РЖД_сборник

II съезд дорожных нейрохирургов

69

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ЦЕНТРЕ НЕЙРОХИРУРГИИ ДОРОЖНОЙ

КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ НА СТАНЦИИ

Г.ЮИРКУТСК. Левина-4ПАССАЖИРСКИЙ, И.М. Куперман 2, АОАО.А. Калинин«РЖД»1, 4, В.А. Бывальцев 1, 3, 4, 5

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Компания Евраз Медикал, Москва

3 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

4 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

5 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

НаВведениесовременном этапе развития нейрохирургии актуальным является обеспечение нейрофизиологического контроля для предотвращения интра- и послоперационных ятрогенных осложнений. С этой целью при выполнении спинальных и интракраниальных хирургических вмешательств широкое распространение получиламетодикаинтраоперационногонейрофизиологического мониторинга (ИОНМ). провести анализ результатов примененияЦельинтраоперационногоисследования: нейрофизиологического мониторинга в Центре нейрохирургии Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД».

СМатериал2015г.привыполнениимет ды оперативныхвмешательстввЦентре нейрохирургии НУЗ ДКБ на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» внедрено использование ИОНМ. Для его реализации использоваласьсистемаинтраоперационногомониторингаISISIOM System (Inomed). Проведен мониторинг 11 оперативных вмешательств из них: 4 – при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночного столба (стеноз позвоночного канала, грыжи межпозвонковых дисков, сегментарная нестабильность), 4 – при удаленииэкстра-иинтрамедуллярныхновообразованийи3–при удалении поверхностных и глубинных опухолей головного мозга.

70 II съезд дорожных нейрохирургов

Результаты
В ходе операций проводились методики: спонтанная и стиму-
ляционнаяэлектромиография(ЭМГ),соматосенсорныевызванные
потенциалы (ССВП), транскраниальные моторные вызванные по-
			m.orbicularisoris,m.orbicularis
тенциалы(ТкМВП).Приоперативныхс				вмешательствахнаголовном
oculi, m. masseter,
мозгевыполнялсямониторингЭМГ
	ССВП, ТкМВП. Корковые ССВП регистрировали с
		m.medianus,m.tibialis
игольчатых скальповых электродов с точек С3, С4, Cz, Fz; ритмиче-
скаястимуляцияс					сдвухсторон.Приоперациях
наспинноммозгеипридегенеративно-дистрофическихизменениях
позвоночникаосуществлялисьметодикиЭМГсмышц,соответству-
ющих сегментам спинного мозга, ТкМВП, ССВП. При исследовании
ТкМВПэлектродыустанавливалисьвточкахна1–1,5сммедиальнее
С3–С4,ответрегистрировалсятакжесзаинтересованныхмышц.
Принейрофизиологическоммониторингезначимыхизменений
исследуемыхпараметров,требующихпрекращенияилимодифика-

цииоперативноговмешательства,ненаблюдалось.Враннемпослеоперационном периоде во всех случаях ( = 11) ухудшения общего состоянияиусугубленияневрологическогоn дефицитаневыявлено.

НейрофизиологическийЗаключен мониторинг позволяет обеспечить контрольипрофилактикуинтра-ипослеоперационныхосложне- ний, увеличить радикальность оперативного вмешательства при сохранениифункциональногосостоянияоперированногосегмента нервной системы, а также провести контроль и определить безопасность металлофиксации позвоночного столба.

К ВОПРОСУ О СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ

М.Б. Негреева,ПОЗВОНОЧНИКАВ.Н. Кувина, В.С. КопыловИ ТАЗА, В.А. Шендеров

Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

НесмотряВведениенауспехи,достигнутыевизученииотдельныхдегене- ративно-дистрофическихпораженийопорно-двигательнойсистемы, отсутствуетоднозначноерешениепроблемысочетанныхдеформа-

