atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Рис. 21.14. Коронарно смещенный лоскут. {А,А) Вид рецессий до вмешательства справа и слева. Обратите внимание на убыль эмали в пришеечной области. (В,В’) Лоскут откинут, виден истинный размер рецессии. {С, С’) Лоскут коронарно смещен и фиксирован швами. (D,D’) Конечный результат. Сравните с А,В

Субэпителиальный Недостатки

соединительно-

тканный лоскут

1.

Высокий

уровень

технической

оснащенности.

Методика

наиболее эффективна в

2. Сложность наложения швов.

отношении

пластического

закрытия

Противопоказания

корня с хорошим эстетическим ре­

зультатом.

1.

Широкое мелкое нёбо, посколь­

Исторический обзор

ку есть

вероятность

повреждения

нёбной артерии.

2.

Подслизистый слой, богатый же­

Установлено, что подлежащая со­

лезистой и жировой тканью.

единительная ткань является источ­

Методика

ником клеток вторичного эпите­

лиального заселения (Karring et al.,

Процедура

представляет

собой

1971), а также надежным источни­

ком, увеличивающим зону кератини-

комбинацию

частично

расщеплен­

зированной десны (Edel, 1974; Becker

ного коронарно смещенного

лоскута

и Becker, 1986).

и

свободного

соединительнотканно­

Langer и Langer (1985) опублико­

го лоскута.

вали статью, в которой представи­

Принимающее ложе

ли и описали показания и методику,

необходимую для достижения успе­

1.

С

поверхности

корня

удаляют

ха при использовании субэпители-

ального

соединительнотканного ло­

зубные

отложения,

сглаживают

скута. Nelson (1987) модифицировал

его поверхность, удаляя размяг­

данную манипуляцию с целью по­

ченный цемент, контаминирован-

вышения вероятности успеха лече­

ный

бактериальными токсинами,

ния более чем на 90%. Методика по­

и нависающие края реставраций.

зволяет

увеличить

клиническую

Финишные

боры

используют­

эффективность лечения

с

помо­

ся для

сглаживания

поверхности

щью двухслойного

лоскута

(Nelson

корня в центральной части или

1987; Harris, 1992), который обеспе­

после удаления реставраций.

чивает

хорошую

васкуляризацию

2. Для

биомодификации поверхно­

и эстетичность десны за счет вто­

сти корня по выбору использу­

ричного

натяжения

соединительно­

ют лимонную кислоту (pH 1,0 на

тканного трансплантата. Это позво­

3-5 мин), тетрациклин

(на

3-5

ляет избежать эффекта «заплатки»,

мин) или EDTA (pH 7,0).

что часто имеет место при пересад­

3.

Скальпелем № 15 обозначают об­

ке свободного десневого лоскута.

ласть операции, чтобы откинуть

Jahnke и соавт. (1993), сравнивая сво­

слизистый лоскут (ни один разрез

бодный эпителиальный и субэпите­

не должен доходить до кости). Раз­

лиальный

соединительнотканный

рез по межзубному сосочку дол­

лоскуты,

сделали вывод о

большей

жен быть произведен выше уровня

(р < 0,03) эффективности примене­

эмалево-дентинной границы для

ния последнего.

полного закрытия корня и созда­

Преимущества

ния

необходимой

кровоточиво­

сти ложа (рис. 21.15, А, В).

4.

Для

обеспечения

коронарного

1. Эстетичность.

смещения

лоскута

разрез

должен

2. Предсказуемость.

быть

продолжен

в

подслизистом

3. Одноэтапная операция.

слое. Расщепленный лоскут отки­

4. Минимальная травма нёба.

нут (рис. 21.15, С).

5. Возможность лечения нескольких

5.

Основание

лоскута

отсекается

от

зубов сразу.

надкостницы, что позволяет сме­

6. Улучшение васкуляризации ло­

стить его в коронарном направле­

скута.

нии (рис. 21.15,0).

Донорский участок

В отличие от свободного эпите­ лиального, свободный соединитель­ нотканный лоскут берут изнутри, поэтому он не ограничен нёбными валиками.

1. Прямой горизонтальный разрез производится на 5-6 мм выше свободного края десны скальпе­ лем № 15. Разрез производится от области моляров кпереди. Лезви­ ем откидывают слизистый лоскут (рис. 21.16,4,4’).

II р И м е Ч а НИ е. Длину и ширину выкраиваемого ло­ скута варьируют в зависимости от размера дефекта, кото­ рый необходимо закрыть.

Важно отметить, что необходи­ мую длину лоскута можно получить за счет фронтального отдела, по­

скольку	субэпителиальный			слой	не
зависит от нёбных валиков.
2. Второй		разрез	производится		ко­
ронарно		параллельно		первому
и отступив 3 мм от края десны
скальпелем № 15. Разрез продол­
жают апикально до уровня пер­
вого.	Можно		наклонить	лезвие
к кости для получения необхо­
димой		толщины трансплантата
(рис. 21.16, В, В’).
Примечание. Второй			разрез создает соединитель­

нотканный клин с эпителиальной каймой шириной 2-3 мм и толщиной 1,5-2 мм.

