7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования

1. Развернутый анализ крови(от 08.04): Er – 4,71*/л (норма - 3.9-5.0 × 10¹²/л); Hb-142 г/л (норма - 121 – 151 г/л); L – 9,14*/л (норма - 3.8-9.8 × 10⁹/л); Tr – 166*/л (норма - 190-405 × 10⁹/л); эоз-1 (норма – 0-1), с/я-58 (норма - 43-76), п/я-1 (норма - 1-3), лимф-34 (норма - 17-48), мон-6 (норма - 4-11); баз-0, СОЭ-40мм/ч (норма - 3 – 10 мм/ч).

2. Биохимический анализ крови(от 08.04): общий белок – 70,2 г/л (норма – 65-85 г/л); глюкоза – 7,08 (норма 3,3-6,1); мочевина – 13,4 ммоль/л (норма – 2,5-8,32 ммоль/л); билирубин общий – 72 мкМ/л (норма – 8,5-20,5 мкмоль/л); АЛТ – 13,6 Ед/л (норма – 7-53 ед/л); АСТ – 13,2 Ед/л (норма – 11-47 ед/л); холестерин – 4,36 ммоль/л (норма 3,0-6,0 ммоль/л); ЛПНП – 2,78; ЛПВП – 1,09; ТГ – 1,56; щелочная фосфотаза – 233 Ед/л (норма – <290 ед/л); гам-глутамтрнсф – 60,6 Ед/л (норма – <50 МЕ/л), амилаза – 26,9 Ед (норма – 20-100 Ед); К⁺ – 4,67; Nа⁺ – 156,7.

3. МНО (08.04): 2,04 (норма 2-3).

4. Анализ крови на сифилис (от 08.04): реакции РМП, РПГА отрицательные.

5. Общий анализ мочи(от 08.04): уд.вес – 1015; билирубин – большое количество; глюкоза – отр.; pH – 5,5; белок – отр.; лейк – в поле зр.

6. Кал на яйца гельминтов(от 08.04): не обнаружены.

7. УЗИ ОБП (от 9.04): Заключение: гепатомегалия. Признаки жирового гепатоза. Очаговое образование печени (наиболее вероятно киста). Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты почек (1,8 см; 2,9 см).

8. ФЛГ от 6.09.14 г.: патологии не выявлено.

9. УЗИ сердца от 30.03.14 г.: дилатация левого предсердия. Диастолическая дисфункция миокарда. Очаги фиброза по межжелудочковой перегородке. Регургитация митрального клапана 1 стадии, на аорте 0-1 стадии. СДЛА 36-38 мм.рт.ст. Умеренная легочная гипертензия. Фиброз аортального клапана. ФВ 58%.

10. ЭКГ от 9.04: ритм несинусовый с ЧСС 130 в минуту. ЭОС отклонена влево. Фибрилляция предсердий со средней частотой сокращений желудочков 130 уд. в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

8. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб: на периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберье, жгучего характера, чаще в ночные часы, сопровождающиеся бессонницей, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов; на тошноту в вечерние часы, на изжогу после приема пищи; на сердцебиение в покое и одышку при физической нагрузке; на повышение артериального давления до 190/90 мм.рт.ст.

На основании данных анамнеза: заболела через 3 года после холецистэктомии, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, на фоне диеты и приема спазмолитиков (но-шпа) боли купировались. С января 2015 года стала беспокоить изжога после приема пищи, в марте появились ночные боли, сопровождающиеся бессонницей, пациентка обратилась к участковому терапевту, госпитализирована в плановом порядке.

На основании анамнеза жизни: операция эндоскопическая холецистэктомия (1990 г).

На основании данных осмотра и клинического обследования: рубцы после эндоскопической холецистэктомии; при пальпации живот мягкий, безболезненный.

На основании лабораторных и инструментальных исследований: Заключение УЗИ ОБП: гепатомегалия. Признаки жирового гепатоза. Очаговое образование печени (наиболее вероятно киста). Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты почек (1,8 см; 2,9 см). ЭКГ: ритм несинусовый с ЧСС 130 в минуту. ЭОС отклонена влево. Фибрилляция предсердий со средней частотой сокращений желудочков 130 уд. в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:

1. Болевой синдром – боли в эпигастральной области и в правом подреберье.

2. Синдром диспепсии – тошнота после приема пищи, изжога.

3. Первичная экзокринная недостаточность – прогрессирующий фиброз паренхимы ПЖ с развитием абсолютного дефицита панкреатических ферментов (билиарнозависимый панкреатит), проявляется диффузными изменениями поджелудочной железы.

4. Синдром вторичной экзокринной недостаточности – асинхронизм поступления желчи и панкреатического секрета в 12-ти п.к. (инактивация или недостаточная активация панкреатических ферментов), что проявляется тошнотой и изжогой после приема пищи.

5. Синдром артериальной гипертензии – из анамнеза выяснено, что страдает гипертонической болезнью с 1990 года, АД повышалось до 190/90 мм.рт.ст.

6. Синдром аритмии – по ЭКГ ритм не синусовый с ЧСС 130 в минуту. Фибрилляция предсердий со средней частотой сокращений желудочков 130 уд. в минуту.

Объединив вышеуказанное можно поставить Диагноз клинический: Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчекаменная болезнь, холецистэктомия в 2005 г.

Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 2 степени, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность 1.

План лечения:

1. Режим палатный;

2. Диета щадящая, с низким содержания жира (40г в сутки растительных жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов. Из рациона исключаются: алкогольные напитки, газированная вода, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди; Частые приемы небольшого количества пищи (5–6–раз) способствуют нормализации давления в ДПК, регулирует опорожнение протоковой системы.

3. Гастроцепин 50 мг х 2 раза в сутки, за 30 минут до еды;

4. Тазоцин (Пиперациллин+Тазобактам) по 4.5 г (4 г пиперациллина и 0.5 г тазобактама) каждые 8 ч.

5. Энзистал 192 мг по 1 таблетке х 3 раза в день во время приема пищи;

6. Нитросорбид 10 мг х 1 раз в день;

7. Леркамен 10 мг по 1 таб. в день (в обед);

8. Варфарин 2,5 мг х 2 раза в день внутрь (контроль МНО);

9. Лозап 50 мг по 1 таб. в день (вечером);

10. Сатогексал 80 мг по 2 таб. х 2 раза в день;

11. Сулодексид 250 ЛЕ х 1 раз в день (между приемами пищи);

12. Бисопролол 10 мг х 1 раз в сутки (утром);

13. Омез 20мг по 1 капсуле 2р/день (утро, вечер);