цийизаболеванийпозвоночникаитаза,ихвзаимовлияниядругна
II съезд дорожных нейрохирургов							71
друга,чтоиопределяетактуальностьихдальнейшегоизучения.
		оценитьособенности(динамики)истепеньтяжестисоче-
таннойпатологиипозвоночникаитазадетей,подростковиюношей.
Цель:
Проанализированы ортопедические и рентгенологические
Материалы			методы
показатели 51 обследуемого с сочетанными деформациями по-
звоночника и таза в возрасте от 8 до 21 года. Среди них 31 девоч-
ка/девушка, 20 – мальчиков/юношей. Пациенты разделены на 3
группы. В первую вошли 10 детей, 5 девочек и 5 мальчиков, в воз-
расте 8–10 лет. Вторую образовали 20 подростков, 13 девочек и 7
мальчиков 11–15 лет. Третью составили 13 девушек и 8 юношей
(21 обследуемый) в возрасте от 16 до 21 года.
У пациентов всех групп отмечены деформации позвоночника
Результа ы			обсуждение
и таза	диспластического				происхождения. Среди нозологических
форм наиболее часто встречаемые: сколиоз, ращепление дуги по-
звонка – скрытая s						, ретроспондилолистез, асимметрия
таза,аваскулярныйнекрозголовокбедренныхкостей,коксартроз.
				pina bifida
В первой группе сколиоз 1 степени тяжести отмечен у 6 де-
тей, из них у 5 – грудопоясничного отдела позвоночника, а у 4
обследуемых имел место грудной и грудопоясничный сколиоз 2
степени. Вместе с этим, у 3 детей диагностирована							, у

6 – ретроспондилолистез (позвонков или ПДС) L2–S1, L3–S1, L5–S1.
	Spina bifida
Асимметрия таза 1, 2 и 3 степени тяжести имела место, соответ-
ственно,у2,4и4детей.Аваскулярныйнекрозголовокбедренных
костейдиагностировану9обследуемых,изниху2детей–1стадии,
у одного ребёнка – 1–2 стадии, у 6 детей – 2 стадии.
Во второй группе сколиоз 1 степени тяжести отмечен у 14
подростков, из них у 8 обследуемых грудопоясничного отдела
позвоночника, а сколиоз 2 степени у 6 детей, из них у 4 – грудопо-
ясничный. Наряду с этим, у 7 подростков диагностирована
,у11–ретроспондилолистез(позвонковилиПДС)L4–S1, L2–L5,
L4–S1, L3–S1, L1–S1, L1–L5, L4–S1.		Spina
bifida
Асимметриятаза1,2и3степенитяжестиимеламесто,соответ-
ственно,у7,7и6детей.Аваскулярныйнекрозголовокбедренных
костей диагностирован у 16 человек, из них у 6 детей – 1 стадии,
у 4-х обследуемых – 1–2 стадии, у 5 человек – 2 стадии и у одного

ребёнка72 – 2–3 стадии. У одного подросткаII съезд дорожныхвыявленнейрохирурговкоксартроз 1 степени тяжести.

Вгруппеюношейидевушеку17обследуемыхдиагностирован сколиоз 1 и 2 степени тяжести, соответственно, 12 и 5 человек. При этом Spina bifida выявлена у 9 детей, ретроспондилолистез

(позвонков или ПДС) L –S , L –S , L –S , Th –S у 8 человек.

У всех обследуемых3 определена1 5 1 1 асимметрия1 12 1 таза 1, 2 3 степени тяжести, соответственно, у 12, 4 и 5 человек. У 6 обследуемых отмечен аваскулярный некроз головок бедренных костей 1, 1–2 и 2 степени, соответственно, у 2, 1 и 3 детей. Наряду с этим, у 10 юношейидевушекдиагностировандиспластическийкоксартроз, двусторонний1–2 степени тяжестиу6обследуемых,односторонний 1 и 3 степени тяжести, соответственно, у 2 и 2 детей.

ТакимВыводыобразом,анализируявозрастнуюдинамикусочетанной патологииудетейможнозаключить,чтокпериодуюношествана фонесохраняющегося(непрогрессирующего)сколиоза1степени тяжести,асимметриитаза1–2степенипараллельнососнижением частоты аваскулярных некрозов происходит увеличение количества коксартрозов.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСКУТАНТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ НУКЛЕОТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПАЦИЕНТОВ С ДИCКОРАДИКУЛЯРНЫМ КОНФЛИКТОМ ПОЯСНИЧНОС.Ю. Панасенков-КРЕСТЦОВОГО, В.А. БывальцевОТДЕЛА,ПОЗВОНОЧНИКАА.А. Калинин ,

