Заключение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Шеметова, Галина Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Результаты информационного поиска и анализ известных нам публикаций свидетельствуют о значительной медико-социальной роли в здоровье населения заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. Об этом же свидетельствует статистика БКМС. Так, в Российской Федерации отмечается значительный рост зарегистрированных больных сдиагнозом, установленным впервые в связи с этой патологией, с 29,4 в 1999 году до 35,3 в 2002 году (на 1000 жителей).

2. Анализ статистических показателей за последние 10 лет свидетельствует о серьезных изменениях в структуре БКМС, что является рациональным обоснованием для тщательного изучения распространения этих заболеваний.

3. В связи с внедрением в стране МКБ-Х сравнительный анализ необходимо проводить раздельно в разные периоды времени: до 1998 года включительно и с 1999 года по настоящее время. Проведенное исследование выявило значительные изменения в распространенности целого ряда заболеваний: существенно сократилась заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца; отмечается некоторое уменьшение заболеваемости ревматоидным артритом и выраженный рост заболеваемости дегенеративными поражениями суставов и позвоночника, поражениями околосуставных мягких тканей и остеопоро-зом.

4. Частота заболеваемости отдельными нозологическими формами теснейшим образом связана с половозрастными особенностями населения. Для детского возраста типичными являются статические деформации позвоночника и связанные с этим нарушения осанки, плоскостопие; ювениль-ный идиопатический артрит, реактивные артропатии. Костно-мышечная патология у трудоспособного населения определяется тендерными особенностями: у мужчин преобладают поражения околосуставных мягких тканей, спондилопатии, у женщин - ревматоидный артрит, остеоартроз и ранний системный остеопороз. У пациентов пожилого и старческого возраста преобладают дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата и осложненные формы системного остеопороза.

5. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет специфические особенности в связи с климатогео-графическими, социально-экономическими и социально-экологическими факторами. Об этом свидетельствует значительный разброс показателей в разных административных округах и в разных территориях. Анализ распространенности этих заболеваний в Саратовской области выявил те же закономерности и на областном уровне. Географическое картографирование и ранжирование территории региона позволили выделить по типологическому признаку 4 группы районов: районы высокого риска, повышенного, среднего и низкого риска. К территориям высокого риска относятся крупные города области (Саратов, Балаково, Балашов).

6. Многофакторный анализ позволил существенно расширить представления о роли таких факторов неспецифической природы, как социально-экономическая обеспеченность населения, жилищные условия, алиментарное благополучие, обеспеченность стационарозамещаюшими формами медицинской помощи и других в формировании костно-мышечнойпатологии.

7. Разная степень влияния изученных факторов на заболеваемость населения различными нозологическими формами БКМС по обращаемости, а также на детскую инвалидность вследствие этой патологии является важным аргументом в пользу системного подхода к вопросам профилактики БКМС, предусматривающего необходимость комплексного воздействия как на эндогенные детерминанты, так и экзогенные влияния.

8. Анализ первичной медицинской документации больных с впервые выявленным диагнозом БКМС выявил ряд дефектов в организации лечебнопрофилактической помощи этому контингенту. К ним прежде всего относятся: недостаточная выявляемость и поздняя диагностика этих заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе, отсутствие дифференцированного подхода и выбора приоритетов в назначении программ восстановительного лечения и коррекции сопутствующих нарушений. Как правило, эти больные активно не патронируются врачами первичной помощи, чаще наблюдается самообращение; акцент в медицинской помощи этим пациентам смещен в сторону стационарной помощи. На стационарное лечение эти пациенты поступают с явлениями декомпенсации состояния, признаками нетрудоспособности и серьезными двигательными ограничениями.

9. Дефекты на этапах медицинской помощи приводят к постоянному росту стойкой нетрудоспособности, что типично для Российской Федерации в целом. Так, первичный выход на инвалидность увеличился с 4,7 в 1999 году до 5,2 в 2000 г. и 5,7 в 2001-2002 годах (на 10 000 населения). Подобная ситуация наблюдается во многих территориях России. Показатели первичного выхода на инвалидность по Саратовской области занижены, не отражают истинного положения и диктуют необходимость коррекции деятельности МСЭК.

