- •Обязательное медицинское страхование, его субъекты
- •Гражданин (застрахованный)
- •Страхователь
- •Страховая медицинская организация (страховщик)
- •Медицинское учреждение
- •Федеральный и Территориальные Фонды обязательного медицинского страхования
- •Глава 17 Бюджетного кодекса, посвященная государственным внебюджетным фондам, содержит определение их правового статуса, порядок составления, утверждения и контроля исполнения их бюджетов.
- •Взаимодействие субъектов (участников) обязательного медицинского страхования
- •Взаимодействие страхователя и тфомс
- •Взаимодействие тфомс и страховой медицинской организации
- •Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя
- •Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения
- •Правовые основы разработки и утверждения тпгг
- •1.1. Федеральный уровень
- •1.2. Уровень субъекта рф (Иркутская область)
- •I. Общие положения
- •II. Виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно
- •III. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
- •IV. Медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов всех уровней
- •V. Нормативы объемов медицинской помощи
- •VI. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
- •VII. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •Цели, принципы формирования и структура тпгг
- •Виды медицинской помощи, предоставляемые населению в рамках тпгг
- •П о с т а н о в л е н и е
- •1 О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2009 год9 февраля 2009 Иркутск № 38-пп
- •Раздел 1. Общие положения
- •Раздел 2. Виды медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации в Иркутской области бесплатно
- •Раздел 3. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Иркутской области
- •Раздел 4. Медицинская помощь, предоставляемая гражданам Российской Федерации в Иркутской области за счет областного бюджета и местных бюджетов
- •Раздел 5. Условия оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Иркутской области
- •Раздел 6. Нормативы объема медицинской помощи
- •Раздел 7. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
- •Раздел 8. Подушевые нормативы финансирования Программы
- •Раздел 9. Критерии доступности и качества медицинской помощи
Взаимодействие субъектов (участников) обязательного медицинского страхования
Изучение взаимодействия субъектов ОМС позволит более правильно понять функционирование системы в целом. Взаимодействие субъектов ОМС отражено в «Типовых правилах обязательного медицинского страхования» утвержденных Исполнительным директором ФОМС и согласованных руководителем Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.
Типовые правила ОМС регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к Правилам ОМС, разрабатываемым и утверждаемым органами исполнительной власти на территории субъектов РФ.
Взаимодействие страхователя и тфомс
Страхователи по обязательному медицинскому страхованию для работающих и неработающих граждан определены выше.
Необходимо отметить, что до 2001г. уплата страховых взносов на ОМС работающих граждан производилась страхователями непосредственно на счета Федерального и территориальных фондов ОМС. Взнос на ОМС работающих граждан был определен в размере 2,8% от фонда заработной платы, из которых:
2,0% поступали на расчетные счета ТФОМС (и их филиалов),
0,8% поступали на расчетный счет ФОМС.
Взаимодействие тфомс и страховой медицинской организации
Отношения между ТФОМС и СМО регулируются договором «О финансировании обязательного медицинского страхования», форма которого является приложением к Типовым правилам ОМС, утвержденным директором ФОМС и согласованным руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью.
В соответствии с условиями договора ТФОМС обязуется финансировать СМО с учетом количества застрахованных граждан по установленным дифференцированным половозрастным нормативам, т.е. нормативам, учитывающим потребности в медицинской помощи конкретной половозрастной группы;
СМО обязуется использовать полученные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, оплачивать медицинскую помощь застрахованным в объеме Территориальной программы ОМС, осуществлять контроль качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.
За невыполнение сторонами условий договора предусмотрена ответственность экономического характера (финансовые санкции).
Из средств, полученных от фонда, СМО оплачивает медицинскую помощь и формирует страховые резервы (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв предупредительных мероприятий). Для проведения страхования, экспертизы качества медицинской помощи, выплаты заработной платы сотрудникам, хозяйственных расходов СМО необходимы средства на ведение дела. Размер этих средств (как правило, не более 5 % от полученных средств, в Иркутской области - 3%) устанавливается и контролируется ТФОМС. То есть, чем большее количество человек СМО застрахует, тем больше средств, в том числе и на ведение дела, она получит. Чтобы застраховать больше, страховая компания должна работать лучше, эффективно защищать права застрахованных, они не должны иметь проблем с медицинским обслуживанием в рамках программ ОМС, а медицинские учреждения должны своевременно получать средства за оказанные услуги. Элементы здоровой конкуренции, в конечном счете, благоприятно сказываются на обслуживании застрахованных граждан.
Важнейшими задачами СМО являются защита прав застрахованных и медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи (КМП).