atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

альную бляшку, а также сгладить

для

обеспечения

необходимого

2.

Вторым накладывается

обвивной

шероховатую

поверхность

корня.

питания лоскута (рис. 21.3, D,D’).

шов, прижимающий лоскут к под­

Для сглаживания корня в прише-

9.

Для

первоначальной

стаби­

лежащим тканям (рис. 21.8,5).

ечной области возможно исполь­

лизации

лоскута

используют­

3. Третий шов препятствует образо­

зование финишных боров.

ся первичные

швы,

которые

по­

ванию

мертвого

пространства в

2.

Лимонная кислота (pH 10) на­

сле заменяются на постоянные

области

межкорневого

вдавления

носится маленьким ватным ша­

(рис. 21.3, ДД’).

(рис. 21.8, С).

риком

с

экспозицией

в

течение

10.

Окончательные швы

наложены

4.

На

рис.

21.8,

D

показано

мертвое

3-5 мин (Miller, 1982). Это спо­

(рис. 21.3,5,/:’).

пространство

на

поперечном

сре­

собствует деминерализации, де­

11.

Конечный результат (рис 21.3,5).

зе, образующееся при использо­

токсикации корня, открытию его

Клинические примеры методики

вании обычной методики нало­

коллагеновых волокон и раскры­

представлены на рис. 21.4-21.6.

жения швов. На рис. 21.8, 5 видно

тию дентинных канальцев за счет

плотное

сопоставление

лоскута

удаления «смазанного слоя». Этот

Модификация

с подлежащими тканями при ис­

процесс

предотвращает

апикаль­

пользовании

модифицированно­

ную миграцию эпителия, способ­

наложения швов

го метода наложения швов.

ствует

первичной

стабилизации

для пластического

Манипуляция

продемонстриро­

сгустка, а также улучшает рост и

вана

на

клиническом

примере

на

стабилизацию

фибробластов,

что

закрытия корня

рис. 21.3, 21.6 и 21.9.

улучшает сцепление лоскута с по­

верхностью корня (см. гл. 20 «Био­

Carvalho (1972) и Holbrook и Och­

Феномен ползущего

механическая подготовка корня»),

senbein

(1983)

обратили

внимание

на

3.

Разрез производится под прямым

то,

что

при

использовании

лоскута

прикрепления

углом к десневому сосочку выше

для

закрытия

рецессий

необходимо

линии

эмалево-дентинной

гра­

учитывать

анатомические

особенно­

Goldman и соавт. (19б4) и Matter

ницы с целью более плотного со­

сти подлежащей кости. Чем более вы­

(1976, 1980) заметили еще один ме­

поставления лоскутов. В случае,

пуклая поверхность корня, тем мень­

ханизм закрытия корня — фено­

когда невозможно добиться сопо­

шее

количество

кости

расположено

мен ползущего прикрепления. Это

ставления лоскутов, после деэпи-

вокруг него. Также имеются фенес-

происходит

в период от месяца до

телизации

создается

соединитель­

трации

и

дегисценции,

фестонча-

года

вследствие

коронарной

мигра­

нотканное

ложе

для

свободного

тость десневого края, эстетическая

ции десневого эпителия в области

трансплантата (рис. 21.3,5).

значимость

зуба,

тонкий

периодонт

недавней

трансплантации

лоскута.

4.

Границы

костного

ложа

должны

и

больше проблем слизисто-десне-

Величина, на которую произойдет

отстоять от оголенного корня ме­

вого соотношения. Они указали так­

смещение лоскута, совершенно не­

диально,

дистально

и

апикаль-

же на необходимость более плотной

предсказуема (см. рис. 21.9).

но

на

4-6

мм

для

оптимально­

адаптации

лоскута

к

подлежащей

го

расположения

трансплантата

ткани,

поскольку

при

значитель­

Коронарно

(рис. 21.3, С).

ном выстоянии корней соседних зу­

5. Эпителий должен быть полностью

бов

образуется

глубокая

межкорне-

смещенный лоскут

удален с поверхности корня.

вая борозда (рис. 21.7), усложняющая

6.

Оптимальная

толщина

лоскута

проведение

данной

манипуляции.

Для

пластического закрытия

кор­

составляет

1,5-2

мм

(Miller,

1982)

Поэтому

возникает

необходимость в

ня

коронарно

смещенный

лоскут

(рис. 21.3, Д D'). При значительных

надежной

стабилизации

лоскута

для

применяется давно. Успешность этой

размерах

лоскута предпочтитель­

его плотного сопоставления с подле­

методики

варьировала

в

основном

но

изготовить

пластинку

на

нёбо

жащей

тканью

для

предотвращения

по причине достижения малой пло­

для комфорта в послеоперацион­

возникновения

мертвого

простран­

щади

кератинизироваиной

десны.

