- •3.Антиишемическая терапия :
- •3.Третий шаг : определение дальнейшей стратегии
- •4.Четвертый шаг : определение методики реваскуляризации
- •5.Пятый шаг : выписка и ведение больных после выписки.
- •Мкб - 10
- •Ибс:окс
- •Протокол
- •Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
- •Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією st (інфарктом міокарда з зубцем q)
Острый коронарный синдром
Актуальность темы. Почти 65% пациентов в Украине страдают и умирают как сердечно-сосудистые больные.Основной причиной смерти при ИБС является острый коронарный синдром(ОКС).Своевременная диагнос-тика и неотложная помощь при ОКС позволяют существенно понизить количество осложнений и смертность у данной категории пациентов.
Цель обучения.Научить студентов диагностике ОКС и проведению неотложной помощи ,а также тактике ведения и последовательности своевременных, дифференцированных, адекватных мероприятий.
Учебно-целевые задачи.
Студент должен знать:
1.Причины развития ОКС;
2.Факторы риска ИБС и ОКС;
3.Клинические формы и классификацию ОКС;
4.Клинические проявления ,типичные и атипичные варианты ОКС;
5.Важнейшие диагностические критерии ОКС ;
6.Электрокардиографические признаки ОКС и хронической коронарной недостаточности;
7. Последовательность мероприятий при ОКС, перечень и объем обязательных медицинских услуг;
8. Ведение больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда в соответствии со стандартами.
Студент должен уметь:
1.Проводить клиническое обследование больных ОКС и дать оценку состояния при поступлении;
2.Составить план диагностических мероприятий ,направленных на уточнение диагноза и определение риска;
3.Дать оценку лабораторных исследований и данных ЭКГ при ОКС;
4.Составить план лечения при нестабильной стенокардии и при остром инфаркте миокарда;
5.Определять методы дальнейшей стратегии и реваскуляризации при ОКС;
6.Проводить профилактические мероприятия с целью предупреждения развития ОКС и улучшения прогноза течения ИБС.
Учебно-воспитательные задачи:
1.Научить принимать правильные, своевременные дифференциально-диагностические и лечебно-тактические решения при ОКС;
2.Выработать у студентов практические навыки самостоятельного ведения
больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда .
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) – группа симптомов и признаков, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС – это острое нарушение коронарного кровотока чаще всего вследствие тромбоза коронарных артерий по причине дестабилизации атеросклеротической бляшки. Реже причинами могут быть спазм коронар-ных артерий или значительное сужение без спазмирования и тромботичес-кой окклюзии. ОКС – предварительный диагноз при первом контакте врача с пациентом и обусловлен необходимостью выбора лечебной тактики.
ОКС включает следующие варианты :
1. ОКС с подъемом сегмента ST :
1.1 - острый инфаркт миокарда с зубцом Q ;
1.2 - острый инфаркт миокарда без зубца Q ;
2. ОКС без подъема сегмента ST :
2.1 - нестабильная стенокардия ;
2.2 - острый инфаркт миокарда с зубцом Q ;
2.3 - острый инфаркт миокарда без зубца Q
Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда, степень и продолжительность которой недостаточна для развития острого некроза миокарда.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – это острый ишемический некроз любой массы миокарда .
ОИМ без подъема сегмента ST и без патологического зубца Q отличает-ся от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов ).
Нестабильная стенокардия (продолжительность до 28 суток) включает: впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию, раннюю постинфарктную стенокардию.НС – это обострение ИБС,характеризующееся появлением или изменением характера боли, увеличением продолжительнос-ти и частоты приступов, уменьшением толерантности к физической нагрузке, увеличением количества принимаемых таблеток нитроглицерина.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Чаще всего проявляется ОКС классической ангинозной болью за грудиной, которая становится интенсивнее, необычной по характеру, более длительной и не купируется нитроглицерином .Приступы возникают чаще и сопровождаются чувством страха смерти .Продолжительную боль отмечают 80% пациентов, в то же время впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию – лишь 20 %.
Типичные варианты течения :
- длительная (более 20 мин ) ангинозная боль в покое ;
- возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии ( не ниже 3 Ф.К.) ;
- прогрессирование стенокардии и повышение её функционального класса (не ниже 3 Ф.К.).
Однако клиника ОКС разнообразна и кроме типичных вариантов встре-чаются и атипичные варианты течения ( чаще возникают у молодых – до 40 лет, у пожилых – старше 75 лет, у больных сахарным диабетом , у женщин ).
Атипичные варианты течения :
- сильная боль в эпигастрии;
- острое расстройство пищеварения ;
- пульсирующая боль в грудной клетке ;
- плевральная боль ;
- нарастающая одышка .
Основной целью физикального обследования ( при котором специфи-ческих изменений нет) является исключение экстракардиальных причин болевого синдрома.
Важнейшие диагностические методы ОКС : регистрация ЭКГ в 12 отведениях и биохимическое исследование кардиоспецифических ферментов крови ( тропонинов ).
Наиболее надежные индикаторы ОКС – изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ. Внезапная депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в двух смеж-ных или более отведениях, возникающая на фоне выраженного, интенсивно-го, длительного болевого синдрома в грудной клетке, равно как и инверсия зубца T (более чем на 1 мм ), свидетельствуют о развитии ОКС. Сдвиги сег-мента ST и зубца T менее, чем на 1мм являются неспецифичными .Иногда во время ангинозных приступов появляются ЭКГ - признаки блокады ножек пучка Гиса. Однако, нормальная ЭКГ при наличии затяжного, необычного, тяжелого приступа стенокардии не исключает вероятности развития ОКС.
