Место воспаления в патогенезе хобл

Клиника ХОБЛ.

Жалобы

Основными проявлениями ХОБЛ являются жалобы пациента на кашель с выделением мокроты и одышку. Важный для диагностики признак - последовательность развития основных симптомов. Кашель является обычно первым признаком ХОБЛ. Появлению кашля чаще всего предшествует длительный стаж курения. Для уточнения интенсивности табакокурения используется индекс курильщика(ИК).

Формулы расчета ИК:

1) ИК (пачек /лет) : количество выкуриваемых сигарет (пачек) в день х стаж курения (годы)

ИК больше 10 пачек-лет является достоверным фактором риска ХОБЛ.

2) ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, х на число месяцев в году, в течение которого человек курит. ИК больше 120 - злостный курильщик.

Кашель, вначале интермиттирующего, затем постоянного характера, сопровождается выделением мокроты до 50-100 мл в сутки. В холодное время года повторяются эпизоды респираторных инфекций с усилением кашля и увеличением количества мокроты. Хронический кашель и выделение мокроты могут предшествовать одышке на протяжении многих лет. Присоединение одышки отражает развитие основного механизма ХОБЛ - ограничения скорости воздушного потока. Одышка вначале появляется при значительной физической нагрузке и в период обострения заболевания, имеет прогрессирующий характер и постепенно становится постоянной, ограничивает повседневную жизненную активность пациента, что часто является причиной первого обращения к врачу. Больной описывает одышку как ощущение усилий для дыхания, стеснения и тяжести в груди, удушья, нехватки воздуха. При тяжелой ХОБЛ имеется свистящее дыхание. Характерна изменчивость симптомов «день на день не приходится». При тяжелом течении ХОБЛ появляются дополнительные признаки: усталость, потеря массы тела; кашлевые обмороки (синкопе), возникающие вследствие нарастания внутригрудного давления при кашле; переломы ребер при сильных кашлевых усилиях. симптомы депрессии. пароксизмы ночной одышки; неврологические симптомы: нарушение сна, головные боли, снижение памяти, нарушения поведения памяти, нарушения поведения.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить ХОБЛ, не являются диагностическими, однако, сочетание нескольких из них увеличивают вероятность диагноза ХОБЛ.

Возможно выявить признаки синдрома обструктивного ночного апноэ- это сочетание бронхиальной обструкции и апноэ - OVERLAPSYNDROM. Характерны жалобы на частое просыпание, дневную сонливость.OVERLAPSYNDROM сопровождается выраженным нарушением газообмена, хронической гиперкапнией преимущественно в ночное время со снижением сатурации кислорода, увеличением холинергического тонуса, увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

• При анализе истории болезни больного А,

мы можем отметить признаки, характерные для бронхита: кашель и выделение мокроты. Постоянный кашель является защитным механизмом, обеспечивающим эвакуацию увеличившегося вследствие воспаления количества бронхиального секрета повышенной вязкости, удаление которого нарушено из-за нарушения мукоцилиарного транспорта. Однако, более важным симптомом, который заставил пациента обратиться к врачу, является одышка, преимущественно экспираторного характера, значительно ограничившая физическую активность и профессиональную деятельность больного, что не характерно для хронического бронхита. Одышка экспираторного характера отражает основной признак ХОБЛ – ограничение скорости воздушного потока. При этом ее постоянство и прогрессирующий характер позволяет предполагать, что преобладают необратимые механизмы обструкции. Усиление симптомов на фоне обострения воспалительного процесса происходит за счет усиления обратимых механизмов обструкции бронхов, устраняющихся после лечения: спазм гладкой мускулатуры бронхов - приемом бронхолитиков, воспаление - приемом антибиотиков. Нарастание одышки при физическом напряжении происходит вследствие динамической гиперинфляции. На основании сочетания всех имеющихся симптомов мы можем заподозрить у больного ХОБЛ.

Данные анамнеза

При анализе истории болезни пациента с установленным или предполагаемым диагнозом ХОБЛ следует оценить следующие факторы:

• воздействие факторов риска;

• наличие в анамнезе заболеваний: БА, респираторных инфекций в детстве, синуситов и полипов носа, других заболеваний органов дыхания;

• семейный анамнез ХОБЛ или другого хронического заболевания легких;

• характер (последовательность) развития симптомов;

• анамнестические указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания;

• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ограничивать физическую активность больного, что важно для дифференциального диагноза (заболевания сердца, остеопороз, и пр.);

• влияние болезни на жизнь пациента (ограничение физической активности, пропуски работы, экономический ущерб, влияние на благополучие и сексуальную активность, депрессии и пр.);

• возможности социальной и семейной поддержки пациента;

• возможности уменьшения воздействия факторов риска (отказ от курения).

