РЖД_сборник

II съездИспользованыдорожных нейрморфологическиехирургов критерии – оценивались9 изменениявследующихзонах:пульпозноеядро,фиброзноекольцо, замыкательные пластинки, прилегающая к замыкательным пластинкам часть тел позвонков, элементы связочного аппарата (задняя продольная связка). Определялись выраженность деге- неративно-некротическихизменений,клеточныереакцииввиде дистрофии и некроза хондроцитов (нотохордальных клеток), либо процессы регенерации (в частности степень клеточной пролиферации), изменения порядка расположения клеток и волокон. По совокупности критериев дегенеративных изменений межпозвонковых дисков выделены минимальная, умеренная и выраженная степени.

Изменениямежпозвонковыхдисковподанныммагнитно-резо- нанснойтомографииописывалисьпообщеизвестнымкритериям

Pfirmann C.: с I по V степень.

ВРезультаты1 группе исследования выявлены преимущественно I–II степень дегенерации по Pfirmann C. и минимальные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков при морфологическом исследовании. Во 2 группе исследования – III степень дегенерации по Pfirmann C. и умеренные изменения при мор - фологическом исследовании. В 3 группе исследования – IV–V степень по Pfirmann C. и выраженные – при морфологическом исследовании.

ВыявленапрямаякорреляциямеждуморфологическойкартинойикритериямиизменениймежпозвонковыхдисковпоPfirmann C.вовсехгруппахпациентов,приэтомстепеньдегенерации,определяемаяморфологическимметодомбылапрямопропорциональна стадии дегенерации по Pfirmann C.

ИсследованиеЗак ючение степенидегенерациимежпозвонковыхдисков является перспективным направлением, позволяющим определитьвозможнуюхирургическуютактику.Требуетсядальнейшее исследование на большем количестве материала.

10	II съезд дорожных нейрохирургов

ПЕРКУТАННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА

ПРИ ГЕМАНГИОМАХ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ

Д.С. Астапенков 1,ПОЗВОНКОВИ.В. Сорвилов 2, А.Ю. Бастрон 2

1 Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава

РФ, Челябинск 2 ДорожнаяВертебропластикаклиниче кая больница, как технологияна ст. ЧелябинскмалоинвазивногоОАО «РЖД», Челябинскхирур-

гического лечения при гемангиомах тел позвонков, в настоящее время является золотым стандартом (Дуров О.В. с соавт., 2004; Barr J.D. et al., 2000). Наряду с достоинствами, методика обладает и некоторыми недостатками, наиболее опасным из них является возможноеэпидуральноераспространениецементасневрологическимиосложнениями(BarrJ.D.etal.,2000).Миграцияполимера чащевсегосвязанастехническимипогрешностямииможетбыть предотвращена или минимизирована в большинстве случаев (Дуров О.В. с соавт., 2004). продемонстрировать результаты вертебропластикиЦе ь исследованияпри гемангиомах: тел грудных и поясничных позвонков.

ВертебропластикаМатериал методывыполнена 40 пациентам в возрасте от

33 до 86 лет. Большинство пациентов – 24 составили женщины, мужчиныпредставлены16пациентами.Доипослевмешательства оценивали интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале Освестри.Катамнезсоставил10лет.Вмешательствопроводилось под флюороскопическим контролем на аппарате типа «С-дуга» фирмы«Philips»,Нидерланды.Длявертебропластикииспользова-

лись наборы PCD «Stryker», DePuy «V-max» (США) и «Mendec Spine kit»(Италия)срекомендованнымипроизводителямирентгенкон-

трастными цементами «Simplex P», «Spineplex», «DePuy» (США) и «Mendec Spine» (Италия).

ВсеРезультатыоперациибылиобсуждениепроведеныподместнойинфильтрационной анестезией, в 50 % случаев потребовалось кратковременное дополнительное внутривенное обезболивание. С целью верте-

бропластикиII съезд дорожныхнаминейрохирурговиспользовались чрескожный заднебоковой11и транспедикулярныйдоступы.Передвведениемцементавозможно выполнение контрастного исследования – флебоспондилографии. С этой целью использовали препарат «Телебрикс», широко применяющийся в урологической практике. Следует учитывать, что реальное распространение цемента не может строго соответствовать распространению контраста, что позволяет многим авторамотказатьсяотпроведенияфлебоспондилографиикакот малоинформативного и небезопасного исследования (Barr J.D. et al., 2000). Вертебропластику во всех случаях осуществляли при помощи специальных инъекционных систем, а после полной полимеризации иглы Cook удаляли. Наложения швов, как правило, не требовалось. Подавляющее большинство пациентов активизировано в вертикальное положение через 2 часа после вмешательства, выписка из стационара выполнялась на следующие сутки. Результаты лечения 39 (97,5 %) пациентов оценены как удовлетворительные и хорошие. Клинически актуальное осложнение получено в одном случае (неудовлетворительный результат лечения), что составило 2,5 % наблюдений. При выполнениичрескожноготранспедикулярногодоступаубольнойс сопутствующей коронарной патологией на операционном столе сформировался острый коронарный синдром, который успешно купированврезультатеинтенсивнойтерапии,вертебропластика не выполнена. Различные выходы цемента за пределы тела позвонка отмечены в семи случаях (17,5 %), в количестве 0,5–1,5 мл, что не являлось клинически актуальным и не потребовало оперативного вмешательства.