Ю.Значительный рост БКМС отмечается и среди разных профессиональных групп населения. Нами это было изучено на примере заболеваемости у железнодорожников, в том числе в профессиях, связанных с подвижным составом и безопасностью движения. Число зарегистрированных заболеваний у железнодорожников увеличилось в 1,7 раза, при этом показатели заболеваемости БКМС существенно превысили аналогичные показатели по Саратовской области: 97,0 по сравнению с 66,2 на 1000 работающих в 2002 году.

11.Причины заболеваемости БКМС у территориального и ведомственного населения, как правило, связаны с физическим напряжением, статическими нагрузками, микро- и макротравматизмом, неблагоприятными климатическими и микроклиматическими условиями, жесткостью воды и другими неблагоприятными экологическими и санитарно-гигиеническими факторами.

12.Неблагополучие в связи с ростом БКМС, высокие показатели временной и стойкой нетрудоспособности в Российской Федерации, в административных округах, во многих районах Саратовской области заставляют вернуться к необходимости соблюдения принципов диспансеризации в отношении пациентов с активными клиническими проявлениями, пациентов часто и длительно болеющих, имеющих большое количество дней нетрудоспособности. Восстановительное лечение этих больных сопряжено с необходимостью продолжительных и повторных циклов с использованием медикаментозных и обязательного комплекса немедикаментозных методов лечения.

13.Анализ медицинской документации и документации МСЭК пациентов, признанных инвалидами вследствие БКМС, свидетельствует о недостаточном уровне реабилитационных мероприятий как медицинского, так и социального и профессионального характера. Целенаправленная тактика по профилактике, восстановительному лечению и реабилитации больных с БКМС нуждается в должном инструктивно-методическом комплексе.

М.Предложенная организационная модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани включает концептуальное обоснование, информационное, ресурсное и кадровое обеспечение. Практическая апробация разработанной модели в условиях Jle-чебно-профилактического комплекса « Здоровье» г.Саратова иполиклиники Дорожной клинической больницы Приволжской железной дороги показала, что важнейшими элементами данной системы являются активное выявление пациентов - лиц с высоким риском скелетно-мышечных поражений и больных с впервые выявленной патологией и своевременная реализация индивидуальных программ коррекционно-оздоровительных мероприятий для угрожаемых по патологии и дифференцированных комплексных программ восстановительного лечения и реабилитации для больных.

15.Наиболее перспективным направлением в решении проблемы БКМС является осуществление комплекса профилактических мероприятий, в первую очередь по отношению к «здоровому» контингенту, таких как: раннее выявление БКМС на этапе функциональных нарушений, проведение скрининговых методов диагностики. Не меньшее значение имеет проведение комплекса гигиенических и санитарно-просветительных мероприятий среди детского населения, женщин фертильного возраста, трудоспособного населения с высоким профессиональным риском БКМС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации в период до 2005 года, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997) и декларируемой ВОЗ Глобальной стратегией достижения « Здоровья для всех» в XXI веке, современный этап развития здравоохранения характеризуется поисками возможностей обеспечения населения доступной и качественной медицинской помощью. Серьезной и важной задачей является усиление целенаправленного влияния здравоохранения на социально-гигиенические процессы и в первую очередь — на заболеваемость населения. Реализация этих программ и задач в сложившейся социально-экономической ситуации в России, на фоне неблагоприятных тенденций роста заболеваемости по всем классам болезней, увеличения бремени их негативных последствий выдвигает на первый план проблему медико-социальной профилактики.

Особое место среди неинфекционных заболеваний принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Их важная роль определяется не только с сугубо медицинских, но и с социально-экономических позиций. БКМС отличаются широкой распространенностью, поражением всех возрастных групп населения, а также высокими показателями временной нетрудоспособности, ранней и стойкой инвалидизацией, снижением качества жизни пациентов и значительными финансовыми потерями для пациента и его семьи, тяжелыми медико-социальными и экономическими последствиями для общества. В структуре заболеваемости БКМС занимают одну из лидирующих позиций по числу дней нетрудоспособности и во всем мире являются одной из основных причин инвалидности.

Вместе с тем, медико-социальное значение этой патологии явно недооценивается, хотя традиционный индикатор глобального бремени болезни -смертность при БКМС - требует соответствующих серьезных исследований. Учитывая все это, ВОЗ (2000) была объявлена Международная декада костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010), призванная привлечь внимание общественности во всех странах мира к существующей проблеме. В рамках всемирной декады костно-суставных заболеваний большое значение придается изучению медико-социальной и экономической нагрузки на общество заболеваний опорно-двигательного аппарата, всестороннем осмыслении тех реальных факторов, которые оказывают влияние на формирование кост-но-мышечной патологии и ее прогрессирование.

