РЖД_сборник

дегенеративныхпораженияхпозвоночникапоявиласьтенденцияк
II съезд дорожн х нейрохирургов			79
неоправданномурасширениюобъемахирургическихвмешательств
при данной патологии.
	улучшение результатов диагностики и лечения при
многоуровневых дегенеративно-дистрофических заболеваниях
Цель:
позвоночника.
Проанализированырезультатыхирургическоголечения609па-
Материалы методы
циентов(667операций),выполненныхв2003–2013гг.упациентовс
дегенеративно-дистрофическимипоражениямипояснично-крестцо-
вогоотделапозвоночника.Поповодугрыжмежпозвонковыхдисков
оперировано 472 пациента в возрасте от 15 до 80 лет. Количество
мужчин составило 235, женщин – 237. По поводу дегенеративного
люмбального стеноза оперировано 137 пациентов в возрасте от 26
до80лет,срединихмужчин–65,женщин–72.Пригрыжахмежпоз-
вонковыхдисковуровнипоражениябылиследующие:L1–2–2случая
(0,4%),L2–3 –11(2,3%),L3–4–21(4,3%),L4–5–243(48,2%),L5–S1–210
(43,3%),L5–6–7(1,4 %).Одновременнооперированыгрыжинадвух
уровнях всего у 13 больных (2,8 %). Этим пациентам выполнялись
следующиеоперации:интерламинэктомиясудалениемгрыжи–407
случаев, двухсторонняя интерламинэктомия – 29, гемиламинэкто-
мия–14,ламинэктомия–9,ламинэктомия+ТПС–9,ламинэктомия
+ТПС+TLIF–4.Прилюмбальныхстенозахслучаеводноуровневого
поражениябыло92(68,2%),двухуровневыхпоражений–40(29,6 %),
трехуровневых–3(2,2%).ПреобладалистенозынауровняхL4–5			–99
(54,7%)иL3–4–43(23,7%).Даннойкатегориибольныхвыполнялись
следующие операции: декомпрессия позвоночного канала путем
интерламинэктомии–15пациентов,двухстороннейинтерламинэк-
томии–4,гемиламинэктомии–15,ламинэктомии–3,ламинэктомия
+ТПС–59,ламинэктомия+ТПС+TLIF–46пациентов.		при грыжах
Успешные результаты хирургического лечения
Результаты

составили 88,5 %. Сохранение и рецидивирование болевого синдрома, потребовавшее повторного оперативного вмешательства отмечено нами у 54 пациентов (11,5 %). Из них в 44 случаях обнаружена и удалена грыжа диска; послеоперационный рубцовый стеноз – 8 случаев; нестабильность оперированного сегмента – 2 случая. Из 54 повторно оперированных пациентов только в 2-х

случаях80 (3,6 %)отмеченовозникновениеII съезд дорогрыжиныхнанейрохир«новом»уроврг - не.Среди137пациентов,оперированныхпоповодулюмбального стеноза, повторное хирургическое вмешательство выполнялось в 5 случаях (3,7 %). У 4-х больных сохранение болевого синдрома былообусловленонедостаточностьюдекомпрессиинапервичной операции, у 1 – сформировался стеноз на смежном уровне.

ПолученныеВыводы данныепоказывают,чтоправильнаякомплексная диагностика«очагапоражения»придегенеративныхзаболеваниях позвоночника,включающаятщательныйневрологическийосмотр санализомкартиныболи,комплекснуюлучевуюдиагностику(обзорная и функциональная рентгенография позвоночника, ЯМРТ, КТ-миелография)позволяетвыявить«виновные»уровнипораже- ния,количествокоторыхзачастуюзначительноменьше,чемвизуализируетсянаЯМРТ.Этопозволяетвыбратьправильнуютактику хирургическоговмешательства,сведяколичествооперированных уровней до разумного уровня.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ТРАНСФОРАМИНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ

И.ВГРЫЖИ. СорвиловДИСКА1, Д.С. АстапенковПО МЕТОДИКЕ2, А.ЮTESSYS. Бастрон 1

1 Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», Челябинск

2 Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ,ЭндоскопическаяЧелябинск хирургияпозвоночникапригрыжедискаполучаетвнастоящеевремявсебольшееразвитиеиявляетсявнекоторыхслучаяхальтернативойинтерламинэктомии.Несомненными достоинствамитакойхирургииявляетсявозможностьвыполнения операцииподместнойанестезией,чтопозволяетконтролировать пациентанапротяжениивсейоперации.Ускоренноевосстановлениепациентазасчетщадящегохирургическогодоступасочетается с коротким реабилитационным периодом.