3. Вертикальные разрезы могут быть произведены с медиальной и ла­ теральной сторон для высвобо­ ждения лоскута. Их производят со стороны эпителия вглубь, че­ рез подслизистый слой. При этом высвобождаются края лоскута (рис. 21.16, С, С’).

Примечание. Вертикальные разрезы не являются обязательными.

В случае, когда не используются вертикальные разрезы (модифика­ ция техники), лоскут выкраивается на один-два зуба кпереди и кзади — больше принимающего ложа. Это обеспечит необходимую складча­ тость ткани и место для трансплан­ тата; также это является простым, эффективным методом и превосход­ ной альтернативой вертикальным разрезам.

Рис.. 21.15. Субэпителиальный соедини­ тельнотканный трансплантат: принимающее ложе. (Л) До вмешательства. (В) Формиру­ ется слизистый лоскут. (С) Слизистый лоскут откинут. (D) Основание лоскута отсекается от надкостницы (Н), что позволяет сместить его в коронарном направлении. (Е) Соедини­ тельнотканный трансплантат (СТТ) фиксируют таким образом, чтобы эпителиальный край прилежал к эмали. (F ) Лоскут коронарно сме­ щен и фиксирован швами. Д - десна; СДС - слизисто-десневое соединение

4. Чтобы лоскут высвободить пол­ ностью, производится горизон­ тальный разрез вдоль апикально­ го края лоскута (рис. 21.16, D,D’).

5. После высвобождения трансплан­ тат помещают на марлевую сал­ фетку, пропитанную физраство­ ром (рис. 21,16, Е,Е').

6. Разрез	на	нёбе	ушит матрасным	хней челюсти, независимо от раз­
и непрерывным швами. Немед­				меров свода нёба, в 100% случаев
ленное ушивание позволяет улуч­				возможно взять соединительноткан­
шить	гемостаз		и предотвратить	ный лоскут шириной 5 мм и в 93%
избыточное		образование сгустка		случаев — шириной 8 мм.
(рис. 21.16, ЕЕ').				Клиническое применение мето­
Monnet-Corti и соавт. (2006) заме­				дики на донорском ложе представле­
тили, что в области премоляров вер­				но на рис, 21.17.

3°

Рис. 21.16, Субэпителиальный соедини­ тельнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А А') Первый горизонтальный разрез, проходя­

щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре­ делах слизистого слоя. (В,В') Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за­

крытия дефекта. (С, С') На усмотрение врача производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата

	Установка лоскута			эпителиальный край должен на­
				ходиться коронарнее эмалево­
1.	С помощью скальпеля № 15 или			дентинной границы и заходить на
	ножниц лоскуту придают необхо­			поверхность эмали. Это обеспе­
	димую форму. Полностью удалять			чит полное закрытие корня с наи­
	железистую	или жировую	ткань	более хорошим эстетическим ре­
	не обязательно.			зультатом (см. рис. 21.15, Е).
2.	При установке лоскута необходи­			3. Плотное сопоставление тран­
	мо обратить	внимание на	то, что	сплантата и принимающего ложа,

а также фиксация первого дости­ гаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежа­ ние проблем, связанных со сняти­ ем швов, рекомендуется использо­ вать хромированный кетгут (см.

рис. 21.15, Е).

3°

Рис. 21.16. Субэпителиальный соедини­ тельнотканный трансплантат: принимающее ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А, Л’) Первый горизонтальный разрез, проходя­

щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре­ делах слизистого слоя. ( В , В ') Второй разрез проходит параллельно первому, отступив на 2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы апикально таким образом, чтобы толщина соединительнотканного трансплантата (СТТ) была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за­ крытия дефекта. (С С') На усмотрение врача

производятся вертикальные разрезы по краям трансплантата

	Установка лоскута			эпителиальный край должен на­
				ходиться коронарнее эмалево­
1.	С помощью скальпеля № 15 или			дентинной границы и заходить на
	ножниц лоскуту придают необхо­			поверхность эмали. Это обеспе­
	димую форму. Полностью удалять			чит полное закрытие корня с наи­
	железистую	или жировую	ткань	более хорошим эстетическим ре­
	не обязательно.			зультатом (см. рис. 21.15, Е).
2.	При установке лоскута необходи­			3. Плотное сопоставление тран­
	мо обратить	внимание на	то. что	сплантата и принимающего ложа,

а также фиксация первого дости­ гаются посредством наложения узловых швов на вертикальные края лоскута, а затем — обвивного в области шейки зубов. Во избежа­ ние проблем, связанных со сняти­ ем швов, рекомендуется использо­ вать хромированный кетгут (см.

рпс. 21.15, Е).

Примечание. Такой способ ушивания уменьша­ ет подвижность трансплантата, исключает формирование

подлежащего сгустка и обеспечивает первичную стабили­ зацию лоскута.

