- •«Утверждаю»
- •1. Питание беременных женщин
- •2. Питание кормящих матерей
- •3. Естественное вскармливание
- •4. Смешанное и искусственное вскармливание
- •5. Организация прикорма
- •6. Питание при железодефицитных состояниях (мкб-10 d50)
- •7. Профилактика и лечение рахита (мкб-10 е55.0)
- •8. Питание при белково-энергетической недостаточности (мкб-10 е44)
- •9. Диетотерапия и диетопрофилактика пищевой аллергии
- •10. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция
- •11. Питание при непереносимости углеводов
- •12. Питание при целиакии (мкб-10 к 90.0)
- •13. Питание при муковисцидозе (мкб-10 е84.0)
- •15. Питание при острых кишечных инфекциях у детей (мкб-10: а04.4; а08.0; а08.3)
- •16. Вскармливание недоношенных детей
- •17. Питание при фенилкетонурии (мкб-10 е70.0)
- •18. Питание при галактоземии (мкб-10 е74.2)
8. Питание при белково-энергетической недостаточности (мкб-10 е44)
В России долгие годы общепринятым был термин гипотрофия, что является синонимом белково-энергетичес-кой недостаточности.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) — алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
БЭН может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).
Патогенез БЭН определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает глубокие нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза.
Белково-энергетическая недостаточность проявляется не только потерей массы тела, но и гиповитаминоза-ми, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания.
До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на съездах педиатров классификация БЭН у детей. В мировой литературе и педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная Waterlow. В ее последней модификации (табл. 25) выделяют 2 основные формы: острую, проявляющуюся преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой физического развития. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.
Диагностика
Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл. 26).
Соматометрическиеметоды являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрас-тным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.
Поскольку наиболее объективными показателями состояния физического развития ребенка является не только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается не только при длительно текущем недостаточном питании, но и при тяжелых хронических заболеваниях ребенка.
В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.
В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные — о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. Ориентируясь на данные показатели, мы можем оценить тяжесть БЭН (табл. 27).
В соответствии с формулой его Z-скор равен -2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.
Диетическая коррекция белково-энергетической недостаточности
Основные правила организации лечебного питания при БЭН:
Устранение факторов, обусловливающих голодание;
Лечение основного заболевания;
Оптимальная диетотерапия: необходимо стремиться к обеспечению возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и мик-ронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище. При тяжелых степенях БЭН (II—III ст.) применяется принцип двухфазного питания: период выяснения пищевой толерантности и период переходного и оптимального питания. На первых этапах прибегают к «омоложению» диеты — используют женское молоко или адаптированные молочные смеси, увеличивают частоту кормлений до 7-10 в сутки; в наиболее тяжелых случаях применяется постоянное зондовое энтераль-ное питание в сочетании с частичным парентеральным питанием. Необходимо избегать необоснованного вытеснения женского молока или адаптированных молочных смесей продуктами прикорма; последовательно вводить продукты прикорма, постепенно наращивав их объем; использовать продукты прикорма промышленного производства;
Организация режима, ухода, массажа, ЛФК;
Стимуляция сниженных защитных сил организма;
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. При БЭН I степени необходимо наладить общий
режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании — адаптированным молочным смесям, обогащенным пробиотиками, галакто- и фрукто-олигосахаридами, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям и продуктам в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8—9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям. При БЭН I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период.
При БЭН II степени диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.
В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1—2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии — адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактаз-ной недостаточности, смесей с повышенной квотой сред-нецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка.
При нормальной переносимости назначенного питания постепенно (в течение 5—7 дней) увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. При достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь — жирового компонента рациона.
В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства, с последующим введением мяса, творога, желтка. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы.
На всем протяжении лечения детей с БЭН необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.
При БЭН III степени резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. БЭН III степени, вызванная алиментарным фактором, в России встречается в исключительных случаях, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I—II степени БЭН.
Причиной БЭН III степени у детей в нашей стране, как правило, является тяжелая соматическая патология, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.
Парентеральное питание начального периода должно проводиться постепенно, с применением в начальный период исключительно аминокислотных препаратов и растворов глюкозы. Жировые эмульсии при БЭН добавляются в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Парентеральное питание при БЭН должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических осложнений.
Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений К.ЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.
Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энте-ральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку — капельно, оптимально — с помощью инфузион-ного насоса). Постоянное медленное введение специализированных продуктов максимально оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при болюс-ном введении питательной смеси. При этом улучшается полостное пищеварение и постепенно повышается всасывающая способность кишки. Длительное энтераль-ное зондовое питание нормализует моторику верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент при таком питании модулирует секреторную и кислотообразующею функцию желудка, поддерживает адекватную экзок-ринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую^ кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы.
Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин., калорийная нагрузка — не более 1 ккал/мл, а осмолярность не более 350 мосмол/л. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицерида-ми («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала (табл. 28).
Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1% вдень (табл. 29).
Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости — до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период употребления смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.
При проведении постоянного энтерального зондово-го питания должны соблюдаться все правила асептики. Стерильность питательных растворов возможна только при применении готовых жидких питательных смесей.
Длительность периода постоянного энтерального зон-дового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексия, рвота, диарея). Проводится постепенное повышение калорийности и изменение состава пищи, осуществляется постепенный переход на болюсное введение питательной смеси при 7-10- разовом дневном кормлении. При улучшении состояния и аппетита, появлении значимых прибавок массы тела производится полная отмена постоянного зондового кормления. Далее проводится диетотерапия, как у детей с БЭН более легкой степенью тяжести, основными принципами которой являются омоложение пищи и поэтапность с выделением адаптационного, репарационного (промежуточного) и усиленного этапов питания.
В это время осуществляется адаптация к необходимому объёму и продолжается коррекция водно-минерального и белкового обмена. При этом ребенку пищу дают часто и небольшими порциями, постепенно их увеличивая (табл. 30). Недостающий объём пищи восполняется за счёт приёма внутрь растворов для регидратации.
В репарационный период осуществляется коррекция белков, жиров и углеводов, что приводит к повышению энергетической нагрузки (усиленное питание). Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с БЭН в итоге должен составить около 200 мл/кг, или 1/5 часть фактической массы. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энерготрат у детей в период реконвалесценции при БЭН.
В дальнейшем диета ребенка приближается к нормальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, меняется состав применяемых смесей. При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивается высококалорийное питание (130—200 ккал/кг/сут), с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки — 5 г/кг/сут., жиры — 6,5 г/кг/сут., углеводы — 14—16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5—2 месяца.
Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Хорошей считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней — 5—10 г/кг/сут. и низкой — менее 5 г/кг/сут.
Возможными причинами плохой прибавки массы являются: неадекватное питание (неправильный расчет питания, ограничение по частоте или объему питания, не соблюдение правил приготовления питательных смесей, отсутствие коррекции питания, недостатки ухода за ребенком), дефицит микронутриентов, текущий инфекционный процесс, психические проблемы (руминация, вызывание рвоты).
Медикаментозная терапия при БЭН III степени
Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности.
Начиная с периода адаптации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам (Креон). При дисбактериозе кишечника, повторных курсах антибактериальной терапии применяются биопрепараты.
Применение анаболических препаратов при БЭН осуществляется с осторожностью, так в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. При тяжелых формах БЭН витамины назначаются парентерально.
Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации.
Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В период разгара БЭН следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии — нативной плазме и иммуноглобулины. В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил, и биостимуляторы типа апилака, адаптагены.
Тактика ведения больных с БЭН III степени
Экспертами ВОЗ в 2003 г. разработаны и опубликованы рекомендации по ведению детей с БЭН, где регламентированы основные мероприятия по выхаживанию детей с тяжелой недостаточностью питания. Данные рекомендации целесообразно использовать при лечении детей с тяжелыми формами алиментарной БЭН.
Выделено 10 основных шагов:
предупреждение/лечение гипогликемии,
предупреждение/лечение гипотермии,
предупреждение/лечение дегидратации,
коррекция электролитного дисбаланса,
предупреждение/лечение инфекции,
коррекция дефицита микронутриентов,
осторожное начало кормления,
обеспечение прибавки массы и роста,
обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки,
дальнейшая реабилитация.
Мероприятия проводятся поэтапно (рис. 4), с учетом тяжести состояния больного ребенка и начинаются с коррекции и профилактики жизни угрожающих состояний.
Первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанных с ней возможных нарушений сознания. Если сознание ребенка не нарушено, но уровень глюкозы сыворотки крови снизился менее 3 ммоль/л, то ребенку показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (I ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд. Далее таким детям проводят частое кормление, каждые 30 минут, в течение 2 часов в объеме 25% от объема обычного разового кормления с последующим переводом на кормления каждые 2 часа без ночного перерыва. Если ребенок находится без сознания, в летаргии или у него отмечаются гипоглике-мические судороги, то такому ребенку необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, а далее проводить коррекцию гликемии введением через назогастральный зонд растворов глюкозы (10% 50 мл) или
сахарозы и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждые 2 часа без ночного перерыва. Всем детям с БЭН имеющим нарушения сывороточного уровня глюкозы показано проведение антиби-отикотерапии препаратами широкого спектра действия.