1 1, 2, 3, 4 1, 3

В.А. Сороковиков 2, 4, Е.Г. Белых 2

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

ПрименениеАктуаль остьчрескожных миниинвазивных методов лечения дискорадикулярного конфликта является активно развиваю-

щимся направлением современной вертебрологии. Тем не менее,
II съезд дорожных				ейрохирургов			73
эффективностьразличныхметодикпродолжаетактивноизучать-
ся. Так, механическая и лазерная декомпрессии межпозвонковых
дисков имеют схожие показания к применению, но при этом
опубликованные отдаленные эффекты методик противоречивы.
Сравнительной оценки результатов указанных методик ранее не
проводилось.
			провестисравнительныйанализэффективноститранс-
кутаннойлазернойимеханическойэндоскопическойнуклеотомии
	Цель:
при лечении пациентов с диcкорадикулярным конфликтом пояс-
нично-крестцового отдела позвоночника.
	Проведен ретроспективный анализ проспективно собранных
	Материалы			методы
данных о 48 пациентах с диско-радикулярным конфликтом, опе-
рированныхвЦентренейрохирургииНУЗДорожнойклинической
больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» с 2009 по
2014 гг.
	Пациенты разделены на две репрезентативные группы: пер-
вую ( = 23) составили пациенты, которым выполнена лазерная
нуклеотомия; вторую ( = 25) – оперированные по методике
		n
механической эндоскопической нуклеотомии. Авторы не имели
				n
заинтересованности в пользу какой-либо методики при выборе
способа операции пациента. Оценку отдаленной эффективности
операции производили на основании степени болевого синдрома
по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), качества жизни по
опроснику Освестри (ODI), субъективной шкале исхода Macnab.
	При проведении межгруппового анализа по полу, возрасту,
	Результаты						болевогоpсиндро-
массо-ростовым показателям и выраженностиp
ма перед операцией группы были сравнимы (							χ2 = 0,43; U = 0,68;
	U = 0,6;		U=0,57соответственно).Прианализевыраженностибо-
левогосиндромапослеоперациивыявленоегозначимоеснижение
p		p				W = 0,0002) в первой группе и с
с 75 (70; 85) мм до 20 (17; 30) мм (
84,5 (75; 92) мм до 20 (15; 30) мм (						W = 0,0001) во второй. Анализ
					p
качестважизнипоODIпоказалзначимоеулучшениефункциональ-
					p
ного состояния с 80 (66; 84) до 30 (24; 48) баллов в первой группе
(	W = 0,0002) и с 73,5 (70; 82) до 32 (18; 38) баллов ( W = 0,0001) во
p							p

второй74 .ВкатамнезевсреднемчерезII3съезд(2;5)дорожныхгодаотмеченйрохирурговминимальныйуровеньболевогосиндромапоВАШихорошеефункциональное состояниепоODI,приэтомстатистическизначимоймежгрупповой разницы не выявлено ( = 0,6). При анализе удовлетворенности пациентамипроведеннойpUоперациейпошкалеMacnabвотдаленном периодеполученыпреимущественноотличныеихорошиерезультаты – более 85 % для обеих групп, с отсутствием статистически значимой межгрупповой разницы (pU = 0,4).

ТранскутаннаяВыводы лазерная и механическая эндоскопическая нуклеотомия являются высокоэффективными миниинвазивными хирургическими вмешательствами при лечении пациентов с дискорадикулярным конфликтом пояснично-крестцового отдела позвоночника.Вышеупомянутыеметодикиимеютсхожиеотдаленные результаты по уровню боли по ВАШ и качеству жизни по ODI.

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСФОРАМИНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИСКЭКТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО

С.Ю. ПанасенковОТДЕЛА, В.А. БывальцевПОЗВОНОЧНИКА, А.А. Калинин ,

1 1, 2, 3, 4 1, 3

В.А. Сороковиков 2, 4, Е.Г. Белых 2

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

МалоинвазивныеВведе оперативныевмешательства,направленные наустранениедиско-радикулярногоконфликтаизвнеканального доступа,повсеместнопризнаныменеетравматичнымивсравнении страдиционноймикродискэктомиейивпоследниедвадесятилетия получили бурное развитие и совершенствование.