Изучение поставленных в настоящем исследовании вопросов совершенствования медико-социальной помощи пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани показало, что закономерен повышенный интерес к проблемам профилактики скелетно-мышечных поражений и реабилитации больных с этой патологией. Решение этих проблем позволяет либо предупредить развитие заболеваний вообще, либо восстановить статус больного с костно-мышечной патологией, сократить сроки заболеваемости с временной нетрудоспособностью, снизить показатели первичного выхода на инвалидность, уменьшить последствия уже состоявшейся инвалидности.

Однако опыт показал, что повышение эффективности лечебно-реабилита-ционных программ больным с БКМС зависит не только от внедрения новых методов диагностики и восстановительного лечения; эффект восстановительного лечения, равно как и результативность профилактических мероприятий, во многом определяются организацией этих видов медицинской помощи. В нынешних социально-экономических условиях, характеризующихся как глубоким дефицитом финансовых средств, кризисом экономики и социальной сферы, так и реструктуризацией здравоохранения, вопросы оптимальной организации профилактической деятельности (в том числе профилактики инвалидности), эффективного использования ресурсов, выделяемых на обеспечение охраны здоровья населения, встают особенно остро.

Существующие территориальные различия в уровнях общей и первичной заболеваемости костно-мышечной патологией и в ресурсообеспеченности системы лечебно-профилактической помощи в разных федеральных округах Российской Федерации побудили нас провести всестороннее изучение ситуации по БКМС на региональном уровне - в Саратовской области. Саратовская агломерация сегодня выделена в экологически неблагополучный район, характеризующийся сложным комплексом взаимосвязанных экономических, социальных и экологических проблем. Кроме того, мы исходили из того, что знание эпидемиологических и медико-социальных аспектов БКМС на уровне субъекта федерации и структуры потребностей этой категории населения в различных видах медицинской помощи является важным элементом при планировании и финансировании профилактических программ как на региональном, так и государственном уровне.

Установлено, что за годы изучения в Саратовской области отмечается существенный рост числа пациентов с БКМС, зарегистрированных в ЛПУ: показатель общей заболеваемости БКМС в 1994 году составлял 52,8 %о, а в 2003 - 78,5%о. Общая заболеваемость БКМС увеличилась с 144 533 человек в 1994 г.до 208 570 в 2003 г.(на 44,3%): среди взрослых с 121 802 до 139 874 (на 14,8%); среди детей - с 16 715 до 41 680 (на 149,4%); среди подростков - с 6016 до 27 016(349,1%).

Количество впервые диагностированных БКМС в расчете на 1000 населения возросло среди всего населения с 20,1 случаев в 1994 г. до 31,9 в 2003 г.(на 58,7%): среди взрослых с 29,6 до 29,9 ( на 1,0%), среди детей - с 18,9 до 32,4 (на 71,4%), среди подростков - с 26,9 случаев в 1994 г. до 62,0 случаев в 2003 г. (130,5%).

Обращают на себя внимание выраженные негативные изменения, касающиеся класса БКМС, произошедшие в подростковой и детской популяциях населения Саратовской области и значительно превышающие аналогичные показатели по Российской Федерации.

Наглядный рост общей заболеваемости БКМС отмечен как в крупных городах (Саратов, Балаково, Балашов, Энгельс), так и в большинстве районов области. Анализ среднегодовых показателей общей и первичной заболеваемости БКМС по данным обращаемости населения в ЛПУ на всей территории области показал, что во всех возрастных группах наибольшие значения регистрировались преимущественно в крупных городах - областного и районного подчинения, наименьшие — в небольших сельских и отдаленных районах. Полученные данные отчасти могут быть объяснимы разным уровнем организации, качества и доступности оказания медицинской помощи населению - лучшей обеспеченностью медицинской помощью в крупных городах и более высоким уровнем выявляемости патологии. Для того, чтобы улучшить организацию и качество медицинского обслуживания населения в сельских районах Саратовской области мы провели мероприятия образовательно-организационного характера с врачами первичного звена здравоохранения. Была внедрена методика активного выявления пациентов с костно-суставно-мышечными поражениями путем анкетного и инструментального компьютеризированного скрининга, дающая возможность ранней диагностики патологии, своевременного назначения пациентам с высоким риском БКМС оздоро-вительно-коррекционных программ, а больным с впервые выявленной патологией -индивидуальных программ восстановительного лечения.

