная форма коронок.

10.Едва уловимые маленькие выпу­ клости в цервикальной трети ли­ цевой плоскости.

Ткани с ярко выраженной неров­

ностью края, как правило, характе­ ризуются зубодесневым комплексом, превышающим 5 мм в межзубном на­ правлении и, следовательно, более труднодоступным для послеопера­ ционного поддержания (Tarnow et al., 1992). Также во время стягивания тканей и помещения края зубной ко­ ронки в десневую борозду следует принять меры для предотвращения рецессии.

Толстый (плотный) и гладкий (рис. 17.1, By.

1.Толстые массивные ткани паро­ донта.

2.Гладкий контур десны.

3.Края десны, как правило, расположенны коронарно по отношению к эмалево-дентинной границе.

4.Толстый, плотный контур кости.

5.Широкая зона кератинизированной десны.

6.Широкая область контакта с апи­ кальной стороны.

7.Квадратная форма коронок.

8.Повреждение приводит к углу­ блению карманов и сниженному уровню ткани.

9.Луковичные выпуклости в цер­ викальной трети лицевой повер­ хности.

Рис. 17.1. Биологические типы: тонкий фе­ стончатый и толстый гладкий. (4) Тонкий фе­ стончатый. (В) Толстый гладкий

Стабильность альвеолярного гребня и позиции свободного края десны находятся в прямой зависимо­ сти от толщины кости и мягких тка­ ней десны. Этот вывод согласуется с работой Maynard и Wilson (1979), в

которой рекомендуемая ширина кератинизированой десны составляла 5 мм (3 мм прикрепление десны), и с данными Stetler и Bissada (1987), по­ казавшими, что когда краевые участ­ ки десны помещаются в более тол­ стые ткани, уровень воспаления и рассечения снижается.

Биологические типы пародонта

293

Kois (2004) отметил наличие некоторые определяют стабильность скольких ключевых взаимосвязей межзубных сосочков и нижнего края кости, ткани и биологического типа, десны (табл. 17.1).

Таблица 17.1. Соотношения биотипов кости и тканей

	Факторы	Положительные	Отрицательные
		(стабильность)	(рецессия)
	Свободный край десны (ЭДГ)	Коронарный	Апикальный
	Форма пародонта — гребешок	Низкий	Высокий
	Биологический тип	Толстый	Тонкий
	Форма зуба	Квадратная	Треугольная
	Уровень альвеолярной кости	Высокий	Низкий

ЭДГ — эмалево-дентинная граница.

294

Удлинение коронки

Концепция удлинения зуба впервые была представлена D.W. Cohen (1962)

ив настоящее время часто включает в себя сочетание сокращения и пере­ мещения тканей, костную хирургию и/или ортодонтию для обнажения тканей зуба. Участок тканей зуба, возвышающегося над костным греб­ нем (около 4 мм), должен оказаться достаточным для обеспечения ста­ бильности зубодеснового комплекса

ибиологической ширины, что даст возможность необходимого препа­ рирования тканей зуба и возмож­ ность пришеечного размещения реставраций, а следовательно, обес­ печить хорошую краевую изоляцию с ретенцией при изготовлении вре­ менной или постоянной реставра­ ции (Ingber et al., 1977; Rosenberg et al., 1980; Saadoun et al., 1983; Allen, 1993; Miller, Allan, 1996; Kois, 1994, 1996, 2004; Rosenberg et al., 1999; Spear, 1999; Becker et al., 1998; banning et al., 2003).

Примечание, Расположение кравевой десны относи­ тельно костного гребня: биологическая ширина более важ­ на, чем расстояние под свободным краем десны (Kois, 1994). Удар по этой зоне (биологической ширине) может привести к резорбции кости, рецессии десны, ее воспалению или ги­ пертрофии.

Показания

1, Кариес.

2. Травма или перелом.

3.Измененное пасивное прорезыва­ ние зубов.

