10 Вопрос Инструментальная диагностика митральных клапанов

Митральный стеноз

Электрокардиографическое исследование у больных митральным стенозом позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости.  Гипертрофия левого предсердия. ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают 3 основных признака (рис. 8.11): 

раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной)  фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2);  увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.  Причиной описанных изменений является замедление проведения электрического импульса по гипертрофированному ЛП, что вызывает увеличение продолжительности зубца Р и его двугорбую форму

Гипертрофия правого желудочка у больных митральным стенозом может быть представлена, как минимум, двумя вариантами ЭКГ-изменений.  Умеренная гипертрофия ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее, обычно представлена так называемым rSR'-типом электрокардиограммы, длЯ которого характерно

появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR'; увеличение амплитуды зубцов R'V1 и SV5, 6. При этом амплитуда R'V1 > 7 мм или R'V1 + SV5, 6 > 10,5 мм;  поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;  увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с;  смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF,V1 и V2;  смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).  При выраженной гипертрофии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR-тип ЭКГ-изменений:  появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR;  увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5, 6. При этом амплитуда RV1 > 7 мм или RV1 + SV5, 6 > 10,5 мм;  признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS);  увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с;  смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;  смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).

Нарушения ритма и проводимости при митральном стенозе чаще всего представлены ЭКГ-признаками:  фибрилляции предсердий (чаще крупноволнистая форма);  наджелудочковой экстрасистолии;  пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; блокады правой ножки пучка Гиса. Запомните 1. Наиболее характерными электрокардиографическими проявлениями митрального стеноза при сохраненном синусовом ритме являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия (Р-mitrale).  2. При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого желудочка и крупноволнистая форма фибрилляции предсердий Рентгенологическое исследование При рентгенографии в трех стандартных проекциях у больных митральным стенозом можно выявить увеличение ЛП и ПЖ, обусловленное преимущественно их дилатацией, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.  Дилатация правого желудочка. Рентгенологическое выявление дилатации ПЖ представляет собой значительные трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами этого отдела сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не участвует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции.  При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобразный поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки). При этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в прямой проекции могут быть  почти не изменены. Лишь при значительной дилатации ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а правый предсердно-сосудистый угол — вверх

В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляется небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При более значительном расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального пространства . Заметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желудочка кзади становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается существенное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что напоминает рентгенологические признаки расширения ЛЖ

Важным, хотя и косвенным рентгенологическим подтверждением дилатации и гипертрофии ПЖявляется расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии. Это объясняется тем, что гипертрофия и дилатация ПЖ при митральном стенозе возникают в ответ на повышение давления в легочной артерии, которое проявляется расширением этого магистрального сосуда. Если увеличение размеров ПЖ происходит на фоне легочной артериальной гипертензии, сопровождающейся увеличением путей оттока, наблюдается выбухание ствола легочной артерии (преимущественно в правой передней косой проекции) (см. рис. 8.17, а), реже — в прямой проекции. Дилатация левого предсердия. Поскольку ЛП образует часть задней стенки сердца, его увеличение вначале происходит по направлению кзади. Поэтому наиболее ранние рентгенологические признаки его дилатации можно обнаружить в правой передней косой проекции в виде выбухания заднего края тени сердца и сужения ретрокардиального пространства. Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с контрастированным пищеводом, который при увеличении ЛП отклоняется кзади. При нормальных размерах ЛП контрастированный пищевод в правой передней косой проекции имеет почти прямолинейный ход (рис. 8.18, а). При дилатации ЛП он отклоняется кзади, обусловливая сужение ретрокардиального пространства. Различают три степени увеличения левого предсердия.  I степень — тень смещенного кзади контрастированного пищевода не достигает позвоночника

II степень — тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретрокардиальное пространство (рис. 8.18, в);  III степень — тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника (рис. 8.18, г).  Следует помнить, что при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастированного пищевода в правой передней косой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (3–6 см).  Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца. Такая конфигурация сердца получила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца.  Состояние сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего при рентгенологическом исследовании больного митральным стенозом речь идет о двух возможных видах расстройств легочного кровообращения или их сочетании:  легочной артериальной гипертензии, обусловленной повышением легочного сосудистого сопротивления;  венозном застое в малом круге (венозном полнокровии).

Венозный застой в малом круге кровообращения, развивающийся при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, является следствием повышения давления в ЛП. На начальной стадии развития венозный застой сопровождается выраженным периваскулярным отеком в участках легких с наиболее богатым кровоснабжением и перераспределением кровотока в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью циркуляции крови (преимущественно в верхушечные отделы легких. При этом наблюдается значительное расширение легочных вен.  При повышении давления в левом предсердии (или давления заклинивания в легочной артерии) до 18–25 мм рт. ст. и выше к венозному застою в малом круге кровообращения присоединяются признаки легочной артериальной гипертензии, возникающей в результате рефлекторного спазма легочных артериол и мелких артерий (рефлекс Китаева). Такое сочетание венозного застоя илегочной артериальной гипертензии наиболее характерно для больных со стенозом левого

атриовентрикулярного отверстия. Рентгенологически при этом выявляются следующие  характерные признаки интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний;  обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выраженного сужения мелких артерий;  расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких;  расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей. .  Эхокардиография Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется, как известно, частичным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади митрального  отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании: значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;  однонаправленное движение передней и задней створок клапана Эти признаки лучше выявляются при М–модальном исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца

В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находятся в открытом положении и, в отличие от нормы, не смыкаются после завершения раннего быстрого  наполнения ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный (не прерывающийся) линейный характер. Поэтому на эхокардиограмме происходит уплощение кривой движения  передней створки и снижение амплитуды волны А, соответствующей систоле ЛП. Форма  диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной  приобретает характер П-образной.  На рисунке хорошо заметно также однонаправленное движение передней и задней створок клапана во время диастолы, возникающее в результате сращения створок (в норме движение разнонаправленное). При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по  длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней  створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП (рис. 8.24), которое получило  название — “парусение”. Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени  совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза — тона (щелчка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области  атриовентрикулярного кольца (рис. 8.24, б и рис. 8.25).  На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригидными, их “парусение” прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму  митрального клапана Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить при митральном стенозе значительное увеличение размеров ЛП (рис. 8.25), а также полости ПЖ.

Наконец, двухмерное исследование из парастернального доступа по короткой оси позволяет выявить уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия, которое чаще всего приобретает форму эллипсоида или щели Допплер-эхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического потока  крови дает возможность определить несколько признаков, характерных для митрального стеноза и связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления  между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих  признаков относятся (рис. 8.27):  увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6–2,5  м/с (в норме — около 1,0 м/с);  замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектограммы);  значительная турбулентность движения крови Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распределением частот и уменьшением площади “окна” спектрограммы (рис. 8.27, б). Напомним, что нормальный (ламинарный) поток крови в допплеровском режиме записывается в виде узкополосного спектра, состоящего из близких по абсолютным значениям изменений частот (скоростей). Причем между точками спектра с максимальной и минимальной интенсивностью имеется отчетливо выраженное “окно”

Для измерения площади левого атриовентрикулярного отверстия в настоящее время  используют два способа. При двухмерной ЭхоКГ из парастернального доступа по короткой оси на уровне кончиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя  курсором контуры отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана  Более точные данные получают при допплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3–4 мм рт. ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое Это так называемое время полуспада градиента давления (Т1/2).