4. Мобилизованный	лоскут теперь
необходимо сместить в коронар­
ном направлении	таким	обра­
зом, чтобы он закрывал возмож­
но большую часть трансплантата,
фиксировать его	шелковой	пи­

тью (Р-3). Вертикальные края фик­ сируют узловыми швами, в обла­ сти шеек зубов — подвесным (см.

рис. 21.15, F).

Важно отметить, что через 6—10 нед. после манипуляции необ­

Рис. 21.16. (продолжение). (ЦD’) Первич­ ный лоскут откинут. Трансплантат удерживают

пинцетом и высвобождают путем рассечения тканей апикально горизонтальным разре­

зом. [Е,Е’) Высвобожден субэпителиальный

трансплантат, подслизистый слой обнажен.

(F,F’) Слизистый лоскут уложен на место,

почти полностью закрывая раневую повер­

хность, и ушит. Могут быть использованы уз­

ловые, непрерывный или подвесной швы

ходимо произвести окончательную	4.	Недостаточное коронарное сме­
коррекцию десневого края и умень­		щение лоскута.
шение объема десны.	5.	Слишком объемный соединитель­
Наиболее частые		нотканный трансплантат.
	6.	Недостаточно подготовленный
причины неудач	7.	корень.
По мнению Langer и Langer (1992),		Недостаточная подготовка ложа в
		области сосочков.
основные причины неудач следую­		Клинические		случаи		примене­
щие:	ния методики			представлены			на
1. Недостаток принимающего ложа	рис. 21.18-21.32. Отдельные кли­
для обеспечения адекватного кро­	нические		случаи		имплантации
воснабжения.	приведены на рис. 21.26-21.28. а
2. Перфорация лоскута.	ортопедического			лечения		—	па
3. Недостаточный размер лоскута.	рис. 21.29-21.31.

Рис. 21.17. Часть I. Окно в кости. (А,А’) Вид до операции. Положение подлежащей нёбной артерии. Обратите внимание на восходящее положение нёбной артерии в боковом отделе. (В,В’) Показан первый разрез для формиро­ вания трансплантата. Обратите внимание на непосредственную близость к терминальному

концу нёбной артерии. {С, С’) Горизонтальный разрез выполнен под углом 1°. (D,D’) Второй

горизонтальный разрез выполнен под углом 2°. (Е) Вертикальные разрезы обозначают границы трансплантата. Вертикальные разрезы по краям

трансплантата производятся на усмотрение врача

Рис. 21.17. Часть I (продолжение). (F,F’) Вы­ полнен горизонтальный разрез для высвобо­ ждения трансплантата. (G, (?) Соединитель­ нотканный трансплантат (СТТ) высвобожден. (Я. Я’) Трансплантату придается форма и раз­ мер дефекта, который необходимо закрыть. (D Подслизистый слой после удаления тран­ сплантата. (/) Лоскут ушит. (Анатомические слайды А’ и В’ были предоставлены Dr. Roger Wise, Swampscott, MA и размещены с разре­ шения Quintessence Publishing Со)

Рис. 21.17. Часть II. Модификация методики (конвертная техника). Субэпителиальный сое­ динительнотканный донорский участок. (А) До вмешательства. (В) Выполнены горизонтальные разрезы и лоскут откинут. Заметьте, что трансплантат должен быть достаточной длины для до­ стижения необходимого закрытия дефекта. (С) Трансплантат высвобожден. (D) Дефект ушит

Рис. 21.18. Основная техника. ( А ) До вмешательства. Рецессия клыка справа. ( В ) Фото зуба до лечения. ( С ) ВР - видимая рецессия. ( D ) Стрел­ ками указано направление смещения лоскута коронарно для закрытия дефекта и место, где необходимо начать разрез. ( Е ) Стрелками указаны области на соседних зубах, которые необходимо обойти. ( F ) Намечены линии разрезов. ( G ) Разрезы произведены

Рис. 21.18. {продолжение). (Я) Слизистый лоскут откинут, обнажая корень. (/) Деэпителизация завершена.

(/) ДС — деэпителизация сосочка; АМР - апикальные разрезы, мобилизующие лоскут. (К) Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат стабилизирован латерально. (L) Трансплантат стабилизирован по пе­ риферии. (М) Трансплантат стабилизирован апикально (показаны все швы). (N) Лоскут коронарно смещен и ушит по периферии. (0) Наложены швы с боковых сторон. Важно отметить, что наиболее апикальная часть лоскута должна быть подшита к надкостнице для предотвращения подвижности лоскута. (Р ) Швы наложены и маркированы (поддерживающий: 1 — сосочковый, 4 — лабиальный; узловой: 2 - латеральный, 3 — лате­ ральный надкостничный шов). (Q) По выбору можно нанести цианокрилат. (R) Результат через 6 мес. Срав­ ните с В. (S) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. СР - скрытая рецессия