Клиническая картина

Классическое начало ИМ характеризуется появлением ангинозного приступа в 70-80 % случаев. По характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при ИМ может быть различной — от незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий.

Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий и т. д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При ИМ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов.

Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а так же вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

Крайне важно знать время начала ИМ, за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого зависит выбор тактики лечения.

Вернёмся к клиническому примеру: у больной кардиальные симптомы имеют «классические» признаки острой коронарной патологии, а именно продромальный период, сопровождавшийся нарастанием тяжести коронарной недостаточности с затяжным интенсивным приступом стенокардии, после которого развился более тяжелый status anginosus. Последний приступ характеризуется затяжным характером боли с миграцией проекции иррадиации от привычной локализации, отсутствием эффекта от ранее эффективных нитратов, сопровождаются чувством страха, длительность его более 15 минут.

Атипичные формы им

Кроме типичного течения инфаркта миокарда, сопровождающегося status anginosus, могут иметь место атипичные формы. Так, еще В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско в 1909 г. описали атипичную форму инфаркта миокарда, основным синдромом которого является удушье вследствие острой левожелудочковой недостаточности, т. е. приступ кардиальной астмы вплоть до развития отека легких (status asthmaticus). Кроме этих трех форм (одной типичной и двух атипичных) к настоящему времени описаны и другие.

Астматический вариант чаще развивается при повторном ИМ. Он обычно встречается у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне предшествующей ХСН. При этом ангинозные боли могут быть не очень интенсивными или вовсе отсутствовать, и приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ. Этот вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности. В ряде случаев в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что ведет к их дисфункции и обусловливает возникновение митральной регургитации вследствие развития недостаточности митрального клапана.

Абдоминальный вариант заболевания чаще наблюдается при диафрагмальном ИМ. Для него характерны боль в верхней части живота, диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота может иметь место напряжение брюшной стенки. При абдоминальной форме ИМ клиническая картина напоминает острое заболевание желудочно-кишечного тракта. Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и даже производят оперативное вмешательство. Поэтому, каждому больному с подозрением на «острый живот» необходимо провести ЭКГ исследование.

Об аритмическом варианте говорят в тех случаях, когда в клинической картине преобладают нарушения сердечного ритма и проводимости – пароксизмы суправентирулярной либо желудочковой тахикардии, полная АВ-блокада. При аритмической форме ИМ болевой синдром может отсутствовать или может быть выражен незначительно. Если же тяжелые нарушения ритма возникают на фоне типичного ангинозного приступа или одновременно с ним, говорят не об атипичной форме ИМ, а о его осложненном течении, хотя условность такого деления очевидна. Некоторые формы нарушения ритма затрудняют ЭКГ диагностику ИМ.

Цереброваскулярный вариант наиболее часто встречается у пациентов пожилого возраста с исходно стенозированными экстракраниальными и внутричерепными артериями, нередко с нарушениями мозгового кровообращения в прошлом. Он может проявляться обмороком, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения, а порой носить характер тяжелого инсульта. Ишемия мозга развивается у пациентов как результат снижения минутного объема сердца из-за поражения ЛЖ или сопутствующих нарушений ритма и проводимости. В последнем случае она может носить характер приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

В некоторых случаях тяжелые ишемические инсульты развиваются вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов фрагментами тромба в ЛЖ, образовавшегося вследствие обширного ИМ. В подобных случаях, по-видимому, правильно говорить об осложнении ИМ, а не о клиническом варианте его дебюта.

Малосимптомная (безболевая) форма ИМ наблюдается примерно у 20% больных. В таких случаях ИМ наблюдается в качестве случайной находки на скрининговых ЭКГ, аутопсиях. Болевой синдром при этой форме ИМ незначительный или вовсе отсутствует.

Атипичные или малосимптомные варианты дебюта ИМ подчас вводят в заблуждение, приводя к диагностическим ошибкам и задержке начала интенсивного лечения. Очевидно, что летальность в этой группе больных значительно выше, чем среди лиц с типичной картиной заболевания.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Боль, обусловленная ИМ, обычно похожа на боль при стенокардии, однако, как правило, хотя и не всегда, бывает более интенсивной, длительной и возникает в отсутствие очевидных провоцирующих факторов. Помимо интенсивной боли, пациент может жаловаться на потливость, тошноту, обморочное состояние, а также на общее недомогание, более выраженное, чем при обычной стенокардии напряжения. У больных с ИМ также нередко возникает рвота.