Биохимическими маркерами некроза миокарда являются сердечные тропонины T и I ,которые являются более специфичными и надежными, чем традиционные АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ.
Рекомендации по диагностике ОКС
- Диагноз базируется на комплексном анализе клиники, ЭКГ, уровня маркеров некроза;
- Регистрация ЭКГ необходима в первые 10 минут от момента контакта врача с пациентом и повторяется через 6 и 24 часа;
- Определение уровня тропонинов T и I необходимо в течение 60 минут при поступлении в стационар и повторяется через 6 и 12 часов при отрицательном результате;
- При нормальной ЭКГ и отрицательном тропониновом тесте перед выпиской из стационара показано проведение неинвазивных стресс-тестов.
ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST
Перечень и объем обязательных медицинских услуг
1.Антитромбоцитарные препараты : ацетилсалициловая кислота в начальной дозе 160 – 325 мг , затем по 75 – 100 мг в сутки; тиенопиридиновые производные : клопидогрель в начальной дозе 300 – 600 мг , затем по 75 мг в сутки.
2.Антикоагулянты : нефракционированный гепарин 60 – 70 МЕ/кг В/В болюсно (5000 МЕ максимально),затем 12-15 МЕ/кг/час В/В капельно (1000 МЕ в час максимально ) под контролем АЧТВ ( в 1,5 – 2 раза выше нормы ) или
Низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс п/к : - фондапаринукс 2,5 мг п/к 1раз в сутки ;
- эноксапарин 1мг/кг п/к каждые 12 часов ;
- дальтепарин 120 МЕ /кг каждые 12 часов ;
- надропарин 86 МЕ /кг каждые 12 часов ;
Длительность терапии 2 – 5 суток .
3.Антиишемическая терапия :
- блокаторы b – адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности ( атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол ) ;
- нитраты ( изосорбида динитрат , изосорбида мононитрат ) или при их непереносимости сиднонимины ( сиднофарм );
- блокаторы кальциевых каналов ( верапамил , дилтиазем ) при наличии противопоказаний к b – блокаторам или у больных со стенокардией Принцметала .
4.Статины : ловастатин ,симвастатин, аторвастатин, розувастатин .
5. Ингибиторы АПФ или при их непереносимости блокаторы рецепторов ангиотензина
Перечень и объем дополнительных медицинских услуг
6.Ненаркотические и наркотические анальгетики при недостаточном эффекте нитратов короткого действия ;
7.Симптоматическая терапия ( антигипертензивная , антиаритмическая );
8.Хирургическая реваскуляризация миокарда (показания и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии ).
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОКС
( Рекомендации Европейского Общества кардиологов )
1.Первый шаг: оценка при поступлении (детальный расспрос ,точное описание симптомов ,тщательное физикальное обследование, определение факторов риска ИБС, регистрация ЭКГ и сравнение с предыдущей, биохимическое исследование крови ).
2.Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска ( низкий ,умерен-ный ,высокий риск ) с помощью программы GRACE (в баллах) ;
Группа низкого риска коронарных событий и осложнений : пациенты - без повторной ангинозной боли, без симптомов СН , без патологических изменений на ЭКГ, без повышения уровня тропонинов.
Группа умеренного риска : пациенты с - повышенным уровнем тропонина , динамикой сегмента ST или зубца T на ЭКГ > 0,5 мм , сахарным диабетом , сниженной функцией почек , снижением ФВ ЛЖ < 40% , ранней постинфарктной стенокардией ,ранее проведенное перкутанное коронарное вмешательство ,ранее проведенное АКШ .
Группа высокого риска : пациенты с – рефрактерной ангинозной болью, повторяющейся болью и депрессией сегмента ST (несмотря на интенсивную терапию ), клиническими симптомами СН или гемодинами- ческой нестабильностью , угрожающей жэизни аритмией .
3.Третий шаг : определение дальнейшей стратегии
( инвазивной или неинвазивной )
Консервативная стратегия проводится пациентам низкого риска.
Ранняя инвазивная стратегия проводится пациентам умеренного риска ,они нуждаются в проведении ангиографии не позднее 72 часов от начала заболевания .Перед проведением ангиографии больным назначают блока-торы гликопротеиновых рецепторов (абсиксимаб,тирофибан,эптифибатид).
Ургентная инвазивная стратегия проводится пациентам высокого риска.
4.Четвертый шаг : определение методики реваскуляризации
(Ангиопластика и/или стентирование , аорто-коронарное шунтирование).
5.Пятый шаг : выписка и ведение больных после выписки.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
Термин ОКС был введен в клиническую практику в связи с необходи-мостью активных методов лечения по ранней реваскуляризации (тромболи-тическая терапия ) еще до верификации диагноза острый инфаркт миокарда (ОИМ). Было установлено, что характер экстренного вмешательства опре-деляется положением сегмента ST по отношению к изолинии на ЭКГ. При подъеме сегмента ST выше изолинии тромболитическая терапия эффективна и показана , а при отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна и не показана .Подъем сегмента ST - это проявление трансмуральной ишемии миокарда, которая возникает вследствие полной окклюзии одной из маги-стральных коронарных артерий и приводит к развитию ОИМ. Таким обра-зом, принципиальное отличие в тактике ведения больных ОКС с подъемом сегмента ST является применение тромболизиса с целью ранней реперфузии миокарда.
ОИМ – это острый коронарный синдром вследствие внезапного прекращения коронарного кровотока по причине дестабилизации атероскле-ротической бляшки и тромбоза коронарной артерии, приводящий к развитию ишемического некроза миокарда.