заболеваний легких Проявлениями легочного сердца и сардечной недостаточности отеки нижних конечностей как проявления;

• Из анамнеза болезни пациента А,

следует, что он является «злостным курильщиком» ,курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки более 40 лет. (индекс курильщика составляет 240) . Имеет место постепенное и последовательное нарастание симптомов заболевания :появление кашля после продолжительного стажа табакокурения и присоединение одышки, в связи с чем пациент не смог продолжать профессиональную деятельность, связанную с физической нагрузкой. Неоднократное ухудшение состояния было связано с проявлениями воспалительного процесса (усиление кашля, появление гнойной мокроты и повышение температуры тела). Таким образом, совокупность имеющихся жалоб и данных анамнеза (кашель, одышка ,наличие фактора риска), а также прогрессирующее течение заболевания, позволяют заподозрить ХОБЛ у данного пациента.

• Данные объективного обследования

Осмотр:

В тяжелых случаях ХОБЛ выявляются признаки гиперинфляции и эмфиземы легких, экспираторной одышки и системные проявления, характерные для ХОБЛ:

• бочкообразная грудная клетка, горизонтальный ход ребер, втяжение нижних ребер при вдохе за счет уплощения диафрагмы (признак Гувера);

• выдох через сомкнутые губы; тахипноэ и относительно поверхностное дыхание;

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; парадоксальное дыхание в случае крайнего утомления и слабости дыхательных мышц (во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи);

• сердечно-сосудистые симптомы: аритмии, ортопноэ, отеки, пароксизмы ночной одышки;

• крупноразмашистый тремор (при гиперкапнии).

Физическое обследование:

• при пальпации грудная клетка ригидна, голосовое дрожание ослаблено;

• при перкуссии легких определяется коробочный звук, опущение нижнего края легких, уменьшение сердечной тупости;

• при аускультации легких определяется ослабленное везикулярное дыхание вследствие эмфиземы, могут выслушиваться распространенные инспираторные и экспираторные сухие хрипы, как проявление бронхиальной обструкции, ослабление сердечных тонов.

Фенотипы ХОБЛ

При тяжелом и крайне тяжелом течении выявляются:

Фенотип «розовый пыхтельщик» - эмфизематозный тип,

Фенотип «синий отечник» - бронхитический тип,

Фенотип чаще имеется смешанный тип –эмфизематозно-бронхитический.

• Смешанный фенотип ХОБЛ и БА

У ряда пациентов, которые являются курильщиками, имеются признаки характерные как для БА , так и для ХОБЛ. Диагностика и лечение в таких случаях отличаются от подходов, используемых при изолированной БА и ХОБЛ. Для смешанного фенотипа ХОБЛ - БА харатерны более низкие показатели качества жизни, более высокий риск обострений. Согласительный документ, принятый Испанским обществом пульмонологов и торакальных хирургов (2011 г.) выделил диагностические критерии смешанного фенотипа ХОБЛ-БА. Основные критерии: явно положительный результат на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1> 15% и > 400 мл от исходных значений, эозинофилия мокроты, БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет). Второстепенные критерии: высокий уровень общего IgE, атопия в анамнезе, > 2-х случаев положительного результата оценки реакции на бронхорасширяющее средство (увеличение ОФВ1 >12% и > 200 мл по сравнению с исходным значением). Для подтверждения диагноза требуется наличие 2 основных или 1 основного и 2 второстепенных критериев.

Прогноз при ХЛБЛ определяют 2 показателя – частота обострений и активность хронического воспаления. Прогностически неблагоприятным является Фенотип «ХОБЛ с частыми рецидивами».

Предварительный диагноз

Высказать суждение о наличии ХОБЛ (предварительный диагноз) позволяют:

• характерные жалобы больного на хронический кашель, одышку;

• указание в анамнезе на воздействие факторов риска, прежде всего табакокурения;

• прогрессирующий характер заболевания;

• данные объективного обследования, выявляющие легочную гиперифляцию, бронхообструкцию, эмфизему.