Тщательный сбор анамнеза очень важен и необходим для дифференциальной диагностики начала инфаркта миокарда с прочими заболеваниями. Существуют несколько клинических параметров, повышающих точность диагностики ИМ и ОКС. Они включают пожилой возраст, мужской пол, установленное наличие атеросклероза некоронарных артерий (включая периферические артерии и сонную артерию). Наличие факторов риска, в частности сахарного диабета и ХПН, а также предшествующие ИМ, хирургическая реваскуляризация миокарда и пр. повышают вероятность развития ИМ. В то же время все перечисленные выше факторы не являются специфическими, и их диагностическая значимость не должна переоцениваться.

Продромальный период характеризуется ощущением дискомфорта в области груди, обычно в покое или после минимальной физической нагрузки. Среди больных с ИМ две трети испытывали продромальные симптомы в течение предшествовавшей недели и одна треть - в период до 4 нед. В целом, лишь у 20% больных длительность клинических проявлений была менее суток. Соответственно повышенная настороженность в отношении продромальных симптомов и верная интерпретация этих признаков во время сбора анамнеза могут предотвратить прогрессию заболевания в ИМ и внезапную смерть.

Анамнез пациентки в приведённом клиническом примере указывает не только на факторы риска развития ИБС, но и на клиническую симптоматику хронической ИБС в виде стенокардии напряжения. Только такие специфические симптомы, как затянувшийся приступ стенокардии, отсутствие эффекта от применения нитратов, короткий продромальный период (несколько часов от момента эмоционального стресса) помогают остановиться на диагностической концепции острой коронарной патологии.

Осмотр

Обследование пациентов с болью в груди включает осмотр грудной клетки, аускультацию и измерение ЧСС и АД. Индивидуальных физикальных признаков ИМ нет, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость) и либо артериальная гипотензия, либо низкое пульсовое давление. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут также включать неравномерность пульсовой волны, брадикардию или тахикардию, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких. Признаки сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики должны заставить врача ускорить диагностику и лечение пациентов. Важной целью осмотра становится исключение сердечно-сосудистого заболевания неишемической природы (например, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, порок сердца) и возможных внесердечных заболеваний (например, пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот). В этом смысле обнаружение разницы АД между верхними и нижними конечностями, неравномерность пульсовой волны, сердечные шумы, шум трения плевры, боль при пальпации или вздутие живота служат теми обнаруживаемыми при осмотре симптомами, которые свидетельствуют в пользу иного диагноза, чем ОКС или ИМ. Другие физикальные признаки, такие как бледность, повышенное потоотделение или тремор, могут ориентировать диагностику в сторону таких состояний, как анемия или тиреотоксикоз.

Характерный симптом крупноочагового ИМ – повышение температуры тела. Она обычно повышается к концу первых суток заболевания, достигает субфебрильных цифр и сохраняется в течение 3-5 дней. Однако может наблюдаться абортивное течение заболевания, при котором температура остается повышенной не более 2-3 дней, а иногда сохраняется нормальной в течение всего заболевания. Повышенная температура тела, сохраняющаяся более 7 дней, температура >38,0-38,5 oС, большая амплитуда между данными утреннего и вечернего измерений заставляют искать осложнения ИМ (пневмония, флебит, тромбэндокардит и т. п.).

При осмотре больной из клинического примера отмечалась тахикардия, бледность и повышенная влажность кожных покровов, склонность к артериальной гипотензии, при аускультации слышен важный феномен - III тон, который связан с остро возникшим гипокинезом участка миокарда. Всё это позволяет высказать предположение о наличие у больной острого заболевания сердца ишемической природы. Исходя из имеющихся данных трудно сразу уточнить нозологическую форму острой коронарной патологии, однако наша тактика обследования и лечения больной будет находиться именно в этом русле.