ный период (рис. 21.4, Д 5).

ства и гематом.

Но в 1965 г. Harvey опубликовал ре­

7.

Трансплантат

должен

быть

од­

зультаты своего исследования, в ко­

ной толщины без истончения по

Методика

тором на первом этапе применялся

краям. Все края должны распола­

свободный

десневой лоскут, и толь­

гаться под прямым углом к повер­

1. Первый шов — горизонтальный,

ко на втором — коронарное смеще­

хности трансплантата (Hol-brook,

ние лоскута. Это привлекло большое

Ochsenbein, 1983).

служащий для «растяжения ло­

внимание. Bernimoulin (1975) пред­

8. Трансплантат перемещают на уро­

скута», который, как отметили Sul­

ложил схему данной манипуляции в

вень

эмалево-дентинной

грани­

livan и Atkins (1968а), предотвра­

том виде, в котором она применяется

цы или коронарнее, чтобы тран­

щает

первичную

усадку

лоскута

по настоящее время. Комбинирован­

сплантат

имел

значительное

и

открывает

кровеносные

сосуды

ная методика применяется только в

надкостничное ложе (3-4 мм) ме­

внутри него (рис. 21.8, А). Лоскут

случае недостаточного уровня кера-

диально,

дистально

и

коронарно

обычно растягивается на 2-3 мм.

тинизированной десны.

Рис. 21.3. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. { А , А ' ) До вмешательства: обратите внимание на рецессии на клыке и премоляре. ( В ) Подготовка надкостничного ложа. (С С ' ) Подготовка надкостничного ложа завершена. (Д D ' ) Первичная фиксация лоскута узло­ выми швами. ( Е , Е ' ) Модифицированная методика наложения швов для обеспечения стабильности трансплантата. ( Е ) Через 8 мес. после опера­ ции. Д - десна; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение

Рис. 21.4. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А) Множест­ венные рецессии. До лечения. (В) Слизистый лоскут откинут. Глубокие рецессии II класса.

( С ) Лоскут взят с нёба, дефект нёба ушит хро­ мированным кетгутом. (D,E) Пластинка на нёбо для защиты нёба в послеоперационный период. (F) Вид пластинки в полости рта.

(G ) Свободный десневой лоскут фиксирован швами. (Я) Через 2 года после операции. Ста­ бильность уровня десневого края. Сравните с

А и В

Рис, 21.5. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А/Г) До вмешательства. ( В , В ' ) Биомехани­ ческая обработка корня, обработка лимонной кислотой. ( С , С ) Лоскут уложен на рецессию II класса, наложены швы. (Д D ' ) Через год после операции. Обратите внимание на стабильность уровня десневого края

Рис. 21,6. Свободный десневой аутотрансплантат для пластического закрытия корня. (Л, Л') До вмешательства. Выра­ женная уздечка. ( В , В ' ) Надкостничное ложе подготовлено, отметьте необходимые размеры медиально, дистально и апикально. { С , С ) Полнослойный лоскут фиксирован. ( D . D ' ) Через 7 мес. после операции. Достигнуто полное закрытие корня

I

Рис. 21.7, Препарат черепа че­ ловека позволяет получить пред­ ставление о хорошо видимом оголенном корне с глубокими межпроксимальными дефектами. Вид сбоку и фронтальный вид. Обратите внимание на явное ого­ ление корня клыка

Рис. 21.8. Модификация наложения швов

(техника Holrook и Ochsenbein). G4) Трансплан­ тат фиксируется при помощи горизонталь­ ного шва (ГШ). ( В ) Наложен обвивной шов (ОШ). ( С ) Наложены швы, прижимающие лоскут в области межзубных промежутков

(МЗШ). ( D ) Соотношение лоскут/надкост­ ница при стандартной методике наложения швов. ( Е ) Плотное сопоставление лоскута с подлежащими тканями при наложении швов модифицированным методом. Д - десна; К - кость; МП - мертвое пространство; Н - над­ костница; ПД — прикрепленная десна

Рис. 21.9. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня и феномен ползущего прикрепления зубов 32 и 31. (А) До вмешательства. (В) Биомодификация корня, обработка лимонной кислотой. (С) Лоскут фиксирован с применением усовершенство­ ванной методики наложения швов. (D) Через 6 мес. после операции. (Е) Через 6 лет после операции. Обратите внимание на феномен ползущего прикрепления

Allen и Miller (1989) с помощью

усугубления

существующей

кли­

Откидывают

слизисто-надкост­

данной методики произвели закры­

нической ситуации.