• У нашего больного

при физическом обследовании выявляются признаки, характерные для значительного нарушения легочной функции и дыхательной недостаточности. Диффузный теплый цианоз предполагает наличие гипоксемии, тахипноэ до 30 в минуту и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры -реакция в ответ на гипоксемию. Инспираторное втяжение нижних межреберных промежутков, положение грудной клетки в состоянии глубокого вдоха, при перкуссии звук коробочный, ослабленное везикулярное дыхание - признаки легочной гиперинфляции и эмфиземы. Экспираторные и инспираторные сухие хрипы во всех отделах легких -признаки бронхиальной обструкции за счет скопления вязкой мокроты, ремоделирования бронхов, эмфиземы легких, бронхоспазма. Таким образом, имеются признаки объективные признаки, характерные для ХОБЛ. Периферические отеки, холодный акроцианоз свидетельствют о наличии у больного застойной сердечной недостаточности, как проявления легочной сердца.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ необходимы лабораторные и инструментальные исследования, часть из которых являются обязательными, часть - дополнительными методами, применяющимися по показаниям.

Обязательные исследования:

Лабораторные:

• исследование периферической крови: возможен эритроцитоз со сгущением крови и повышением гематокрита (более 47% у женщин, более 52% у мужчин) и повышение гемоглобина (более 16г/л у женщин и более 18 г/л у мужчин) как компенсаторная реакция на гипоксию;

• исследование мокроты: цитологическое и микробиологическое исследование мокроты имеет значение при инфекционном обострении ХОБЛ, при проведении дифференциального диагноза. Повышение содержания альвеолярных макрофагов характерно для более ранних стадий ХОБЛ. Наличие большого количества нейтрофильных лейкоцитов является признаком гноеродной бактериальной флоры и характеризует обострение воспалительного процесса. Эозинофилия мокроты и наличие кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана (дериваты распадающихся эозинофилов) являются признаком аллергического воспаления. Выделение микрофлоры и определение спектра антибиотикочувствительности необходимо у больных с тяжелой ХОБЛ при наличии обострения для подбора адекватной антибиотикотерапии.

• Исследование крови, подтверждающие наличие системного воспаления: СРП, серомукоид.

Инструментальные:

• спирометрия является основным методом измерения ограничения скорости воздушного потока. Спирометрическим критерием ограничения скорости воздушного потока считается постбронходилатационное снижение ОФВ1/ ФЖЕЛ<0,70 (определяется после ингаляции бронхолитика). Использование постбронходилатационного показателя обусловлено тем, что он является менее вариабельным и более воспроизводимым по сравнению с пребронходилатационным значением. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию).

• рентгенография органов грудной полости. Для ХОБЛ характерно признаки гиперинфляции и эмфиземы легких: повышенная прозрачность легочных полей; уплощение диафрагмы; расширение ретростернального пространства; обеднение легочного рисунка на периферии и усиление в базальных отделах.

• пульсоксиметрия показана всем больным при ОФВ1< 35%.

• ЭКГ, ЭхоКГ являются обязательными исследованиями для диагностики ХЛС при тяжелой степени ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

При необходимости проведения дифференциального диагноза, ранней диагностики ХОБЛ, МСЭ могут применяться дополнительные методы инструментального и лабораторного исследования:

Лабораторные:

• скрининг дефицита альфа1-антитрипсина показан при установлении диагноза ХОБЛ в возрасте менее 45 лет, при наличии эмфиземы нижних долей легких (панацинарной), а также при наличии наследственной предрасположенность показано определение сывороточной концентрации альфа1-антитрипсина, диагностическим является значение показателя менее 15-20% от нормы.

Инструментальные:

• компьтерная томография (КТ ) органов грудной полости позволяет выявить ранние признаки легочной гиперинфляции, эмфиземы, необходима при проведении дифференциального диагноза с бронхоэктазами, опухолью легкого, интерстициальными заболеваниями легких.

• анализ газового состава артериальной крови необходим при снижении Sat О2< 92%., а также при выявлении эритроцитоза и увеличении гематокрита более 55%. В этих же случаях определяется рН, уровень, бикарбонатов. Возможные изменения: гипоксемия, гиперкапния, повышение уровня бикарбонатов.

• бодиплетизмография - определение легочных объемов и диффузионной способности легких. У больных ХОБЛ происходит повышение остаточного объема в легких и по мере снижения скорости воздушного потока развивается статическая гиперинфляция. Оценка диффузионной способности легких имеет значение про оценки одышки у больных ХОБЛ, проведении дифференциального диагноза с интерстициальными заболеваниями легких, оценке прогноза.

• полисомнография: исследование фаз сна показано при подозрении на синдром длительного ночного апноэ.

• Диагностические критерии ХОБЛ

  • одышка: прогрессирующая, увеличивается со временем, усиливается при физической нагрузке, персистирующая;

  • хронический кашель: может появляться эпизодически, может быть непродуктивным;

  • хроническое отхождение мокроты;

  • затруднение дыхания;

  • эмфизема легких, буллы, при КТ- гиперинфляция.