продемонстрировать результаты эндоскопическогоЦель исследованиятрансфораминального: удаления грыжи диска (секвестэктомии) на уровне поясничного отдела позвоночника.

II съезд дорожных нейрохирургов				81
Эндоскопическоетрансфораминальноеудалениегрыжидис-
Материал		методы
ка по методике TESSYS в НУЗ «ДКБ на станции Челябинск ОАО
«РЖД» выполняется с 2013 года на базе травматологического и
нейрохирургического отделений. В совокупности оперировано
74 пациента в возрасте от 27 до 76 лет. Большинство пациен-
тов – 44 (59 %) составили женщины, мужчины представлены
30 (41 %) пациентами. До и после вмешательства оценивали
интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале, качество
жизни по шкале Освестри. Максимальный срок наблюдения по-
сле оперативного лечения составил 28 месяцев. Вмешательство
проводилось под флюороскопическим контролем на аппарате
типа «С-дуга» фирмы «Philips», Нидерланды. Эндоскопичекое
оборудование: фораминоскоп Joimax производство Германия,
набор инструментов TESSYS.
Все операции были проведены под седаналгезией: местно ис-
Результаты		обсуждение
пользовали	наропин		2 мг/мл, не более 100 мл в процессе вмеша-

тельства. Дополнительно вводили пропофол в субнаркотических дозах, а наиболее травматичные моменты операции (фораминотомия фрезами различного диаметра) сопровождали введением фентанила.

С целью выполнения трансфораминального доступа больной укладываетсянаживотссохранениемлордоза.Намииспользовался чрескожный заднебоковой доступ.

После оперативного лечения подавляющее большинство пациентовактивизировановвертикальноеположениечерезсуткив условияхвнешнейиммобилизации(полужесткийкорсет).Выписка пациента через 2 дня. Результаты лечения 71 (96 %) пациента оцененыкакудовлетворительныеихорошие(снижениеинтенсив- ностиболиповизуально-аналоговойшкале,повышениекачества жизнипошкалеОсвестричерез3–4неделипослевмешательства).

Клиническиактуальныерецидивыпредставленытремя(4%) случаями(неудовлетворительныйрезультатлечения),прооперировано два пациента, в том числе один – трансфораминальным эндоскопическимдоступомиодномупациентувыполненаинтерламинэктомия.

82 II съезд дорожных нейрохирургов

ЭндоскопическоеВыводы трансфораминальноеудалениегрыжидиска по методике TESSYS является эффективным способом хирургиче- скогомалоинвазивноголеченияпридиск-радикулярныхконфлик- тах на уровне поясничного отдела позвоночника.

Эндоскопическое трасфораминальное удаление грыжи диска целесообразно выполнять с применением седаналгезии.

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ПРОЦЕССАМИ

ПОЗВОНОЧНОГОВ.А. СороковиковКАНАЛА, З.В. КошкарёваНА ПОЯСНИЧНОМ, А.В. ГорбуновУРОВНЕ,

В.Э. Потапов 1, А.А1,. Калинин3 2, 4, В.А. Бывальцев1 1, 2, 3, 41, А.В. Егоров 2, О.В. Скляренко 1

1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск 2 НУЗ ДКБ на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД», г. Иркутск

3 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск 4 ИркутскийС2011пог сударственный2014гг.прооперированымедицинский370университетпациентов, Иркутсксостенозиру-

ющимипроцессами(гипертрофияжелтойсвязки,фасетоксуставов, костно-хрящевыеузлы,грыжимежпозвонковыхдисковинестабиль- ностьПДС)позвоночногоканала,приводящихккомпрессиинервных образований.Пополу:мужчин–191,женщин–179.Среднийвозраст 47лет.Продолжительностьзаболеваниясоставилаот1годадо13лет.

Методика лазерной вапоризации грыжи диска осуществлена 149 пациентам. Использовали диодный лазер АЛОД-А с длиной волны 810–1061 нм, мощностью импульса от 4,0 до 6,0 Вт, через оптоволокно проведенный через просвет пункционной иглы в пульпозноеядродиска.Вапоризацияпроводиласьсерийнотрижды по 10 импульсов продолжительностью 0,7 сек с межимпульсным интервалом0,7сек.Промежутокмеждусериямисоставлялот50до 10секспродолжительностьюоперацииот15до30мин.Методика лазерной вапоризации позволила получить удовлетворительные и хорошие результаты у 112 пациентов (75,7 %) при давности заболевания не более 6 месяцев с величиной грыжи диска не более

5II–съезд6 мм.дорожныхНеудовлетворительныенейрохирургов результаты лечения выявлены83в 24,3 % случаев при величине грыжи диска более 5 мм со сроком заболевания более 6 мес.