Проведенное географическое картографирование, ранжирование территории области по выраженности костно-мышечной патологии и сопряженный анализ картограмм заболеваемости населения БКМС с картами функционального зонирования, загрязнения атмосферного воздуха, почвенного покрова, поверхностных вод и др. позволило установить, что более высокие показатели заболеваемости выявлены у населения, проживающего вблизи зон техногенного экологического неблагополучия. Использование медико-географического картографирования на основе ГИС-технологии продемонстрировало возможность визуализации различий показателей в разных районах области, позволило выявить проблемные задачи и может быть рекомендовано при принятии решений системы управления, прежде всего профилактической направленности.

Политика решений в здравоохранении на региональном уровне тесно связана не только с объективным анализом эпидемиологических данных, но и с изучением факторов, влияющих на формирование патологии и ее неблагоприятный прогноз. Результаты корреляционного анализа показали, что существуют внешние детерминантные связи общей заболеваемости наиболее социально значимыми формами БКМС с целым комплексом факторов - социально-экономических, экологических, алиментарным и пр., многие из которых является управляемыми. Модель управленческого решения в отношении всей группы БКМС должна быть многомерной, динамичной, максимально учитывать воздействие всего комплекса факторов для каждой нозологической группы БКМС и с учетом региональных особенностей.

Обоснование социально-экономической значимости БКМС неразрывно сопряжено с определением затрат, обусловленных временной и стойкой нетрудоспособностью, и теми лечебно-профилактическими и реабилитационными мероприятиями, которые позволяют сохранить трудоспособность и избежать инвалидности. Полученные данные свидетельствуют, что в течение года в области по причине БКМС теряется в различных отраслях экономики от 649729 до 754 635 рабочих дней, что, несомненно, подтверждает важное социально-экономическое значение БКМС. Временная нетрудоспособность, связанная с этой патологией, занимает III место в днях и IV место в случаях среди всех классов болезней. Показателитрудопотерь в связи с БКМС на каждые 100 работающих возросли с 3,2 случаев в 1994 г. до 4,98 в 2003 г. и, соответственно, с 44,8 до 71,5 - в днях нетрудоспособности. Средняя продолжительность одного случая заболевания за эти годы составляла 14,0-14,4 дней, что в 2 раза выше средней длительности одного случая ВУТ по болезни в большинстве развитых стран.

Вместе с тем, анализ динамики заболеваемости с ВУТ лиц с костно-мышечной патологией в 1996-2003 гг. выявил их некоторое уменьшение (на 10,5%) в Саратовской области по сравнению с явным ростом этих показателей по РФ в целом. Тенденцию к снижению показателей заболеваемости с

ВУТ в связи с БКМС можно интрепретировать как результат снижения обращаемости населения за медицинской помощью в ЛПУ из-за боязни людей потерять в заработке или вовсе лишиться рабочего места. С другой стороны, отказ от оформления листка нетрудоспособности по болезни и, соответственно, от получения адекватного восстановительного лечения нередко приводит к хронизации патологического процесса, прогрессированию заболевания.

Расчет экономических потерь от заболеваемости с ВУТ работников, страдающих БКМС, выполненный с макроэкономических позиций, показал, что экономический ущерб огромен и исчисляется величиной более 15,9 млрд.руб. Экономические потери от заболеваемости работников БКМС обусловлены не только выплатой пособий по временной нетрудоспособности, но прежде всего, отрицательным влиянием на производство валового внутреннего продукта, уровень национального дохода государства, уменьшением экономического потенциала России.

Характеристику непрямых затрат, связанных с временной нетрудоспособностью вследствие БКМС, дополняют потери, обусловленные наступлением инвалидности. Инвалидность вследствие БКМС в 2001-2003 гг. в Саратовской области занимает III ранговое место (после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований) в общей структуре причин стойкой утраты трудоспособности (для сравнения: в 1992 г.- VIII ранговое место, в 1999-2000 гг. - V место). Удельный вес инвалидов с костно-мышечной патологией составляет 7,3% в общем контингенте инвалидов. Эти показатели по Саратовской области согласуются с общероссийскими данными. В то же время по Саратовской области отмечено снижение абсолютного числа и уровней инвалидности в последние годы. Эти тенденции на региональном уровне отличаются от российских, вступают в противоречие с постоянно возрастающим уровнем заболеваемости БКМС и могут быть обусловлены несовершеством медико-социальной экспертизы.