4.Необходимость в восстановлении.

5.Перфорация стенки корневого ка­ нала.

6.Наружная резорбция корня.

Задачи реставрации

1.Эстетика.

2.Функция.

3.Форма.

4.Ретенция.

5.Краевая изоляция.

Оценка

Клиническая оценка

1.Глубина борозды.

2.Биологическая ширина.

3.Костный гребень.

4.Вовлечение пульпы.

5.Апикальная протяженность тре­ щины.

6.Жизнеспособность десны.

7.Локализация области фуркации.

8.Утрата медиального, дистального или окклюзионного пространст­ ва.

9.Ожидаемое окончательное разме­ щение края.

Рентгенографическое

исследование

1.Уровень альвеолярного гребня.

2.Апикальная протяженность тре­ щины или кариеса.

3.Вовлечение пульпы.

4.Длина корня.

5.Форма корня.

6.Фуркация.

7.Соотношение коронка/корень (на момент осмотра или после лече­ ния).

8.Длина ствола корня.

Примечание. Преимущества сохранения зуба в отношении его значимости в общем плане лечения нужно тщательно взвесить, учитывая затраты времени на исполь­ зование методик восстановления зуба (Allen, 1993). Другими словами, если методы лечения слишком продолжительны, то иногда лучше произвести экстракцию (в зависимости от важности сохранения зуба).

Противопоказания и факторы ограничения

1.Недостаточное соотношение ко­ ронка/корень.

2.Невостановимое кариозное пора­ жение или трещина корня.

3.Эстетический компромисс.

4.Близкое расположение области фуркации.

5.Малая предсказуемость.

6.Неправильное расположение зуба в зубной дуге.

7.Компромисс примыкающего периодонта или эстетики.

8.Недостаточно места для восста­ новления.

9.Невосстанавливаемость.

Примечание, Ортодоптическое погружение или вы­ тягивание могут преодолеть некоторые из этих факторов.

			Удлинение коронкиУдлинение коронки295		295
	Таблица 18.1. Локализации костного гребня
Локализация				Гребень
		Лицевой DGC, мм Межпроксимальный DGC, мм			Лечение
Низкий	>3		> 3-4,5		Нет
Нормальный		3
				3-4,5	Нет
Высокий	<3		<3-4,5		Да

DGC — зубодесневой комплекс.

Последовательность лечения (Alien, 1993)

1.Клиническая и радиографическая оценка.

2.Контроль наличия кариеса.

3.Удаление старых и некачествен­ ных реставраций.

4.Размещение временных реставра­ ций:

•контроль воспаления;

•нужна повторная оценка необ­ ходимости удлинения коронки;

•улучшенный хирургический доступ, особенно межпроксимально;

•увеличение вероятности пред­ сказуемости положения края десны после операции.

5.Эндодонтическое лечение:

•предоперационная подготовка;

•если невозможно, то оконча­ ние — от 4 до 6 нед. после опе­ рации.

6.Контроль воспаления десны:

•контроль налета;

•удаление поддесневых зубных отложений и выравнивание по­ верхности корня.

7.Повторная оценка для:

•планирования ортодонтического лечения;

•хирургического лечения.

8.Объем оперативного вмешатель­ ства.

Примечание. Rosenberg и соавт. (1999) рекомендо­ вали: в случае необходимости большего увеличения разме­ ра коронковой части зуба следует закончить изготовление и установку постоянной ортопедической конструкции в те­ чении 3 нед. после операции.

Хирургические диаг­ ностика и лечение

Kois (1994) установил, что для ста­ бильной биологической ширины не­ обходимо только 3 мм (2,04 — био­ логическая ширина, 1 мм — глубина

борозды). По причине того, что бо­ розда следует за костным гребнем, он рекомендовал оценить весь зу­ бодесневой комплекс путем зонди­ рования через борозду к десневому гребню и описал три локализации костного гребня (табл. 18.1).