Эндовидеонейрохирургическаяметодикабылапримененау131 пациента,изних–у48(36,6%)пациентовпроизведенамикрохирур- гическаядискэктомия,у44(33,6%)–эндоскопическаядискэктомия пометодикеI.Destandauиу39(29,8%)–выполненаэндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктомия. Определена меньшаячастотаразвитиянестабильностивпозвоночно-двигатель- ныхсегментахзаднегоопорногокомплексавгруппеэндоскопически ассистированной микрохирургической дискэктомии (2,17 %) по сравнениюсмикрохирургическойдекомпрессией(5,81%).

Анализ эффективности указанных технологий показал, что у 48 пациентов с микрохирургической дискэктомией по оценке ВАШбыло17баллов;поиндексуОсвестридооперации–58,после операции – 25; по шкале Nak-Nab – отличные результаты были в 21%случаев,хорошие–19%;пошкалеNurick–отличных–61%, с улучшением отмечено 39 %; рецидивы составили 3,2 %.

У44пациентовсмикроскопическойдискэктомиейпометодике I.Destandau–пооценкеВАШ–10баллов;индексОсвестридоопе- рации составил 40, после операции – 27; по шкале Nak-Nab отлич- ныерезультатывыявленыв42%случаев,хорошие–42;пошкале Nurick–отличныхрезультатовбыло47%больных,сулучшением выписались53%пациентов.Рецидивыотмеченыв6,96%случаев.

У 39 пациентов, которым была выполнена эндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктомия отмечено: по шкалеВАШ–16баллов,индексОсвестридооперациисоставил41, а после операции – 31; по шкале Nak-Nab – отличные результаты выявленыв28%случаев,в21%−хорошиерезультаты;пошкале Nurick – отличных результатов было 69 %, с улучшением – 31 %, а рецидивы отмечены в 2,44 % случаев.

165пациентамсмногоуровневымидегенеративнымизаболеваниями позвоночника в зависимости от лёгкой или умеренной степени нестабильности ПДС выполнены различные декомпрес- сивно-стабилизирующие оперативные вмешательства.

При I степени нестабильности у 145 пациентов микродискэтомиядополняласьдинамическоймежостистойстабилизацией,а реконструкция позвоночного канала выполнялась по оригиналь-

84				II съезд д р жных нейрохирургов
	ной методике со спилом основания остистого отростка позвонка
контрлатерально в косо-горизонтальной плоскости (патент
№ 2598909 от 12.11.2012).
	ПриIIстепенинестабильности45пациентампроводиласьри-
гиднаямежостистаястабилизациясмежтеловымспондилодезом.
В этой группе использован оригинальный способ реконструкции
позвоночного канала, позволяющий выполнить микрохирурги-
ческую реконструкцию позвоночного канала посредством спила
остистогоотросткаиипсилатеральнойдужки,атакжеосуществить
ревизию спинномозгового корешка с противоположной стороны
(патент № 2531927 от 10.07.2014).
	При сравнительном анализе установлено, что в группе мини-
мально-инвазивногоспондилодезапосравнениюстрадиционной
методикойтранспедикулярнойфиксациивотдаленномпослеопе-
рационном периоде (через 24 месяца) выявлены статистически
	р
значимоменьшийуровеньболевогосиндрома–6мм(4;6)и15мм
		р
(12; 18) ( u < 0,001), а также уровень качества жизни по ODI – 6 (6;
8)и22(20;24)( u<0,001)соответственно,приэтомформирование
межтелового костного блока через 24 месяца после операции ве-
рифицированоу41(91%)респондентаподгруппыМБи43(95 %)
		образом
– подгруппы НА (			u = 0,12).
	Таким			, современные хирургические технологии, по-

зволяют эффективно ликвидировать стенозирующие процессы позвоночного канала на поясничном уровне.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЛИОМАХ ВИСОЧНЫХ

И.А. СтепановДОЛЕЙ3, Э.БГОЛОВНОГО. Борисов 2, В.АМОЗГА. Бывальцев 1, 3, 4

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский», Иркутск 2 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», Улан-Удэ

3 ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск

4 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

ГлиомыАктуальностьбольших полушарий различной степени злокачествен- ностиобнаруживаютсяу40–62%больныхспервичнымиопухолями

головногоII съезд д рожныхмозга,срединейрохирукоторыхпоражениягов височныхдолейоставля85- ют21–35%.Психопатологическиесимптомыприопухоляхголовного мозга отмечаются у 15–100 % больных, и зачастую могут быть пер- вымиединственнымпризнакомзаболеванияу15–20%пациентов сглиомами.Припоражениивисочныхдолейотмечаетсянаибольшее разнообразиепсихическихнарушенийпосравнениюспоражениями других областей головного мозга. По причине недостатка знаний о зависимости психопатологических симптомов и локального поражения головного мозга около 3–10 % больных с внутримозговыми опухолямилечатсяпервоначальновпсихиатрическихклиниках.