Второй шаг заключается в профилактике и лечении гипотермии у детей с БЭН. Если у ребенка ректальная температура снижена менее 35,5 С, то его необходимо срочно согреть: одеть в теплую одежду и шапку, укутать теплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Такого ребенка надо срочно накормить, назначить антибиотик широкого спектра действия и проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии.
Третий шаг — это лечение и профилактика дегидратации. Дети с БЭН имеют выраженные нарушения водно-электролитного обмена, низкий объем циркулирующей крови у них может отмечаться даже на фоне отеков. Из-за опасности быстрой декомпенсации состояния и развития острой сердечной недостаточности у детей с БЭН для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповоле-мического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартный солевой раствор, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфекциях, и, в первую очередь, при холере, не могут применяться у детей с БЭН из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль Na+/n) и недостаточного количества ионов калия. При недостаточности питания следует использовать специальный раствор для регидратаци детей с БЭН, в 1 литре которого содержится 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния.
Если у ребенка с БЭН имеются клинически выраженные признаки дегидратации или водянистая диарея, то ему показано проведение регидратационной терапии через рот или назогастральный зонд подобным раствором из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее 5-10 мл/кг/ч в последующие 4-10 часов с заменой в 4, 6, 8 и 10 часов введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком. Такие дети также должны кормиться каждые 2 часа без ночного перерыва. У них должен проводиться постоянный мониторинг состояния. Каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждый час в течение 12 часов должны оцениваться частота пульса и дыхания, частота и объем мочеиспусканий, частота и объем стула и рвоты.
Четвертый шаг направлен на коррекцию электролитного дисбаланса, который имеется у детей с БЭН. Как было сказано выше, дети с тяжелой БЭН имеют избыток натрия в организме, даже если его сывороточный уровень снижен. Имеется дефицит ионов калия и магния, который требует коррекции в течение первых 2 недель. Отеки, имеющиеся при БЭН, также связаны с электролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использовать диуретики, так как это может только усугубить имеющиеся нарушения и вызвать гиповолемический шок. Необходимо обеспечить регулярное поступление основных минералов в организм ребенка в достаточном количестве. Рекомендуется использовать калий в дозе 3-4 ммоль/кг/сут., магний — 0,4—0,6 ммоль/кг/сут.
Пятый шаг заключается в своевременном лечении и предупреждении инфекционных осложнений у детей с БЭН, у которых имеется вторичный комбинированный иммунодефицит.
Шестой шаг необходим для коррекции дефицита мик-ронутриентов, который имеется при любой форме БЭН. При этом шаге необходим крайне взвешенный подход. Хотя частота анемии при БЭН достаточно велика, препараты железа в ранние сроки выхаживание не применяются. Коррекция сидеропении проводится только после стабилизации состояния, отсутствии признаков инфекционного процесса, восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и наличии стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее, чем спустя 2 недели от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. С целью коррекции дефицита микронутри-ентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг/сут., цинка — 2 мг/кг/сут., меди — 0,3 мг/кг/сут., фолиевой кислоты — в первый день 5 мг, а далее 1 мг/сут., с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости.
Седьмой и восьмой шаги включают проведение сбалансированной диетотерапии с учетом тяжести состояния, нарушенной функции желудочно-кишечного тракта и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН часто требуют интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функции пищеварительной системы настолько велики, что применение обычной диетотерапии не способно значимо улучшить их состояние. Поэтому в этих случаях показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания.
Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в хорошем уходе, ласковом общении родителей с ребенком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе.
Десятый шаг предусматривает длительную реабилитацию, которая включает достаточное по частоте, объему, содержанию основных нутриентов и энергетической ценности питание, регулярные медицинские осмотры, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и минеральную коррекцию.
Материалы для данной главы предоставлены: к.м.н. Бушуевой Т.В. (Москва), к.м.н. Шумиловым П.В. (Москва), к.м.н. Рославцевой Е.А. (Москва), к.м.н. Рыбаковой Е.П. (Москва), к.м.н. Степановой Т.Н. (Москва), Украинцевым СЕ. (Москва).