Bragger и соавт. (1992) указывали,

что при оперативном вмешательстве па расстоянии 3 мм от альвеолярно­ го гребня до создаваемой реставра­ ции или ортопедической конструк­ ции край пародонта был стабилен на протяжении 6 мес.

Ingber и соавт. (1977) указывали, «что средние размеры не обязатель­ но отражают любую клиническую ситуацию... однако они создают ба­ зис, на основе которого можно при­ нять решение. Следовательно, би­ ологическая ширина в 3 мм — это изменяемая средняя величина, ко­ торая не во всех случаях может пре­ дотвратить краевую резорбцию или достаточное обнажение зуба» (см. Vacek et al., 1994). Herrero и соавт. (1995)

заметили, что большинство кли­ ницистов, которые пытались обна­ жить 3 мм структуры зуба, не смогли это сделать, намекая на то, что необ­ ходимо более 3 мм. Rosenberg и со­ авт. (1980 и 1999) и Weinberg и Eskow (2000) рекомендовали расстояние от 3,5 до 4 мм, в то время как Wagenberg и соавт. (1989) советовали по край­ ней мере 5-5,25 мм.

Pontoriero и Carnevale (2001) не­ давно проанализировали результа­ ты 84 операций по удлинению ко­ ронки у 30 больных на протяжении 12 мес. после операции. Они обнару­ жили, что первоначальное межпроксимальное обнажение коронки на 3,7 ± 0,8 мм было уменьшено только на 0,5 ± 0,6 мм благодаря межпроксимальному новому росту тканей или их отступанию на 3,2 ± 0,8 мм. Сте­ пень отступания тканей варьируется от биологического типа ткани десны (толстый биологический тип ткани

подвержен более значительному от­ ступанию). Они пришли к выводу, что при выполнении удлинения ко­ ронки:

1)необходимо удалить больший объем подлежащей костной тка­ ни;

2)в эстетически значимых участках размещение края борозды долж­ но быть перенесено после оконча­ тельной стабилизации десны.

Это необходимо для достаточного удаления кости, что подтвердили ban­ ning и соавт. (2003), которые считали, что необходимо > 3 мм уменьшения кости, стабильная биологическая ши­ рина и достаточное обнажение зуба, что достижимо и подтверждается в 3-месячный период.

Дооперационный

анализ

Smukler и Chaibi (1997) рекомендо­ вали следующий дооперационный клинический анализ до начала удли­ нения коронки:

1.Определить конечную линию до операции.

2.Если это невозможно, то необхо­ димо предположить ее расположе­ ние.

3.Чрездесневое периферическое зондирование до операции вы­ полняется для определения био­ логической ширины:

•операционное поле;

•контралатеральное поле.

4.Потребность биологической ши­ рины определяется объемом уда­ ленной альвеолярной кости.

5.Сочетание биологической шири­ ны и потребности в протезиро­ вании определяет объем тканей зуба, необходимый для обнаже­ ния.

6.Анализируется топография, ана­ томия и кривизна поверхности

зуба:

296 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

•

костный гребешок;

7. Формируется полнослойный ло­

•

форма десны.

скут, если:

Примечание. Dibart и соавт. (2003) отметили, что

•

существует

достаточная

ши­

рина

кератинизированной

де­

у моляров нижней челюсти потребность критической ве­

личины составляет 4 мм от длины тела корня, после чего

сны;

дальнейшее удлинение коронки приводит к высокой веро­

•

не возникнет

никаких проблем

ятности вовлечения области фуркации.

с укладыванием лоскута при за­

вершении операции.

Методика удлинения

8. Формируется полнослойный ло­

скут до слизисто-десневого соеди­

коронки

нения, а затем расщепляется апи-

кально, если (Becker et al., 1998;

1. По возможности необходимо до-

Rosenberg et al., 1999):

оиерационное

препарирование

•

существует

минимальная

ши­

тканей

зуба в

межпроксимальной

рина

кератинизированной

де­

области для обеспечения наилуч­

сны и край лоскута будет рас­

шего

межпроксимального

доступа

полагаться близко

или

ниже

во время операции.