Территориями с наиболее высокими показателями инвалидности в связи с БКМС в Саратовской области явились: Базарно-Карабулакский район (9,6 на 1000 населения), Балтайский (7,7), Ровенский (6,5) и Новоузенский (6,3 на 1000 населения) районы, в основном характеризующиеся недостаточным развитием промышленного производства, напряженностью в социально-экономической сфере - низким уровнем денежных доходов населения, падением уровня жизни.

Выявлено увеличение числа детей-инвалидов с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, причем эта тенденция прослеживается как на региональном уровне, так и и по Российской Федерации в целом. Удельный вес БКМС как причины инвалидности детей в РФ с 1996 по 2002 гг. увеличился на 30,3%. Количество детей-инвалидов (015 лет) в связи с БКМС в РФ за эти же годы возросло и в абсолютных (на 15,1% - с 443 018 до 509 878), и в относительных показателях (на 38,8% - с 138,3 до 191,9 на 10 тыс. соответствующего населения). В структуре ведущих ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидизации детей, ограничение способности передвигаться занимает II место и составляет 26,6%. Анализ причин роста детской инвалидности позволяет сделать вывод, что целый ряд неблагоприятных тенденций оказывает влияние на формирование патологии опорно-двигательного аппарата: повышение частоты врожденных пороков развития (врожденная мышечная кривошея, врожденный сколиоз, дисплазии тазобедренных суставов, врожденная патология стоп) и наследственных заболеваний; особое влияние оказывают родовые травмы нервной системы с синдромом тонусных расстройств и последующим развитием ротационного вида нарушения осанки.

Проведенное исследование выявило целый ряд недостатков в организации медицинской помощи пациентам с БКМС, среди них прежде всего такие, как поздняя диагностика скелетно-мышечных поражений, игнорирование вопросов первичной профилактики, несвоевременное направление на восстановительное лечение, недостаточный уровень подготовки кадров в области профилактической и реабилитационной медицины, слабое информационное обеспечение и недостаточная компьютеризация рабочих мест врача. В нашем исследовании предпринята попытка разработать методические подходы к профилактике костно-суставно-мышечных поражений и реабилитации больных с БКМС, позволяющие преодолеть эти недостатки и сформировать модель профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Модель комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани включает в себя концептуальные основы, информационное, ресурсное и кадровое обеспечение, статистическую документацию, вопросы финансирования профилактических мероприятий. Определены организационные, управленческие и научно-исследовательские приоритеты, касающиеся профилактики патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани. Реализация предложенной модели может быть осуществлена через новое функциональное подразделение в структуре отделения профилактики поликлиники - кабинет профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. Среди основных задач кабинета профилактики БКМС: 1)активное выявление пациентов, угрожаемых по костно-мышечной патологии и нуждающихся в коррекционно-оздоровительных программах, или больных с впервые выявленной патологией, подлежащихвосстановительному лечению; 2) осуществление индивидуальных программ профилактики или восстановительного лечения, 3) реабилитационный мониторинг и 4) оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Практическое внедрение разработанных организационных форм профилактики и восстановительного лечения на базе лечебно-профилактического комплекса « Здоровье» и поликлиники Дорожной клинической больницы г.Саратова подтвердило их целесообразность и достаточно высокую медицинскую и социальную значимость. Объективными критериями эффективности предложенной организационно-функциональной модели комплексной профилактики болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани являются достигнутые результаты восстановления физического и социально-трудового статусов больных с суставной патологией, отсутствие манифестации костно-мышечной патологии в течение 2-х лет наблюдения в группе лиц с ее высоким риском и прошедшим курсы оздоровления, а также итоги социологического опроса больных и медицинских работников.

Разработанные и апробированные в процессе эксперимента методические подходы к профилактике и реабилитации и соответствующие их организационные формы могут быть использованы в других регионах Российской Федерации, а также могут быть экстраполированы на любую другую патологию.

Здравоохранение — отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступногомедицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья^[1].

Представляет собой совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского,санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление емумедицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Для осуществления этих мер создаются специальные социальные институты.