Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Ф.И.Белялов

Фибрилляция предсердий

Методическое пособие

Иркутск

2009

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12..2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

С.Г.Куклин – д.м.н., профессор кафедры терапии и кардиологии ГИУВа

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Белялов Ф.И. Фибрилляция предсердий. Иркутск 2009г. 26 с.

Методическое пособие посвящено современной диагностике и лечению фибрилляции предсердий – самой частой тахиаритмии, ассоциирующейся с повышенным риском тромбоэмболий.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Ф.И.Белялов, 2009 Иркутский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 4

Этиология 4

Патофизиология 5

КЛАССИФИКАЦИЯ 6

Формулировка диагноза 6

Клиника 7

Электрокардиограмма 7

Эхокардиограмма 8

Лабораторные тесты 9

Лечение 9

Временный контроль ЧСС 10

Восстановление синусового ритма 11

Предупреждение тромбоэмболий 11

Медикаментозная кардиоверсия 12

Электрическая кардиоверсия 14

Гибридная кардиоверсия 15

Сохранение синусового ритма 15

Медикаментозная профилактика рецидивов 16

Немедикаментозная профилактика рецидивов 19

Контроль ЧСС 20

ПОСТОЯННАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ 21

Осложнения 21

Тромбоэмболии 21

Тахиаритмическая кардиомиопатия 21

Лечение 22

Восстановление синусового ритма 22

Контроль ЧСС 22

Профилактика тромбоэмболий 23

СОКРАЩЕНИЯ

АВ	– атриовентрикулярная
ИБС	– ишемическая болезнь сердца
МНО	– международное нормализованное отношение
ЧСС	– частота сердечных сокращений
ФП	– фибрилляция предсердий
ЭКГ	– электрокардиограмма
ACC	– American College of Cardiology
AHA	– American Heart Association
ESC	– European Society of Cardiology

Фибрилляция (мерцание) предсердий является самой частой тахиаритмией, встречается у 0,4% населения, преобладая в пожилом и старческом возрасте. До 25 лет фибрилляция предсердий встречается очень редко, в возрасте 50–59 лет частота аритмии составляет около 0,5% населения, после 65 лет — 5%, а в 80–89 лет — 8,8%.

При наличии фибрилляции предсердий повышается в два раза риск смерти, основной причиной которой является эмболический инсульт, развивающийся чаще всего после 60 лет.

Этиология и патофизиология Этиология

Заболевания сердца, поражающие предсердия

• Гипертоническое сердце

• ИБС

• Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит

• Пороки сердца: митральный порок (особенно стеноз), дефект межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана

• Легочное сердце (острое, хроническое)

• Кардиохирургические операции (в 30–50% случаев после коронарного шунтирования)

• Дополнительный путь проведения Кента (синдром WPW)

Другие аритмии

• Синдром слабости синусового узла

• Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия

Системные нарушения

• Гипертиреоз

• Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация

• Лекарства: сердечные гликозиды, катехоламины, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин

Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений

• Идиопатическая

Любое заболевание, приводящее к воспалению, инфильтрации, растяжению, развитию рубцов, раздражению предсердий может вызвать фибрилляцию предсердий.

Вторичная фибрилляция предсердий связана с обратимыми причинами, включая прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), инфаркт миокарда, острый перикардит и миокардит, тромбоэмболия легочной артерии, гипертиреоз, острое заболевание легких, операции на сердце (аортокоронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование клапана).

При отсутствии очевидных причин аритмии специалисты рекомендуют исключать гипертиреоз. Например, в крупном исследовании у лиц без признаков гипертиреоза фибрилляция предсердий была выявлена в 2,3%, среди лиц с явным гипертиреозом (ТТГ,Т₃ и Т₄) — в 13,8%, а со скрытым гипертиреозом (ТТГ, нормальные Т₃ и Т₄) — в 12,7% (AuerJ.etal, 2001). В целом по данным исследования CARAF частота гипертиреоза среди пациентов с фибрилляцией предсердий составляет всего 1%.

У пожилых часто имеются структурные изменения сердца — гипертоническое сердце или ИБС, — которые могут быть причиной фибрилляции предсердий. Нередко существует несколько заболеваний, которые могут привести к аритмии. Заметим, что доказать связь имеющегося заболевания и аритмии часто весьма трудно. Например, фибрилляция предсердий вызывает сердечную недостаточность, и, наоборот, при сердечной недостаточности возникает аритмия. Только после устранения аритмии и положительной динамике симптомов и размеров полостей сердца можно более точно высказаться о причинно—следственных взаимоотношениях.

Особую опасность представляют случаи синдрома бради—тахикардии, когда восстановление синусового ритма противопоказано. Поэтому нужно тщательно выяснить наличие брадиаритмии в анамнезе.

В 12–30% случаев не выявляют очевидной причины фибрилляции предсердий (идиопатическая, lone). В этом случае риск тромбоэмболий минимален и антикоагулянты не показаны, а целесообразность назначения аспирина должна определяться индивидуально.