гребня альвеолярной кости;

2. Обратно-скошенные разрезы ис­

•

возникают трудности с разме­

пользуются для удаления тканей,

щением лоскута при заверше­

особенно в области нёба.

нии операции

и необходимость

3. Лоскуты формируют минимум на

дополнительной

стабилизации

один зуб кпереди и кзади от пора­

лоскута.

женной области, для того чтобы

9. Полная дегрануляция опасна:

обеспечить

достаточный

доступ

•

при

недостаточной

кровоточи­

для

костнорезективной

опера­

вости;

ции.

•

при

обнаружении

апикалыю

4.

Рекомендуется

максимальное

со­

распространенного

кариеса

или

хранение

кератинизированной

трещин при оценке костной то­

десны (4-5 мм), если близкое раз­

пографии и структуры зуба;

мещение

ортопедической

кон­

•

при остеоэктомии и остеопла­

струкции внутри борозды кри­

стике.

тично.

10. Правило: если необходимо, то

5. Правило: фестончатость лоскута

остеопластика

выполняется

до

должна соответствовать

подлежа­

остеоэктомии.

щему костному контуру, который

И. Остеоэктомия выполняется для

выступает

вперед и уменьшается

чого, чтобы сформировать по

кзади.

крайней мере 4 мм здоровой кост­

6. Правило: фестончатость лоскута

ной ткани над костным гребнем.

должна отражать архитектуру здо­

Примечание. Для того чтобы избежать поврежде­

ровой

десны

пациента

(Oschen­

ния соседних зубов, при осуществлении межпроксималь-

bein, Ross, 1969, 1973).

ной остеоэктомии

рекомендуется использовать специаль­

ные боры Brassier с активным концом (958с; 957с).

12.	В настоящее время остеоэк­
томия с вестибулярной и лин­
гвальной		стороны	выполняется
не	только	на пораженном		зубе,
но и на соседних зубах для вы­
равнивания		контура	и	уровня
костной ткани.

13.Обьем удаляемой костной ткани в области гребня альвеол определя­ ется:

•биологическим типом пародон­ та;

•объемом выполненной меж­ проксимальной остеоэктомии. Чем шире межпроксимальная область, тем более гладкая ар­ хитектура десны;

•расположением зуба в переднезаднем направлении: высота гребня уменьшается в переднезаднем направлении.

14.Наложение швов: расположение лоскута после операции опреде­ ляется объемом кератинизиро­ ванной десны:

•широкая зона (> 4-5 мм): лоскут располагается на 1 мм коронарно костному гребню;

•нормальная зона (3 мм): лоскут располагается у костного гребня;

•узкая зона (< 3 мм): лоскут рас­ полагается под костным греб­

нем (лоскут неполной толщи­ ны), или приращение десны, или краевое иаддесневое разме­ щение.

Примечание. Чем ближе лоскут после операции приближается к кости, тем дальше отступают ткани и тем дольше период заживления (6 мес.) (Deas et al., 2004).

Методика проведения операции показана на рис. 18.1-18.7.

Удлинение коронки

297

Рис. 18.1. Основная техника. ( А ) Дооперационный внешний вид сломанного зуба. (В ) Первоначальный фе­ стончатый разрез. (О Щечно-нёбный вид фестончатых разрезов. ( D ) Перемещение внутреннего лоскута и одонтопластика для достижения межпроксимального доступа. ( Е ) Отворачивание лоскута и дегрануляция. (.F ) До­ статочная биологическая ширина после костной операции. ( G ) Наложение вертикальных матрасных швов для фиксирования лоскута. (Я) Окончательное протезирование (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)