описатьпсихопатологическиесимптомы у больныхЦелииссглиомамиедованиявисочных: долей головного мозга, сопоставить данные психических нарушений с гистологической характеристикой опухолей, а также установить зависимость структуры и выраженности психических нарушений от стороны поражения головного мозга.

НаблюдалиМатери ы87и методыпациентов с глиальными опухолями височных долей, которые были прооперированы в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» г. Улан-Удэ. Среди больных были 53 мужчины и 34 женщины, в возрасте от 22 до 74 лет (в среднем 51 ± 1,34 год). Поражение правой височной доли было выявлено у 42 (48,2 %) больных, левой – у 45 (51,7 %). Признаки функциональной асимметрии полушарий определяли по методике, предложенной Т.А. Доброхотовой. Преобладали «правши» – 41 (47,6 %), частичных «левшей» было 32 (36,7 %) человека, «левшами» оказались 9 (10,3 %) пациентов, а у 5 (5,7 %) больных выявить профиль асимметрии полушарий оказалось невозможным. По данным гистологического заключения преобладали опухоли 4 степени злокачественности (глиобластомы) у 44 пациентов (50,5 %), на втором месте по частоте встречались глиомы 2 степени злокаче- ственности–фибриллярные,протоплазматическиеастроцитомы (23случая)иолигодендроглиомы(11случаев).Глиомы1степени злокачественности были представлены пилоидными астроцитомами (9 случаев).

Катамнестическийанализпроводилсявусловияхполиклиники приГБУЗ«РКБим.Н.А.Семашко»г.Улан-Удэсинтерваломв3месяца.

86		II съезд дорожных нейрохирургов
	Результаты исследования	обсуждение
	ПрипоступлениивнейрохирургическоеотделениеГБУЗ«РКБ
им. Н.А. Семашко» психопатологическая симптоматика выявлена
у 63 (72,4 %) пациентов, причем она встречалась чаще при по-
ражении левой височной доли, в основном за счет личностных и
интеллектуально-мнестическихнарушений.Важноотметить,что
психическиенарушениябылипервымсимптомомзаболеванияу7
(8,4 %) пациентов, а у другой части эти нарушения обнаружились
в процессе прогрессирования опухолевого процесса.
	Из личностных нарушений отмечалось снижение критики к
своему состоянию (18 человек; 20,6 %), эмоциональная лабиль-
ностьсраздражительностью,дисфоричностью,вспыльчивостью
(19 пациентов; 21,8 %). Снижение произвольной активности
отмечалось у 3-х (3,4 %) обследованных. Интеллектуально-
мнестические нарушения были выявлены у 58 (66,6 %) пациен-
тов.У38человек(65,5%)онибылилегкимииумеренными.У14
(24,1%)больныхотмечалисьречевыенарушенияпосенсорному
типу, которые встречались только при поражении левой височ-
нойдоли.Нарушенияэмоциональнойсферыпроявлялисьдепрес-
сивной симптоматикой в 7 (8 %) случаях. Тревожные состояния
быливыявленыу11%пациентов.Продуктивнаяпсихотическая
(галлюцинаторная, бредовая) симптоматика была отмечена у 5
пациентов. Сопоставляя данные психопатологической симпто-
матики и гистологической характеристики глиом мы установи-
ли, что наиболее разнообразные психические нарушения чаще
характерны для глиом 4 степени злокачественности (глиобла-
стом).Приучетеиндивидуальныхособенностейвыяснилось,что
у «левшей» психические нарушения до операции встречались
чаще (в 73 %), чем у «правшей» (57 %) (				< 0,05). В дальнейшей
			бредовых
динамике продуктивная симптоматика отмечалась только при
левостороннем поражении в виде					симптомов: через 3

месяца у 3 % пациентов. В трехмесячный послеоперационный период психопатологическая симптоматика отмечена у 82 % пациентов.

Отметим, что при локализации опухолевого процесса в левом полушарии психические нарушения отмечались чаще, также как идооперативноговмешательства,анаибольшееихразнообразие наблюдалось у больных с глиобластомами.