ничный лоскут (рис. 21.10, В, В’), про­

тие корня на ЗД8 мм (97,8%) при не­

---sgsgsssss ■" - -чти 'тч—чив г»г ■, t

■

ведя

два

вертикальных

параллель­

большом размере рецессии. Они

Недостатки

ных

разреза,

ограничивающих

применили лимонную кислоту

для

Основной недостаток методики —

область вмешательства. Эти разре­

биомодификации поверхности

кор­

зы ограничивают сосочки, которые

ня и частично истонченный коро-

необходимость проведения двух хи­

необходимо

переместить

коронар-

нарпо смещенный лоскут.

рургических

манипуляций

в

случае

но. Делают разрез скальпелем № 15

недостаточного

уровня

кератинизи-

вдоль

зубодесневой борозды

для

Показания

роваиной десны.

объединения двух вертикальных ло­

Методика

скутов. В области межзубных сосоч­

1. Пластическое закрытие оголен­

ков разрез производят таким обра­

ных корней.

Рис.

21.10,

А,

А’

иллюстриру­

зом, чтобы в дальнейшем их можно

было

удобно

воссоздать. Оставшая­

2. Гиперчувствительность корней в

ют обычную

клиническую

ситу­

ся часть

сосочков

деэпителизирует-

результате рецессии десны.

ацию — рецессии в области вы­

ся глазными ножницами.

Требования

ступающих

клыков.

Возможными

Лоскут фиксирован (рис. 21.10, С,

причинами

рецессии

могут

быть

С’) на 1 мм коронарнее эмалево-ден­

Самое

главное требование —

до­

положение

рядом

стоящих

зубов,

тинной границы. Для того чтобы ло­

выстояние

корня

клыка,

ортодон-

скут

можно

было

сместить

в

коро­

статочная

ширина кератинизиро-

тическое

лечение,

абразия зубной

нарном

направлении,

необходимо

ваниой десны (> Змм).

щетки, тянущая уздечка или тонкая

его мобилизовать, отделив от над­

Преимущества

стенка альвеолы.

костницы скальпелем.

После проведения анестезии па­

Лоскут

фиксируется

коропарно

1. Возможность устранения множе­

циенту снимают зубные отложения и

обвивным швом вокруг шейки зуба.

сглаживают поверхность корня, что­

Таким образом, лоскут стабилизи­

ственных рецессий.

бы удалить размягченный цемент,

руется в коронарном положении. Уз­

2. Нет необходимости вовлечения

сгладить

или

устранить

неровно­

ловые швы накладывают на верти­

соседних зубов.

сти поверхности корня. Лимонную

кальные края лоскута. На рис. 21.10, D’

3. Высокая вероятность успеха.

кислоту (pH 1,0) наносят на повер­

показан конечный результат (см. так­

4. Даже в случае неудовлетворитель­

хность корня на маленьком ватном

же рис. 21.11). Клинические случаи

ного результата не происходит

шарике на 3-5 мин.

представлены на рис. 21.12-21.14.

Рис, 21.10. Коронарно смещенный лоскут, схема. { А ) Предполагаемая линия разреза. Обрати­ те внимание на то, что разрез не доходит до вершин сосочков (С). ( В ) Откинут слизисто-надкост­ ничный лоскут, обнажена подлежащая кость (К). Произведена деэпителизация над вершинами сосочков (С). ( В ) Лоскут смещен коронарно, наложены швы. Клинический пример. (/Г) До вме­ шательства. ( В ' ) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. ( С ) Произведена деэпителизация над вершинами сосочков, лоскут смещен коронарно, наложены швы. (1У) Через 2 года после опера­ ции. Сравните с А ’ . СДС - слизисто-десневое соединение

Рис. 21.11. Коронарно смещенный лоскут. (А,А) До вмешательства. Намечена линия разреза, идущая по зубодесневой борозде, далее вдоль кости, переходя на подслизистый слой для формирования расщепленного лоскута. Это обеспечивает возможность коронарного смещения лоску­ та. (В) Лоскут откинут. (В] С) Смещение лоскута коронарно к эмалево-дентинной границе. {О Конечный результат лечения. СДС - слизисто-де­ сневое соединение

Рис. 21.12. Коронарно смещенный лоскут. Методика. (А) Вид рецессий до лечения. (В) Намечена линия разреза. Стрелки указывают на то, что расстояние между рецессиями (А) равно высоте рецессий в области межзубного сосочка (А'). (С) Произведены разрезы. (D ) Лоскут откинут.

(Е) Наложены викриловые швы. (F) Конечный результат. Сравните с А

Рис. 21.13. Коронарно смещенный лоскут. (А,А') Вид рецессий до вмешательства. (В,В’) Откинут слизисто-надкост­

ничный лоскут. (С С’) Наложены подвесной (сосочковый, лабиальные) и узловые (на вертикальных краях лоскута) швы. (D,D’) Конечный результат. К - кость