49.Кишечная непроходимость (этиология,пат.Анатомия,клиника,диагностика,лечение).

Непроходимость кишечника-заб-е,характериз. Частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.

Пат.анатомия.Наиболее выраженные анатомические изменения наблюд при странгуляцион.непроходимости кишечника.Приводящая и ущемленная петли бывают багрово-синюшными,отечными,стенки их утолщены.В местах локализации странгуляцион.борозд уже в ранние сроки наступает некроз, а позднее-гангрена всей ущемленной петли.В брюшной полости в поздней стадии развития ОКН обнаруж.серозный или серозно-фибринозный экссудат.Париетальная и висцер.брюшина тусклая.

Этиология

причины, приводящие к развитию ОКН состоят из предрасполагающих и производящих факторов. К предрасполагающим относятся врожденные аномалии развития желудочно-кишечной трубки (сужение, наличие перегибов, перепонок), длинные брыжейки, наличие опухолей, паразитов (глисты), а также перенесенные ранее операции и заболевания, повлекшие за собой образование спаек в брюшной полости. К этой же группе относятся наружные и внутренние грыжи.К производящим моментам относят не регулярное питание, влекущее за собой гиперперистальтику, поносы или запоры, (инвагинацию, подъем тяжестей (завороты, ущемления).

Клиника и диагностика.

Ведущие симптомы ОКН: схваткообразные боли (появляются в момент перистальтической волны, рвота, гиперперистальтика, вздутие живота, задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков прошедших с начала заболевания.

Боли - наиболее ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными. При паралитической кишечной непроходимости боль постоянная разлитая, тупая, ноющая, сопровождается прогрессирующим вздутием живота.При спастической функциональной непроходимости боль также может быть тупой, разлитого характера, но чаще она схваткообразная, даже резкая.

Рвота При высокой кишечной непроходимости рвота многократная и не приносит облегчения. При низкой - редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать.

Задержка стула и газов- важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожнения. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при ОКН у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное положение, беспокойны. Температура тела вначале заболевания нормальная или пониженная (35,5-35,8*С). При осложнении непроходимости перитонитом температура повышается до 38-40*С. Пульс и АД могут колебаться. Выраженная тахикардия и низкие показатели АД указывают на гиповолемический и септический шок.

Вздутие живота - один из характерных признаков острой непроходимости кишечника. При высокой непроходимости вздутие может отсутствовать, выражена при толстокишечной ОКН. Ассиметрия живота отмечается при толстокишечной непроходимости.

Пальпация. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных можно прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). Болезненность в области пупка (с-м Тевенара).

" Шум плеска" является патогномоничным синдромом острой кишечной непроходимости. Его можно выявить при появлении определенного количества застойной жидкости в петлях кишок. Этот симптом появляется уже спустя 6 часов от начала заболевания .

В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напоминает консистенцию надутого мяча.

Аускультация

. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой" тишины). При аускультации живота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положительный симптом (Лотейссена), звук падающей капли в зоне перекрученной петли ( с-м Склярова). .

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно определить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инородное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержимое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки ( с-м Обуховской больницы).

Лабораторные данные

В крови в связи с дегидратацией гемоконцентрацией имеют место увеличение количества эритроцитов (до 6 млн. в 1 куб мм.), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях лейкоцитоз- 10000-20000 в 1 куб. мм. и увеличение СОЭ.

В биохимических анализах происходят изменения белкового состава. Наибольшие изменения претерпевают хлориды крови. Падение последних говорит о серьезном прогнозе и свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного. Наблюдаются гипокалиемия и гипонатриемия.

В течение ОКН принято выделять 3 периода:

1. Первый период (начальный) - от 2 до 12 часов, доминирующим симптомом является схваткообразная боль. Интоксикация выражена слабо. Рвота носит рефлекторный характер.

2. Второй период (промежуточный), от 12 до 36 часов. Постоянная боль, частая рвота, расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройство водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов. При этом состояние больного носит обратимый характер. При своевременной коррекции их и хирургическом вмешательстве удается спасти больного.

3. Третий период (терминальный) - больше 36 часов. Период перитонита и тяжелого токсикоза. Состояние больных крайне тяжелое, "каловая рвота", резкие гемодинамические сдвиги, живот вздут, перистальтики совершенно нет. Тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма.

Диагноз основывается на анализе данных анамнеза, клинического проявления болезни, лабораторных и инструментальных методов обследования. Особое значение при острой кишечной непроходимости имеет рентгенологическое исследование ( рентгеноскопии, рентгенографии брюшной полости, контрастное исследование тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригоскопии).

Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информации выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (чаши Клойбера), которые являются одним из ранних рентгенологическим признаком ОКН.

У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.

Лечение.

Лечение ОКН представляет нелегкую задачу. Консервативная терапия должна быть направлена на нормализацию гемодинамики, гиповолемии, декомпрессию ЖКТ, нормализацию расстройств минерального обмена и борьбу с интоксикацией печеночно-почечной недостаточностью. Эта терапия не только может ликвидировать у ряда больных явления ОКН, но и служить надежной предоперационной подготовкой.