II съезд дорожных нейрохирургов

87

ТакимВыводыобразом, по нашим наблюдениям психопатологическая симптоматика при глиомах височных долей встречается в 72,4 % случаев,приэтомпреобладаютопухоли4степенизлокачественности поWHO(глиобластомы).Прилокализацииопухоливлевойвисочной долепсихическиенарушенияотмечаютсячаще.У«левшей»психическиенарушениявстречаютсятакжечаще,чему«правшей»(73%и56 %соответственно).Впослеоперационномпериодечастотапсихопатологическихсимптомовнеизменяется,авнекоторыхслучаяхдаже прогрессирует(припоражениидоминантногопоречиполушария).

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОПУХОЛЯМИ

ИБОЛЬШИХ.А. СтепановПОЛУШАРИЙ, Э.Б БорисовГОЛОВНОГО, В.А. БывальцевМОЗГА

3 2 1, 3, 4

1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский», Иркутск

2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», Улан-Удэ

3ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»,

Иркутск 4 ИркутскиАктуальностьй научныйданнойце тр хирургиипроблемыи травматобусловленалогии, Иркнеуклоннымтск

ростом онкологических поражений головного мозга пациентов старшихвозрастныхгрупп(75летистарше;50,8%).Приэтомпреобладаютопухоли,топографическирасположенныевышенамета мозжечка.Попричиневозрастногоугасаниянейропластическихи трофических процессов в центральной нервной системе, а также наличиясопутствующейпатологииууказаннойгруппыпациентов клинические проявления опухолей супратенториальной локализациистановятсявариабельны,авчастислучаевасимптомны,что значительно затрудняет их диагностику.

уточнить основные клинические и диагностическиеЦель исследованкритерии,япозволяющие: прогнозироватьрископеративноговмешательстваивозможныйпослеоперационныйневрологическийдефицитупациентовпожилогоистарческоговозраста с опухолями головного мозга супратенториальной локализации.

88	II съезд дорожных нейрохирургов
Анализ особенностей клинических проявлений и результатов
Материалы и методы
обследования в пред- и послеоперационных периодах проведен у
173 пациентов пожилого и старческого возраста. Пациенты прохо-
дилилечениевнейрохирургическомотделенииГБУЗ«РКБим.Н.А.
Семашко» г. Улан-Удэ. Обследованы пациенты в возрасте от 56 до
82лет.Мужчинбыло64(36,9%)и109женщин(63,1%).У127(73,4
%)пациентовиндексКарновскогосоставлял70–50.Гистоструктура
опухолей головного мозга у данной группы пациентов была раз-
личной: глиобластомы – у 87 (50,2 %) пациентов, астроцитомы – у
42(24,2%),метастатическиеопухоли–у23(13,2 %),менингиомы
–у19(10,9%)имеланомы–у2(1,1%).Однимизнаиболеечастых
типов клинической картины опухоли является первично-опухоле-
вый(51,2%).
Мультифакторныйанализисторийболезнейсвидетельствовал
Результаты исследования	обсуждение

опозднемобращениипациентов,чтоможетбытьсвязанослатентным, а порой и скрытым течением заболевания. Общемозговые симптомы носили разнообразный характер и, как правило, были выражены неярко. Головная боль отмечена у 127 (73,4 %) больных.Однакочастотатакихжалоботличаласьвразныхвозрастных группах.Вгруппепациентовдо62леттакиежалобыбылив86,2 % случаев,ввозрасте73–77лет–в71,1%,аввозрасте78летистарше

– в 63,2 % наблюдений. Наиболее часто головную боль отмечали пациентысглиальнымиопухолями(78;60,4%).Отекзрительных нервов выявлен у 23 (36,7 %) пациентов в возрасте от 56 до 61 года. Такие проявления у пациентов более старших возрастных групп были реже: 8 (29,6 %) пациентов в группе 69–76 лет, один (12,5 %) – в группе 78 лет и старше. Застойные явления глазного дна при глиомах выявлены у 29 (22,4 %) пациентов. У 47 (27,1 %) пациентов отмечены нарушения вестибулярного аппарата. Чаще такие симптомы проявляются при глиомах (30,2 %) и метастатических опухолях (21,7 %). Головокружение при менингиомах выявлялиредко(15,7%).Однако,34(72,3%)пациентасжалобамина головокружение страдали артериальной гипертензией.

Судорогивыявленыу49(28,3%)пациентов,ау13(7,5%)–судо- рожныйсиндромбылпервымпроявлениемзаболевания.Этотпризнаквыявляливполовине(49,7%)всехслучаевопухолейлобныхи