ТакимЗ лючениеобразом применение чрескожной вертебропластики при гемангиомах тел грудных и поясничных позвонков является максимально эффективным.

Вертебропластику целесообразно выполнять под местной анестезией в присутствии анестезиолога.

Наиболее безопасным для вертебропластики является чрескожный транспедикулярный доступ.

12	II съезд дорожных нейрохирургов

СИМУЛЯЦИОННЫЕ МОДЕЛИ ОБХОДНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА НА СОСУДАХ

Е.Г. Белых 1, 2, Г.С. ЖдановичПЛАЦЕНТЫ4, T. Lei 2, P. Nakaji 2, M.C. Preul 2, В.А.

Бывальцев 1, 3, 4

1Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

2Barrow Neurological Institute, Division of Neurological Surgery St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona, USA

3НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск

4Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

ТехникаВведениеналожения микроанастомоза является основным навыкомвнейрососудистойхирургии,которыйдолженбытьмаксимально освоен в условиях микрохирургической лаборатории. Это требует значительного временного ресурса, а так же наличия соответствующих моделей и материалов для практики. Авторы описываютвозможностьиспользованияартерийплацентычеловека(АПЧ)иартерийплацентыкоровы(АПК)всовершенствовании микрососудистых навыков.

ИсследованиеМатериал методобреноды этическимикомитетамиорганизаций. Всего с 2013 по 2015 гг. авторами проведено три курса микрохирургическоготренингасиспользованиемвкачествеобъектадля тренинга плаценты человека, в которых участвовали более 60 нейрохирургов,ординаторовистудентов,атакжепродолжительныетренингивнерабочеговремени.Проанализированыданные анкетированияиоценкинавыковналожениямикроанастомозов7 ординаторови10нейрохирургов,имеющихмикрохирургический опыт,атакже10студентови3ординаторовбезподобногоопыта, которые практиковали наложение анастомоза в соответствии с разработанным учебным модулем с использованием АПЧ/АКП, подключенными к инфузионной системе, в которую под давлением нагнетался окрашенный раствор. Качество выполненного анастомоза оценивали с помощью шкалы Northwestern Objective MicroanastomosisAssessmentTool(NOMAT).Анкетированиеучаст-

ников произведено с помощью разработанной субъективной шкалы. При гистологическом и морфометрическом анализе ис-

следуемыхII съезд дорожныхсосудовнейрохирурговпроведено сравнение характеристик 30 АПЧ13 и 10 АПК.

ДиаметрРезультатыАПЧ 0,8–3,0 мм схож с диаметром средней мозговой артерии 0,8–3,5 мм. Проксимальные 8,0–9,0 мм и дистальные 2,0–3,0 мм сегменты АПК соответствуют диаметру внутренней сонной3,2–9,8ммирадиальнойартерий2,0–3,0мм.Втожевремя показано,чтотолщинасосудистойстенкиАПЧдостовернобольше, чемсоответствующийподиаметрусосудчеловека(P<0,05).АПЧи АПКуспешноиспользованыдлямоделированиянизкопроточных и высокопроточных шунтирующих экстра-интра краниальных обходныхмикроанастомозов.Оценкаэффективностивыполнения микроанастомозовреспондентаминаразработанныхмоделяхпоказала, что средний балл в первой группе участников без опыта микрохирургии составляет 37,2 ± 7,0 против 62,7 ± 6,1 баллов в группе имеющих опыт участников тренинга ( < 0,01, конструктная валидность). Рассчитанная вероятностьлогарифмического распределенияводнуизгруппсоответствует50баллампошкале NOMAT.Прианкетировании27/30участниковотметиливысокую реалистичность модели, 29/30 указали схожую условиям настоящейоперациисложностьвыполненияанастомоза(содержательная валидность); 30/30 указали на целесообразность использования данной модели для усовершенствования навыков микроанастомозов.

АПЧЗаключениеи АКП являются высоко реалистичными, анатомически сопоставимыми моделями сосудов головного мозга человека, эффективными для получения навыков наложения микроанастомозовимикродиссекциипримикрохирургическомтренинге. Доказано, что разработанные симуляционные модели микроанастомозов, обладают высокой содержательной, очевидной и конструктной валидностью. Более 50 баллов по шкале NOMAT указываетнауспешноевыполнениезадачипоналожениюмикроанастомоза.