  • утомление снижение работоспособности;

  • обострения воспалительного процесса в дыхательных путях;

  • воздействие факторов риска в анамнезе: курение табака, профессиональные пылевые поллютанты и химикаты, дым от сжигания биоорганического топлива в закрытых помещениях;

  • семейный анамнез ХОБЛ.

При наличии только кашля и мокроты эти симптомы должны оцениваться как проявления бронхита курящего человека («курильщика»).

• У нашего пациента

данные спирографии подтверждают наличие ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ= 0,60), имеется снижение показателей, отражающих бронхиальную обструкцию: ОФВ1 = 1,2 л, ФЖЕЛ=- 2,0 л.. При рентгенографии органов грудной клетки подтверждается наличие эмфиземы и хронического бронхита: легочные поля повышенной прозрачности, с участками участки буллезного вздутия, купола диафрагмы стоят ниже на 1 ребро по сравнению с нормой, легочный рисунок усилен, деформирован, корни уплотнены. По данным пульсоксиметрии Sat O2=90%, что предполагает снижение парциального давления кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт.ст. и является основанием для определения газового состава крови и КЩС. Следствием гипоксемии является вторичный эритроцитоз: увеличение эритроцитов до5,8х10.12, гемоглобина до 185г/л, гематокрита до НТ-62%.Обобострении ХОБЛ свидетельствует усиление симптомов заболевания и признаки системного воспаления: лейкоцитоз-11,2х10.9 с палочкоядерным сдвигом до12%, увеличение СРБ до 30 мг/л. Данные ЭКГ и ЭхоКГвыявляют признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца (Rv1 + Sv5=12 мм.; Rv1=8 мм., КДРПЖ -28 мм, КСРПЖ -20 мм, ТПСПЖ -5,7 мм, КДРПП- 35,2 мм.)и легочную гипертензию(повышение систолического давления в легочной артерии до 42 мм рт.ст.), как проявления хронического легочного сердца. Выраженность симптомов сердечной недостаточности (периферические отеки. акроцианоз, значительная одышка, дилатация правого желудочка и правого предсердия) являются признаками декомпенсированного легочного сердца и сердечной недостаточности IIБ стадии. Нарушение функции печени и почек (АЛТ-83 u/л, АСТ- 64 u/л, креатинин крови-177мкмоль/л.) можно расценить как системные проявления ХОБЛ, развивающиеся в ответ на гипоксию, воспаление и нарушения гемодинамики

• Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ХОБЛ с заболеваниями, имеющими общие с ХОБЛ симптомы, часто представляет значительные трудности. Симптомы, характерные для ХОБЛ, такие как кашель, одышка, бронхиальная обструкция, системное воспаление, встречаются при других заболеваниях, прежде всего дыхательной, и сердечно-сосудистой систем.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА в ряде случаев представляет значительные трудности. Общим клиническим проявлением является бронхообструктивный синдром.

Основные критерии дифференциального диагноза ХОБЛ и БА

Признаки	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Как правило, старше 40 лет	Чаще детский и молодой, но может начинаться в среднем и пожилом возрасте
Курение в анамнезе	Частый фактор риска	Не является ведущим фактором риска
Внелегочные проявления аллергии	Не характерны	Характерны (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и пр.)
Основные симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, имеют прогрессирующее течение	Непостоянны, проявляются приступообразно, связаны с действием причинных факторов (алларгенов) имеют сезенный характер, характерен эффект элиминации
Отягощенная наследственность по БА и аллергическим заболеваниям	Не характерна	Характерна
Характер бронхиальной обструкции	Бронхиальная обструкция необратима или обратима частично под влиянием лечения	Полность обратима под влиянием адекватного лечения
Суточная вариабельность бронхиальной обструкции	Менее 10%	Более 20%
Легочное сердце	Является осложнением при тяжелом течении ХОБЛ	Не характерно
Тип воспаления по данным цитологии содержимого бронхов	Преобладают нейтрофилы	Преобладают эозинофилы
Эффективность глюкокортикостероидов при лечении	Не оказывают существенного влияния на воспаление в дыхательных путях и ограничение скорости воздушного потока	Высокая эффективность при местном и системном воздействии

В особо трудных случаях, особенно у пациентов старшего возраста, следует предположить сочетание ХОБЛ и БА.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями

Заболевание	Основные критерии	ХОБЛ
Сердечная недостаточность	Анамнез сердечной патологии. Одышка преимущественно инспираторного характера, холодный акроцианоз. Кардиомегалия, снижение фракции выброса левого желудочка, нарушения сердечного ритма, признаки венозного застоя в легких и левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких). При физическом обследовании – застойные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. При спирометрии - вентиляции по рестриктивному типу.	Кашлевой анамнез, характерные факторы риска. Одышка преимущественно экспираторного характера, диффузный теплый цианоз. Признаки легочного сердца (гипертрофия и дилатация правых отделов) и правожелудочковой сердечной недостаточности (периферические отеки, гапатомегалия). При физическом обследовании признаки эмфиземы легких, рассеянные сухие хрипы, удлинение выдоха. При спирометрии – преобладание нарушения вентиляции по обструктивному типу.
Бронхоэктазы	Начало заболевания в детском и молодом возрасте, часто после повторных эпизодов легочной инфекции. Симптом Луи-Мари-Бамбергера ( деформация пальце по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол» вследствии хронической интоксикации. Большие объемы гнойной мокроты(более 100мл в сутки, откашливается «полным ртом». Частые эпизоды бактериальной инфекции, сопровождающиеся увеличением объема мокроты и выраженной интоксикацией. На КТ легких и при бронхографии выявляются бронхоэктазы различного типа, преимущественно мешотчатые.	Начало заболевания после продолжительного воздействия факторов риска (аэрополлютантов) в среднем и пожилом возрасте, «барабанные палочки» - не характерный симптом. Количество мокроты небольшое, кашель часто непродуктивный «гора рождает мышь». При эпизодах бактериальной инфекции характерно нарастание бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. При рентгенологическом обследовании преобладают признаки гиперинфляции и эмфиземы легких, возможны единичные цилиндрические бронхоэктазы.
Туберкулез органов дыхания	Начинается в любом возрасте, положительный эпиданамнез по туберкулезу, характеризуется очаговыми и инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких, плевритами, лимфоаденопатией бронхопульмональных лимфоузлов, верифицируется положительными данными микробиологического исследования мокроты, бронхиальных смывов, положительными тестами с туберкулином.	Эпиданамнез по туберкулезу отсутствует, не характерны очаговые и инфильтративные изменения в легких, поражения плевры и бронхорлегочных лимфоузлов, отсутствуют микобактерии туберкулеза, тесты с туберкулином отрицательны.
Рак легкого	Имеет общие с ХОБЛ факторы риска. Центральный рак проявляется упорным кашлем, рентгенологическими и физическими признаками прогрессирующего локального нарушения вентиляции легких (гиповентиляция, ателектаз), вовлечением региональных лимфоузлов, метастазированием . При бронхоскопии выявляется опухоль, подтверждающаяся при морфологическом исследовании биоптата.	ХОБЛ является заболеванием, предрасполагающим к раку легкого. Развитие рака на фоне ХОБЛ характеризуется изменением клинической картины: кашель становится постоянным, присоединяется кровохарканье, упорный болевой синдром, рентгенологические, бронхоскопические и морфологические признаки опухолевого роста.

Следует обращать внимание на сопутствующие заболевания, которые могут иметь место у пациентов с ХОБЛ, особенно при наличии одних и тех же факторов риска, особенно табакокурения. Риск развития сопутствующих заболеваний на фоне ХОБЛ возрастает вследствие нарушений газообмена, низкой физической активности и пр. К таким заболеваниям относится, прежде всего, ИБС и артериальная гипертензия. Нередко у больных ХОБЛ отмечается остеопороз, который особенно ассоциируется с эмфиземой легких, низкой массой тела. Тревожно-депрессивный синдром является одним из частых сопутствующих заболеваний при ХОБЛ. Оба заболевания ассоциируются с такими факторами, как молодой возраст, женский пол, курение, кашель, более низкое качество жизни, связанное со здоровьем.

• У нашего больного А. нет клинических признаков заболеваний, характерных для БА, бронхоэктазий, туберкулеза, рака легкого.

• Классификация

Целями оценки ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение его влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих обострений (обострения заболевания, госпитализации или смерти).

Согласно новым международным рекомендациям COLD (Global Initiative for Chonic Obstructive Lung Disease-глобальная стратегия диагностики. Лечения и профилактики ХОБЛ, 2011), для оценки тяжести ХОБЛ предлагаетмя исплльзовать 3 критерия:

1-й- степень тяжести функциональных нарушения и темпы падения вентиляционных показателей. Этот критерий отражает агрессивность и темпы прогрессирования заболевания;

2-й – оценка риска неблагоприятного течения и исхода заболевания. термин «риск» отражает эту вероятность. Факторы риска определяют взаимосвязь между критериями, характеризующими болезнь, вероятность неблагоприятного исхода и течения заболевания;

3-й – особенность и выраженность проявлений болезни пациента, их влияние на качество жизни.

• Степень тяжести ХОБЛ по данным спирографии