II съезд дорожных ней		хирургов		75
Цельдегенеративнымирабо :
тов с	провести анализ результатов лечения пациен-
			поражениями межпозвонковых дисков
поясничного отдела позвоночника при использовании методики
Материалы и м тоды
трансфораминальной эндоскопической дискэктомии.
С2015г.вЦентренейрохирургииНУЗДорожнойклинической
больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» внедрена ме-
тодикатрансфораминальнойэндоскопическойдискэктомиисис-
пользованием системы «SpineTIP» (Karl Storz) c рабочим каналом
эндоскопа 3,6 мм.
За период с января по май 2015 г. 18 пациентам выполнена
трансфораминальнаядискэктомиянапоясничномуровне,изкото-
рыхнауровнеLIV–LV–12операций,LIII–LIV–4операции,LII–LIII – 2
операции. Сроки наблюдения составили от 1 до 3 месяцев.
Анализрезультатовпроводилиподинамикеследующихпара-
метров:интенсивностьболевыхощущенийповизуально-аналого-
вой шкале боли (ВАШ), качество жизни пациентов с проблемами
в спине Освестри (ODI), субъективная удовлетворенность резуль-
татом оперативного лечения по шкале Macnab и возвращение
Результаты
пациентов к трудовой деятельности.
Привыпискеотмечензначительныйрегрессболевогосиндрома
			p
по ВАШ в среднем с 90 до 5 мм, а также улучшение качества жизни
поODIвсреднемс74до6баллов(				<0,001).Всреднемвтечение2-х

(1; 3) месяцев после операции уровень болевого синдрома по ВАШ составил6мм( =0,6),афункциональноесостояниеотмеченопациентамив8балловp ( =0,5).ПрисубъективнойоценкепошкалеMacnab послеоперационныеp исходыраспределилисьследующимобразом:от- лично–у10(55%)пациентов,хорошо–у6(34%),удовлетворитель- но – у 2 (11 %). 13 пациентов (72 %) вернулись к прежней трудовой деятельности в течение 3-х недель после операции, 4 пациента (22 %)–через6недельпослеоперации.В1случае(6%)верифицирован клинически значимый пролапс межпозвонкового диска и пациент былподвергнутоткрытомуоперативномувмешательству.

ВЗаключениеработе представлен опыт устранения дискорадикулярного конфликта методикой трансфораминальной эндоскопии – при

анализе76 ранних послеоперационныхII съездисходовдорожныхполученыйрохирурговположительные клинические эффекты и быстрое восстановление трудоспособности. Требуются дальнейшие исследования результатов эффективностиданнойметодики,атакжесравнительныйанализ с известными аналогами дискэктомии.

КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ РУБЦОВО-СПАЕЧНЫМ

О.В. Скляренко , В.А. Сороковиков			, З.В. Кошкарева ,
ЭПИДУРИТОМ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
1		1, 2	1
	Л.А. Дмитриева 1, 3

1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск 3 ИркутскийАктуальнойгосударственныйпроблемоймедицинскийсовременнойуниверсивертеброневрологии, Иркутск

являетсялечениерубцово-спаечногоэпидурита(РСЭ)послехирур- гическихвмешательствпоповодудегенеративно-дистрофических заболеванийпозвоночника.Развитиеасептическогоэпидурального воспаления в области хирургического вмешательства нередко способствуетхронизацииболевогосиндрома,ухудшаетотдаленные результатылечения.Болевойрадикулярныйсиндромнаэтомфоне отличается резистентностью, нарастанием интенсивности после ходьбы и длительного пребывания в вертикальном положении. КлиническиманифестированныйРСЭхарактеризуетсяпреимущественнополиморфизмомклиническихпроявлений,зависящихот егопротяженности,степенивыраженности,остаточнойпослеоперациипервичнойсимптоматики.ВэтойсвязиклиническиекритериидиагнозаРСЭдосегодняшнегодняостаютсяотносительными.

В настоящее время в литературе освещено достаточно много способов лечения эпидурального фиброза после удаления грыж межпозвонковых дисков. В свою очередь, несмотря на появление новых методик, большинство авторов подчеркивают их малую клиническую эффективность, что диктует необходимость поиска новых патогенетически обоснованных методик лечения эпидурального фиброза.

