Комплексное лечение ожоговых больных
Лечение ожогового шока на догоспитальном этапе:
1) Покой, повязки, 2) введение антигистаминных препаратов и анальгетики, 3) во время транспортировки – фентанил, дроперидол, 4) борьба с общим охлаждением, 5) компенсация плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).
В стационаре – в противошоковую палату. Следует учитывать, что наибольшие потери жидкости происходят в первые 8-12 часов и продолжаются около 2 суток. При обширных ожогах потеря плазмы до 6-8 литров в сутки. Суточные потери белка – 70-80 г и более. Существуют различные формулы для расчета жидкости, но основные положения таковы:
Объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от массы тела больного.
В первые 8 часов после получения ожога вводят 1/2 или 2/3 от суточного объема жидкости.
Во 2 и 3 сутки объем вводимой жидкости составляет не более 5% от массы тела.
Формула Брока:
1 мл ∙ массу тела ( в кг) ∙ площадь ожога (III – IV ст) (в %) + 2000 мл 5% раствора глюкозы, причем половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.
Обезболивание– общее. Метод выбора – закись азота. В связи с плазмопотерей – ее восполнение.
Контроль диуреза: постоянный катетер. Критерием адекватности инфузионной терапии является поддержание ЦВД в пределах 70-150 мм водного столба, почасового диуреза 2 мл на 1 кг в час, гематокрит в пределах 38-42%.
После купирования ожогового шока лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии наряду с проведение дезинтоксикационной терапии следует восполнять имеющеюся потерю плазмы, провести коррекцию гипо- и диспротеинемии и вторичной анемии; устранение метаболического ацидоза путем введения гидрокарбоната натрия, трисамина и лактасола; назначение антигистаминных препаратов, антибиотикотерапию. Одновременно проводят подготовку к оперативному восстановлению утраченного кожного покрова, т.к. своевременно выполненная кожная пластика является важнейшим средством профилактики и лечения ожогового истощения.
Особенности клинического течения ожогов у детей:
Лечение детей должно проводиться с учетом особой тяжести течения у них шока и ожоговой токсемии. Ожоговое истощение у детей развивается раньше и прогрессирует быстрее, чем при аналогичных ожогах у взрослых.
Следует учитывать, что к развитию шока и острой токсемии у детей приводят ожоги, значительно меньшие по площади, чем у взрослых. Это связано с несовершенством адаптационных механизмов. У детей раннего возраста шок может развиться при поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% поверхности тела.
Нарушения гемодинамики у детей клиники ожоговой болезни проявляются резко выраженной тахикардией (до 140-160 в мин.), мобильностью систолического артериального давления. Гипоксия и метаболический ацидоз при ожоговом шоке у детей выражены больше, чем у взрослых с аналогичным сравнением по тяжести ожога.
Постоянными проявлениями ожогового шока у детей являются олигоурия и анурия, часто значительно более выпвженные, чем у взрослых.
Период острой токсемии характеризуется стойкой лихорадкой. У 70% детей развиваются нервно-психические расстройства.
В периоде септикотоксемии у маленьких детей отмечается склонность к генерализованной инфекции, в связи с чем сепсис у них возникает чаще, чем у взрослых.
Период реконвалесценции характеризуется, прежде всего быстрым улучшением самочувствия. Дети, перенесшие ожоговую болезнь, подвержены простудным заболеваниям.
Вопросы для самоподготовки:
1. Общий план лечения больного с термическим ожогом.
2. Первая помощь при ожогах.
3. Задачи и принципы лечения ожогового шока (обезболивание трансфузионная терапия, критерии её достаточности; применение гормонов).
4. Задачи и принципы лечения острой токсемии.
5. Профилактика и лечение ожоговой инфекции.
6. Профилактика ожогового истощения и борьба с ним.
7. Влияние различных методов местного лечения на течение интоксикации и септикотоксемии.
8. Техника первичной обработки ожогов различных степеней.
9. Показания и противопоказания к первичному иссечению некротизированной кожи.
10. Сущность и техника открытого лечения ожога.
11. Сущность и техника закрытого лечения ожога.
12. Достоинства и недостатки, показания и противопоказания к применению открытого и закрытого методов.
13. Показания и противопоказания к кожной ауто- и аллопластике при ожогах.
14. Методы пересадки кожи.
15. Определение понятий «отморожение», «ознобление». «общее замерзание»
16. Патогенез и патологическая анатомия отморожений.
17. Классификация отморожений (периоды, фазы).
18. Местные изменения при отморожениях I-II-III-IV степени.
19. Лечение в дореактивном периоде.
20. Лечение в реактивном периоде.
21. Показание к некротомии и некрэктомии, техника.
22. Остаточные явления и осложнения при отморожениях
Литература:
Основная:
Петров С.В. Общая хирургия: учебник (2-е изд.) – Спб, Питер, 2003. – 768с.
Дополнительная:
Захарченко М.П., Новожилов Г.Н., Положенцев С.Д., Захаров В.И. Тепловые поражения Санкт-Петербург,2001