Исследование выполнено при поддержке гранта Президента Российской ФедерацииСП-156.2013.4

14	II съезд дорожных нейрохирургов

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МИНИИНВАЗИВНОЙ

И ОТКРЫТОЙ ХИРУРГИИ ПУТАМЕНАЛЬНЫХ

В.Э. Борисов, Э.Б. БорисовКРОВОИЗЛИЯНИЙ, В.П. Хунданов, Б.З. Цыбиков, И.М. Бухаев

РеспубликанскаяВнастоящееклиническаявремяоткрытоебольницавмешательствоим. Н.А. Семашкопри, Уланпутаменаль-Удэ -

ныхгематомахвыполняютвосновномпринарастаниикомпрессии идислокациимозга,вовсехостальныхслучаяхпредпочитаютпроизводить миниинвазивные операции.

сравнение результатов хирургического лечения пациентовЦельс путаменальными: кровоизлияниями миниинвазивными (эндоскопическим, пункционно-аспирационным, локальным фибринолизом) и микрохирургическим методами.

ПроведенМатериалысравнительныйме оды анализрезультатовхирургического лечения4-хгрупппациентовспутаменальнымикровоизлияниями безпрорывавжелудочковуюсистему.Возрастпациентовсоставил от 32 до 56 лет. Операции были проведены в первые 24–36 часов. Группытакжебылисопоставимыпотяжестисостоянияихарактеру кровоизлияния.Запериодс01.2012г.по04.2015г.внейрохирургическомотделенииГАУЗ«Республиканскаяклиническаябольница им. Н.А. Семашко» г. Улан-Удэ прооперированы 82 (37 женщин, 45 мужчин)пациентасгеморрагическимиинсультамипутаменальной локализации.Пункционнаяаспирацияприменялась24пациентам (29,27%),пункционнаяаспирацияслокальнымфибринолизом–13 пациентам (15,85 %), эндоскопическое удаление проведено 5 пациентам(6,10%),открытоеоперативноелечениеиспользовалось у 40 пациентов (48,78 %),

УРезультатыпациентов,оперированныхобсужде ие методомпункционнойаспирации, получены следующие результаты: у 3-х больных отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 7 сохранялась умеренная инвалидизация,у11–глубокаяинвалидизация.Умерли3пациента

(12,50 %).

II съездРезультатыдорожн хлечениянейрохирурговметодом пункционной аспирации с ло15- кальным фибринолизом: у 2-х больных отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 4-х сохранялась умеренная инвалидизация, у 5 – глубокая инвалидизация. Умерли 2 пациента

(15,38 %).

У пациентов, оперированных методом эндоскопии, получены следующие результаты: у одного больного отмечен полный регресс неврологических нарушений, у 2-х сохранялась умеренная инвалидизация, у 2-х – глубокая инвалидизация.

При микрохирургическом методе лечения: полный регресс неврологических нарушений отмечен у 3-х больных, у 4 пациентов – умеренная инвалидизация, у 19 – глубокая инвалидизация. Летальность в группе составила 35 % (14 пациентов).

ПриЗаключениеоперативном лечении путаменальных кровоизлияний без прорыва в желудочковую систему миниинвазивные методы оперативного лечения имеют преимущество перед открытыми операциями.

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ДЕКОМПРЕСИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

В.А. Бывальцев 1, 2, 3, 4, ЕПОЗВОНОЧНИ.Г. Белых 2, А.А.КалининА 1, 3, А.Э. Будаев 3, А.А. Егоров 3, А.О. Асанцев 3, Г.С. Жданович 3

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск

РискВведениепослеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на внедрение малотравматичных хирургических методик

16			II съезд дорожных ней охирург
	и использование современных антибактериальных препаратов,
остается актуальной проблемой современной вертебрологии.
Авторами внедрен протокол комбинированной профилактики
послеоперационныхинфекционныхосложненийпривыполнении
задних доступов к позвоночному каналу пояснично-крестцового
	Цель исследования:		провести анализ эффективности пред-
отдела позвоночника.
ложенного способа профилактики инфекционных осложнений
привыполнениидекомпресивно-стабилизирующихвмешательств
	Материалы методы
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
	Проведен проспективный анализ данных хирургического
лечения пациентов, оперированных в Центре нейрохирур -
гии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-
ПассажирскийОАО«РЖД»за2014год.Показаниямикоперации
являлисьнестабильныеистенозирующиеформыдегенератив-
но-дистрофическихзаболеванийпояснично-крестцовогоотдела
позвоночника, клинически проявляющиеся компрессионным
корешковым синдромом или синдромом каудогенной переме-
жающейся хромоты.
		n
	Пациенты,оперированныедовнедренияпротокола,состави-
						n
ли1группу( =34)–группуклиническогоконтроля;пациенты,
оперированные после внедрения протокола – 2 группу ( = 17).
Протоколпрофилактикипослеоперационныхосложненийвклю-
чал:(1)выполнениетрансфораминальногоспондилодезаспри-
менением портальных минимально-инвазивных ретракторов и
				n
чрезкожную установку систем транспедикулярной фиксации с
использованием канюлированных винтов (					= 10); (2) при ис-
					n
пользованиистандартногодоступаосуществлялосьослабление
ретракторов каждые 30 минут на 3 минуты (						= 7); (3) местное