II съездПоддорожныхнашим наблюдениемнейрохирургов в клинике ИНЦХТ на лечении на77- ходилось 88 пациентов с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом. Из них, 64 (72,7 %) лица женского пола и 24 (27,3 %)

– мужского пола. Возрастной диапазон больных варьировал от 21 до 68 лет. Всем больным проведено клинико-инструментальное обследование(МРТ,МСКТ),функциональныеметодыдиагностики (СЭНМГ), иммунологические методы исследования.

Приоценкеневрологическогодефициталокальнаябольвпоясничном отделе позвоночника наблюдалась у 80 (90,9 %) пациентов,боль походукорешкаспинномозговогонерва имеласьу42 (47,7%)пациентов,моторныеисенсорныенарушениявыявлены у 60 (68,2 %) больных. Паралич, анестезия, нарушение функции тазовых органов отмечались у 16 пациентов (18,2 %).

Пациенты получали комплексную консервативную терапию, приэтом34пациентамвстандартлечениявключенаиглорефлексотерапия. С целью оценки эффективности проводимой терапии пациентыразделенына2группы.Пациентам1группы(34человека)встандартлечениябылавключенаиглорефлексотерапия,они составили основную группу. Остальные пациенты (54 человека) составили группу клинического сравнения.

Важнейшимимедиаторамиииндикаторамивоспалительного процесса являются ФНОα и ИЛ-1β, которые, активируя клетки сосудистого эндотелия, снижают их антикоагулянтный потенциал, индуцируют прокоагулянтную активность, ингибируют фибринолиз, что способствует тромбообразованию и обусловливает нарушение локальной микроциркуляции. У пациентов с послеоперационнымрубцово-спаечнымэпидуритомпоказатели средних значений концентрации ФНОα и ИЛ-1β, значительно превышали показатели референтных значений, что отражает наличие активного воспалительного процесса, выявлено увеличение сывороточных концентраций ИЛ-4, ИЛ-10 и ТФРβ. Более высокие концентрации ИЛ-1β и ФНОα, а также ИЛ-4 и ИЛ-10 выявлены у пациентов с выраженным болевым синдромом. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что развитие рубцово-спаечного эпидурита ассоциируются с высоким уровнем продукции ТФРβ и неоптерина. Наиболее неблагоприятное течениеспаечногопроцессасвязаносусилениемсинтезапровоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНОα.

Полученныерезультатыобосновываютнеобходимостьвключения в комплекс консервативных мероприятий назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и средств иммунотропного ряда, обладающих сочетанным антиоксидантным и противовоспалительным эффектами (тамерит, галавит, имунофан).

78 II съезд дорожных нейрохирургов

Рефлексотерапия проводилась по единой методике, которая включала воздействие на местно-сегментарные и отдалённые точки на нижних конечностях.

Сцельюобъективизациирезультатовлеченияиколичествен- нойоценкимыиспользоваливизуально-аналоговуюшкалуболис оценкойуровняболина7и14деньлечения.Упациентовосновной группы уже на 7 день лечения отмечается выраженное снижение уровня боли по сравнению с исходным значением (7,8 см и 3,2 см соответственно).Кмоментувыпискиизстационараснижениевыраженностиболевогосиндромапроизошловобеихгруппах(3,2см и5,4смсоответственно),ноболеезначительноевгруппепациентов,вкомплекслечениякоторымвключенаиглорефлексотерапия (1,7 см и 2,8 см соответственно).

Полученныерезультатыпозволяютрекомендоватьвкомплексной терапии больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритомприменениемедикаментознойтерапиисвключением иммунотропныхпрепаратовирефлексотерапии.Преимуществом их использования является патогенетическая направленность, сравнительная простота и экономичность, отсутствие серьёзных осложнений.

ПОЛИСЕГМЕНТАРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА:

МАЛОЕС.В. СнопкоРЕШЕНИЕ, С.А. ФирсовБОЛЬШИХ, И.В. КорниловаПРОБЛЕМ

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль» ОАО РЖД, центр

травматологии и ортопедии, Ярославль

Введениенастоящеевремявсвязисразвитиемметодикнейровизуализацииирасширениемвозможностейхирургическоголеченияпри