5.5 Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия печени: верхняя – VI межреберье по правым окологрудинной, срединно-ключичной VI ребро и передней подмышечной линиям VII ребро соответственно;

Нижняя граница печени по краю реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

1. Правая срединно-ключичная линия – 9 см.

2. Передняя срединная линия – 8 см.

3. Косой размер – 7 см.

Пальпация печени: пальпируется на уровне пупка, поверхность и край печени бугристый, плотный, закругленный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в месте проекции желчного пузыря нет. Симптомы Ортнера, Кера, Мюси, Мерфи – отрицательные.

Поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Пальпация в области проекции поджелудочной железы безболезненна.

Селезенка перкуторно определяется в обычном месте, 8 х 5 см. Пропальпировать её не удаётся из-за выраженной подкожной клетчатки.

5.6 Система мочеотделения. При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии кожных покровов не выявлено. Симптом Пастернацкого (поколачивание) справа и слева отрицательные. Болезненности при сдавливании мышц поясницы нет. При бимануальной пальпации в горизонтальном положении почки не определяются. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек безболезненна. Пальпация области мочевого пузыря безболезненна, перкуторно мочевой пузыре находится на 1 см выше лобковой кости. Моча обычного цвета.

5.7 Эндокринная система. Тело развито пропорционально, индекс массы тела – 35,8. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. Отмечает сухость кожи. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы нет, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. При пальпации долей узловых включений не выявлено. Тремора конечностей. Экзофтальма, энофтальма не выявлено.

5.8 Нервно-психическая сфера и органы чувств. В окружающей обстановке, во времени, пространстве ориентирована. Тактильная, болевая чувствительность не снижена. Парезов, параличей нет. Обоняние, осязание, вкус не изменены. Имеются нарушения сна с частыми пробуждениями. Слух в норме.

6. Представление о больном.

На основании жалоб: на периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберье, жгучего характера, чаще в ночные часы, сопровождающиеся бессонницей, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов; на тошноту в вечерние часы, на изжогу после приема пищи; на сердцебиение в покое и одышку при физической нагрузке; на повышение артериального давления до 190/90 мм.рт.ст.

На основании данных анамнеза: заболела через 3 года после холецистэктомии, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, на фоне диеты и приема спазмолитиков (но-шпа) боли купировались. С января 2015 года стала беспокоить изжога после приема пищи, в марте появились ночные боли, сопровождающиеся бессонницей, пациентка обратилась к участковому терапевту, госпитализирована в плановом порядке.

На основании анамнеза жизни: операция эндоскопическая холецистэктомия (1990 г).

На основании данных осмотра и клинического обследования: рубцы после эндоскопической холецистэктомии; при пальпации живот мягкий, безболезненный.

Дифференциальный диагноз:

1. Дискинезия желчевыводящих путей.

2. Холангиолитиаз.

3. Холедохолитиаз.

План обследования:

Лабораторные методы;

1. Клинический анализ крови;

2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, АЛТ, ACT, щелочная фосфотаза, гамма-глутаминтрансфераза, кетоновые тела).

3. МНО;

4. Анализ крови на сифилис РМП, РПГА;

5. Общий анализ мочи;

6. Кал на яйца гельминтов.

Инструментальные методы:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. ЭКГ.

4. УЗИ сердца.

5. ЭФГДС.