применение порошка Ванкомицина перед ушиванием раны; (4) раствор Бупивакаина 0,25% с адреналином 1:100000 в параспинальные мышцы и подкожно перед закрытием операционной раны;(5)тщательныйгемостазипослойноеушиваниераныпод операционным микроскопом.

Хирургическую рану фотографировали на 2, 5, 7, 10 сутки послеоперации.Отечностьигиперемиюкраевраны,формирование

рубцаII съездоценивалидорожных нейрохирурговпо3-бальнойшкале.Исследоваласьпотребность17 пациента в анальгетиках, динамика болевого синдрома по ВАШ в области вмешательства. Анализировали снижение абсолютного и относительного риска инфекционных осложнений, в том числе инфекцийповерхностныхслоевпослеоперационнойраны.Анализ проведенсиспользованиемкритериевнепараметрическойстатистики на программном обеспечении Statistica 8.0.

ВоРезультатывторойгруппеустановленозначимоеснижениеотечности и гиперемии краев хирургической раны к третьим суткам после операции по сравнению с первой ( = 0,003; = 0,026 Yates corrected). Болевой синдром в областиpχ2 вмешательстваpχ2 был значимоменьшевовторойгруппепосравнениюсгруппойконтроля, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах ( = 0,006). Потребность в обезболивающих препаратах была вышеp в первой группе на 1 сутки послеоперационного периода ( u =0,003).Частотаинфекционныхосложненийопределенастатистическиp значимо выше в первой группе. Выявлено снижение рискаu развития послеоперационных осложнений: ОР (1 группа) = 0,33; OP (2 группа) = 10,0; Снижение абсолютного риска = 0,2;

ЧБНЛ = 5,0.

Внедрениеыводы протокола комбинированной профилактики послеоперационных осложнений, включающего тщательный микрохирургический гемостаз и послойное ушивание раны современным шовным материалом, в том числе при минимально инвазивныхдоступах,эффективноподобраннуюпериоперационнуюантибактериальнуюпрофилактикуиместнуюинфильтрационную анестезию позволило оптимизировать течение раневого процесса, снизить риск инфекционных осложнений, уменьшить болевойсиндромвобластивмешательствапосравнениюсгруппой контроля.

18	II съезд дорожных нейрохирургов

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕПРЯМОЙ ФОРАМИНАЛЬНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАТИЧНЫМ ФОРАМИНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

В.А. Бывальцев Сороковиков 1, 2, 4,

1, 2, 3, 4 1, 3 2

ПОЗВОНОЧНИКА, А.А. Калинин , Е.Г. Белых , В.А.

А.А. Егоров 3, А.Э. Будаев 3, В.В. Шепелев 5, А.Ф. Хачикян 6

1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск

2Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск

51477 Военно-морской клинический госпиталь МО РФ, Владивосток

6Институт хирургии им. А.Л. Микаеляна, Ереван

БолиВведение,связанныесостенозомразличныхотделовпозвоночного каналапоясничногоотделапозвоночника,носятрецидивирующий характер и значительно ухудшают качество жизни пациентов. В общей популяции симптоматичный фораминальный стеноз выявляется в 8–10 % случаев. Хирургическая тактика в отношении даннойкатегориипациентовнеоднозначна.Досихпорнерешены вопросы объема декомпрессии, необходимости и виде стабилизации оперированного сегмента. Восстановление анатомо-физио- логических взаимоотношений при минимальной операционной травмеприсимптоматичномфораминальномстенозепоясничного отдела позвоночника стимулирует к поиску новых технологическихрешений.Всвязисэтим,разработаныивнедреныразличные межостистые спейсеры, использование которых минимизирует хирургическую агрессию в отношении анатомических структур, способствуетуменьшениювнутридисковогодавленияиувеличениюразмерафораминальныхотверстий.Вопросоцелесообразностииспользованиямежостистыхимплантатовдосихпоростается нерешенным.

С 2012 года на базе Центра нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» внедрен дистракционный межостистый спейсер Helifix для пер-